WNIOSEK. o przyjęcie ucznia do klasy pierwszej ogólnodostępnej publicznego gimnazjum 1

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr RKA Burmistrza Łomianek z dnia 1 marca 2016 r. Imiona i Nazwiska wnioskodawców rodziców kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Gimnazjum w. WNIOSEK o przyjęcie ucznia do klasy pierwszej ogólnodostępnej publicznego gimnazjum 1 I. Dane osobowe kandydata i rodziców (tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię/Imiona i nazwiska rodziców Matki 1

2 5. (opiekunów) kandydata Adres zamieszkania Rodziców (opiekunów) i kandydata 2 Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu (i) mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców (opiekunów) kandydata (o ile je posiadają) 4 Matki (opiekunki) Ojca (opiekuna) Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy publicznych gimnazjów 4 (Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednego gimnazjum, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych) 5 1. Pierwszy wybór Drugi wybór III. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów zawartych w Uchwale Rady Miejskiej nr XIV/170/2016 z dnia 26 lutego 2016 r. *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X L.p. Kryterium Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 2

3 Sprawdzian szóstoklasisty część ogólna Wynik % - 40 pkt. Wynik % -30 pkt.. Wynik % - 20 pkt. Wynik pkt Wynik 60 i poniżej - 5 pkt Wyniki na świadectwie: 30 pkt. liczba punktów możliwa do uzyskania za oceny na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z języka polskiego, matematyki, historii, przyrody i obowiązkowego języka obcego nowożytnego: Sposób przeliczania na punkty ocen z obowiązkowych zajęć edukacyjnych (języka polskiego, matematyki, historii, przyrody i obowiązkowego języka obcego nowożytnego): - celujący 6 pkt. - bardzo dobry 5 pkt. - dobry 4 pkt. - dostateczny 3 pkt. - dopuszczający 2 pkt. Szczególne osiągnięcia wpisane na świadectwie za miejsca I-III lub tytuły laureatów uzyskane w konkursach: - ogólnopolskich 6 pkt. - wojewódzkich 4 pkt. - powiatowych 2 pkt. Wolontariat 2 pkt. Zaświadczenie 6 wydane przez OKE Świadectwo 6 ukończenia szkoły podstawowej Świadectwo 6 ukończenia szkoły podstawowej 3

4 4. Zachowanie co najmniej dobre. Sposób przeliczania na punkty: - wzorowe 5 pkt. - bardzo dobre 4 pkt. - dobre 3 pkt. Świadectwo 6 ukończenia szkoły podstawowej 5. Świadectwo z wyróżnieniem Świadectwo 6 ukończenia szkoły podstawowej 6. Dziecko, którego rodzice/prawni opiekunowie lub rodzic/prawny opiekun samotnie wychowujący dziecko są płatnikami podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Łomianki Oświadczenie 7 o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Łomianki (od każdego z rodziców/prawnych opiekunów) 7. Dziecko, którego jeden z rodziców/prawnych opiekunów jest płatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Łomianki Oświadczenie 7 o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Łomianki (od jednego z rodziców/prawnych opiekunów) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych punkcie... w IV. Dodatkowe informacje do wniosku 1. Nazwa i adres szkoły obwodowej 2. Miejsce urodzenia dziecka.... 4

5 3. Obywatelstwo. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz ze zm) (czytelne podpisy wnioskodawców (data) - rodziców (opiekunów prawnych) kandydata) Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz ze zm). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor gimnazjum do którego wniosek został złożony. Załączniki: 5

6 1 Zgodnie z art. 20 e ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn.: Dz. U. z 2015r. poz ze zm.) dalej u.s.o. kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznego gimnazjum, mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z art. 20a ust.4 u.s.o postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 3 Zgodnie z art.20 t ust.1 pkt 4 u.s.o. adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata należy podać, jeśli je posiadają. 4 Zgodnie z art. 20za. 1. u.s.o., wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół. Ponieważ na terenie Gminy Łomianki funkcjonują dwa gimnazja wnioski można składać do dwóch. 5 Zgodnie z art. 20t ust. 1 pkt. 5 u.s.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. w porządku od 6 Zgodnie z Załącznikiem nr 1 do Zarządzenia nr 5 z dnia 27 stycznia 2016 r. Mazowieckiego Kuratora Oświaty w sprawie harmonogramu czynności w postępowaniu rekrutacyjnym i uzupełniającym do klas pierwszych publicznych gimnazjów na rok szkolny 2016/ Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem Odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..klauzula ta zastępuje pouczenie przez dyrektora gimnazjum odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. o 8 Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) - "kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3". 6

7 ZAŁĄCZNIK do ZASAD NABORU UCZNIÓW DO KLAS PIERWSZYCH Gimnazjum nr 1 z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Janusza Kusocińskiego w Łomiankach na rok szk.2016/2017 Imię i nazwisko kandydata I. Wybór klasy i języków obcych Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy (właściwe podkreślić): ogólnodostępnej usportowionej integracyjnej. Wybieram klasę z kontynuacją podstawowego języka obcego (właściwe podkreślić): język angielski język niemiecki Jako drugi język obowiązkowy wybieram (właściwe podkreślić): język niemiecki język francuski - nie dotyczy klasy usportowionej i integracyjnej język angielski II. Sporty do wyboru Wybrane zajęcia są dla uczniów obowiązkowe W czasie roku szkolnego nie można zmieniać wybranego rodzaju zajęć. 7

8 Zajęcia sportowe (dziewczęta i chłopcy) Piłka nożna Pływanie Rekreacja* Gry zespołowe** *tenis stołowy, terenowe gry rekreacyjne, gry i zabawy ruchowe, taniec ** piłka siatkowa, piłka ręczna, piłka koszykowa Dyrekcja zastrzega sobie możliwość zmiany zadeklarowanej przez ucznia grupy w przypadku zgłoszenia się do niej zbyt małej ilości uczniów. III. Dziecko będzie/nie będzie** uczestniczyć w (zaznaczyć jeden z poniższych punktów): 1) lekcjach religii rzymsko-katolickiej 2) etyki 3) nie mam życzenia, aby moje dziecko uczestniczyło w którymkolwiek z wymienionych powyżej rodzaju zajęć. ** właściwe podkreślić..... (czytelne podpisy wnioskodawców - rodziców (opiekunów prawnych) kandydata) (data) 8