Pacjent 65+ u gastroenterologa - na co należy zwrócić uwagę? Grażyna Rydzewska Klinika Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ CSK MSW, Warszawa
O czym myśleć u pacjenta z bólami brzucha gdy ma 65+? Nowotwory układu pokarmowego (rak żołądka, jelita grubego, trzustki) Choroba uchyłkowa Zespół rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego Zaparcie
Red flag symptoms Objawy alarmowe Utrata masy ciała Objawy nocne Krew w stolcu Historia stosowania antybiotyków Wywiad rodzinny raka jelita grubego Odchylenia w badaniu przedmiotowym Wiek powyżej 50 lat
Nowotwory układu pokarmowego Za późno na populacyjne badania przesiewowe Brak nieinwazyjnych testów przesiewowych nie ma potrzeby wykonywania markerów nowotworowych!! Potrzeba diagnostyki przy pojawieniu się nowych objawów lub zmianie charakteru wcześniejszych Objawy alarmowe Zmiana rytmu wypróżnień Objawy niespecyficzne (niedokrwistość, wzrost parametrów zapalnych)
Cukrzyca a rak trzustki Cukrzyca może też być konsekwencją raka trzustki Prawie 50% pacjentów z rakiem trzustki rozwija cukrzycę Najczęściej rak trzustki jest diagnozowany w ciągu 2 lat po rozpoznaniu cukrzycy Przypuszczalne wytłumaczenie tego zjawiska: Komórki RT są metabolicznie aktywne. W badaniach in vitro upośledzają metabolizm glukozy w mioblastach i izolowanych hepatocytach guz może produkować wyspowy peptyd amyloidowy, który redukuje insulinowrażliwość Potwierdza to fakt poprawy przebiegu cukrzycy po resekcji guza trzustki Gullo i wsp. NEJM, 1994, 331,81, Permert J i wsp. NEJM, 1994, 330, 313 Basso D i wsp. Gut. 2004;53(8)
Cukrzyca a rak trzustki Świeżo wykryta cukrzyca nie tylko definiuje grupę wysokiego ryzyka dla raka trzustki ale także jest markerem wczesnego asymptomatycznego raka Jej występowanie u około POŁOWY pacjentów z rakiem trzustki sprawia iż jest to atrakcyjny cel badań przesiewowych wczesnego raka trzustki Okno do takiego skriningu jest do 36 miesięcy, średnio 10 miesięcy Chari ST i wsp:. Probability of pancreatic cancer following diabetes: A population-based study. Gastroenterology. 2005;129(2)
Cukrzyca o rak trzustki Chari ST, i wsp. Pancreatic Cancer-associated Diabetes Mellitus: Prevalence and Temporal Association with Diagnosis of Cancer. Gastroenterology. 2008;134(1):95 101
Czy można odróżnić cukrzycę związaną z rakiem (PaCDM) z cukrzycą typu II? Lee JH i wsp: New onset diabetes patients need pancreatic cancer screening. J Clin Gastroenterol 2011
Message to take home Świeżo wykryta cukrzyca występuje prawie w połowie wszystkich raków trzustki (hiperglikemia nawet do 80%) Jest związana z wczesnym stadium raka trzustki (okno skriningowe!!) Patogeneza cukrzycy związanej z rakiem nie jest do końca poznana Efektywność kosztowa skriningu raka trzustki w populacji pacjentów ze świeżo wyrytą cukrzycą (do 36 miesięcy) powinna być przedmiotem badań
Najważniejsze zmiany endoskopowe w populacji USA w zależności od wieku (adaptet from Everhart JE et al. Gastroenterology 2009 ; 136 : 741 54) Choroba uchyłkowa Strate et al. Am J Gastroenterol. 2012 Oct;107(10):1486-93
Choroba uchyłkowa postacie kliniczne Uchyłkowatość bezobjawowa 60-70 % Choroba uchyłkowa 20-30 % Ostre zapalenie uchyłków Inne powikłania 5-10 %
Choroba uchyłkowa USA 312.000 przyjęć/rok 1,5 miliony dni pobytu w szpitalach 2,6 bilionów $ Kozak et al. Vital Health Stat 13. 2006 Oct;(162):1-209 Sandler RS et al. Gastroenterology. 2002 May;122(5):1500-11
Uchyłki jelita grubego Są to tzw. pseudouchyłki Śluzówka i błona podśluzowa uwypuklają się przez mięśniówkę ściany jelita Miejsce uwypuklania w miejscu penetracji naczyń krwionośnych 95% zlokalizowane w esicy 4% w prawej połowie jelita 1% całe jelito grube Nie ma nigdy w odbytnicy 14
15
Uchyłki w którch gromadzą się masy kałowe predysponują do zapalenia
Częstość zapalenia uchyłków u osób z asymptomatycznymi uchyłkami stwierdzonymi w przesiewowej kolonoskopii w zależności od wieku Strate et al. Am J Gastroenterol. 2012 Oct;107(10):1486-93
Leczenie choroby uchyłkowej Bezobjawowe uchyłki Ostre zapalenie uchyłków Powikłania Prewencja nawrotów 19
Leczenie choroby uchyłkowej Uchyłkowatość bezobjawowa nie wymaga leczenia W niepowikłanej chorobie uchyłkowej zaleca się dietę bogatoresztkową i ryfaksyminę, która usuwa objawy oraz zmniejsza częstość nawrotów oraz powikłań 20
Leczenie mesalazyną i probiotykami 4 grupy chorych z niepowikłaną chorobą uchyłkową leczono mesalazyną(m), Lactobac. casei DG(L) lub placebo(p) przez 10 dni / miesiąc przez 12 miesięcy L.chorych Nawrót bólu Grupa ML 54 0 (0 %) Grupa M 51 7 (14 %) Grupa L 55 8 (15 %) Grupa P 50 23 (46 %) Tursi i wsp., Al. Ph. Ther. 2013
Ostre zapalenie uchyłków czy potrzebne są antybiotyki? 22
Konkluzja
Choroba uchyłkowa - nawroty Leczenie proponowane w zapobieganiu nawrotom zapalenia uchyłków Błonnik Ryfaksymina Mesalazyna Probiotyki
Mesalamine Did Not Prevent Recurrent Diverticulitis in Phase 3 Controlled Trials. Gastroenterology 2014;147:793 802 PREVENT 1 i PREVENT 2. 1182 pacjentów Zapalenie uchyłków 24 m-ce 6 tyg. przed włączeniem Mesalazyna: 1,2g lub 2,4g lub 4,8 g lub placebo/104 tyg. Pierwotny punkt końcowy: - brak nawrotu zapalenia (potwierdzenie CT/operacyjne) Wnioski: mesalazyna nie zapobiega nawrotom zapalenia uchyłków interwencja mesalazyna Placebo P PREVENT 1 53-63% 65% NS PREVENT 2 59-69% 68% NS
Leczenie zgodne z patomechanizmem choroby uchyłkowej Strate et al. Am J Gastroenterol. 2012 Oct;107(10):1486-93
Choroba uchyłkowa i ryfaksymina 48 publikacji
Objawowa choroba uchyłkowa Collecchia et al. World J Gastroenterol. Jan 14, 2007; 13(2): 264 269.
Choroba uchyłkowa - ryfaksymina 5 randomizowanych badań Cykliczne stosowanie ryfaksyminy jest efektywne w zmniejszeniu objawów, ciężkości powikłań oraz częstości Boynton el al. Therap Adv Gastroenterol. 2013 May;6(3):205-13
Take home message
Choroba uchyłkowa Ryfaximina Podstawą jest rola mikrobiomu jelitowego W terapii choroby uchyłkowej rozważyć należy także probiotyki, błonnik oraz mesalazynę
SIBO (small intestine bacterial overgrowth) SIBO przerost flory bakteryjnej w jelicie cienkim wywołany głównie przez bakterie typu coli (coliform) Może powodować nadmierną fermentację, zapalenie i zaburzenia wchłaniania Pacjenci mogą być bezobjawowi lub zgłaszać następujące objawy: Wzdęcia Dyskomfort w nadbrzuszu Dyspepsję Biegunki Utrata masy ciała
SIBO - przyczyny Zespół krótkiego jelita Przewlekłe zapalenie trzustki (40%) Przetoki jelitowe Niedobory odpornościowe (np. IgA) Hipochlorhydria, m.in. związana z przewlekłym stosowaniem IPP Choroby wątroby (w 60% u pacjentów z marskością wątroby i NAFLD IBS niejasne dane, głównie u kobiet i u dzieci Rzadziej w przypadkach: Mukowiscydozy Celiakii Uchyłków jelita cienkiego Sklerodermii Zaburzeniach pasażu jelitowego, np. gastropareza Otyłość (41%)
SIBO IPP Compare D et all: Eur J Clin Invest 2011; 41 (4): 380 386 Badanie obejmowało pacjentów przyjmujących IPP powyżej 8 tygodni z powodu NERD, bez objawów jelitowych na początku badania Oceniano występowanie biegunki, wzdęć i innych objawów pojawiających się podczas leczenia
SIBO - IPP
SIBO - leczenie Usunięcie przyczyny np. chirurgia Leczenie dietetyczne (dieta FODMAP) Prokinetki Antybiotyki Rifaxymina (1200/dobę) lepsza niż metronidasol (750mg/dobę) w leczeniu SIBO Lauritano EC, Gabrielli M, Lupascu A, et al. Rifaximin dose-finding study for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:31. Scarpellini E, Gabrielli M, Lauritano CE, et al. High dosage rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:781.
FODMAP Produkty bogate w FODMAP Produkty alternatywne - ubogie w FODMAP Jabłka, gruszki, Banany, grejpfruty, Fruktoza brzoskwinie, mango,owoce arbuzy, cytryny, pomarańcze, mandarynki, maliny, marynowane we własnym truskawki soku Laktoza Oligosacharydy Poliole Mleko: krowie, owcze, kozie, lody, nabiał i sery żółte młode i miękkie Warzywa: czosnek, cebula, kapusta, brukselka, brokuły, karczochy, soczewica, fasola, zboża: ryż, pszenica, kuskus, makarony Morele, avocado, wiśnie, liczi, nektarynki, śliwki Kalafior, grzyby Cukry: mannitol, ksylitol, maltritol, sorbitol Mleko bez laktozy, mleko ryżowe, lody-sorbety, twarde i dojrzewające sery Marchew, seler, papryka, sałata, dynia, szczypior, pędy bambusa, pomidory Banany, borówki, karambola, grejpfruty, melony, kiwi, papaja, cytryny, pomarańcze, glukoza
O dobrodziejstwach lewatywy wg dzielnego wojaka Szwejka
Co to jest zaparcie Zmniejszenie częstości oddawania stolca Oddawanie twardego stolca z wysiłkiem lub nawet bólem NORMA???? Od 3 stolców dziennie do 3 w tygodniu
American Gastroenterological Association Technical Review on Constipation, Gastroenterology 2013
Leczenie zaparć dowody naukowe Przegląd baz medycznych od 1996 do 2003 roku w aspekcie leczenia zaparć Skuteczność wysoka dowody typu A tylko glikol polietylenowy i tegaserod Dowody typ B psyllium oraz laktuloza Brak wiarygodnych badań dotyczących skuteczności innych preparatów
Podsumowanie Spa Maszuk Akwa Term, Żeleznowodsk (Południowa Rosja). Pomnik lewatywy (aut. Swietłana Awakina)