Miasto, data rejestracji.. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INKUBATORA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI W NOWYM KISIELINIE A DANE WNIOSKODAWCY A. 1 Dane identyfikacyjne Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko Data ur. Seria i nr DO Wydany przez Student Tak Nie Rok studiów Kierunek studiów Nazwa uczelni PESEL NIP A.2 Adres zameldowania Ulica Nr domu Nr mieszkania Poczta Kod pocztowy A.3 Adres do korespondencji jeśli jest inny niż adres zameldowania Ulica Nr domu Nr mieszkania Poczta Kod pocztowy A.4 Dane o dotychczasowej pracy i posiadanych umiejętnościach Łączny staż pracy Poprzednie miejsce pracy Stanowisko Sposób rozwiązania umowy Posiadane kwalifikacje Prowadzana działalność gospodarcza Tak Nie Czy działalność jest nadal prowadzona? Tak Nie Profil działalności Przyczyny zakończenia działalności A.5 Kontakt Telefon stacjonarny Telefon komórkowy E-mail 1 E-mail 2 1) W przypadku wniosku składanego przez kilka osób powtórzyć część A dla każdego wspólnika B DANE FIRMY 2) Nazwa firmy REGON Profil podstawowy firmy Forma prawna prowadzonej działalności 3) Jeżeli firma już istnieje proszę podać wszystkie dane, jeżeli nie proszę podać planowaną nazwę, profil oraz formę prawną NIP
C OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA C.1 Krótki opis firmy C.2 Zakres działalności C.3 Forma prawna D ANKIETA PRZEDSIĘBIORCY Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności gospodarczej ( w zł ) Czy posiada Pan(i) środki do założenia firmy Czy będzie Pan(i) zatrudniał(a) pracowników (ile)? Czy oczekuje Pan(i) pomocy od Inkubatora (jeżeli tak to jakiej)? Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualne kontakty np. wstępne zamówienia z przyszłymi kontrahentami? Czy w Pana(i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością ( proszę podać liczbę, rozmiar działalności i stosowane ceny)? Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej
E BIZNESPLAN E.1 Analiza rynku E.2 Opis przedsięwzięcia
E.3 Analiza finansowa Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia ( w skali miesiąca i roku ) Przychody ( obroty ) m-c. Rok Koszty Koszty zakupionych surowców m-c. Rok Wynagrodzenia pracowników m-c. Rok Amortyzacja m-c. Rok Koszty pozyskania lokalu m-c. Rok Opłaty eksploatacyjne m-c. Rok Transport -koszty eksploatacji m-c. Rok Ubezpieczenie firmy w zł. m-c. Rok Inne koszty np. reklama (podać) m-c. Rok Spłata innych zobowiązań (podać jakich) m-c. Rok RAZEM KOSZTY m-c. Rok ZYSK BRUTTO ( PRZYCHODY KOSZTY m-c. Rok ZYSK NETTO ( ZYSK BRUTTO - PODATEK DOCHODOWY ) m-c. Rok
F. MOCNE I SŁABE STRONY PRZEDSIĘWZIĘCIA Mocne strony Słabe strony G. ZAŁĄCZNIKI 1. Dokument potwierdzający kwalifikacje zawodowe. 2. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy. 3. Pisemna zgoda wnioskodawcy dotycząca przetwarzania danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjecie działalności gospodarczej. 4. Listy referencyjne lub opinia dziekana 5. Oświadczenia wnioskodawcy
Załącznik nr 3 Zgoda wnioskodawcy dotycząca przetwarzania danych osobowych Zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997 roku O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz 883) wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych zawartych w niniejszym wniosku w celu rozpatrzenia o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.... ( data i podpis przyjmującego oświadczenie ) ( podpis wnioskodawcy )... miejscowość i data Imię i Nazwisko Adres zamieszkania
Załącznik nr 4 Oświadczenie wnioskodawcy Oświadczam, że: - nie posiadam żadnych zobowiązań wobec Urzędu Skarbowego, ZUS, banków, innych podmiotów, - nie jestem stroną umowy leasingowej, - nie poręczałem osobiście lub rzeczowo za zobowiązania osób trzecich, - nie byłem karany i nie toczy się wobec mnie postępowanie karne.... ( data i podpis przyjmującego oświadczenie ) ( podpis wnioskodawcy )... miejscowość i data Imię i Nazwisko Adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... ( data i podpis przyjmującego oświadczenie ) ( podpis wnioskodawcy )... miejscowość i data Imię i Nazwisko Adres zamieszkania