ANKIETA REKRUTACYJNA CZĘŚĆ DLA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO 1. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: Wiek (w latach): Płeć: Dane kontaktowe: K M ulica: nr domu nr lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo Tel kontakt e-mail Wykształcenie: brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe inne: Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną? /osoba zależna oznacza osobę wymagającą ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku pracy lub pozostającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym - art. 2 ust. 1 pkt 21 ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy/ TAK NIE Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu /zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy, poszukująca zatrudniania/ osoba długotrwale bezrobotna /pozostająca w rejestrze PUP łącznie przez okres ponad 12 m-cy/ osoba ucząca się lub kształcąca osoba zatrudniona: w rolnictwie samo zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie /do 10 osób/ w małym /od 10 do 50 osób/ lub średnim przedsiębiorstwie /od 50 do 250 osób/ w dużym przedsiębiorstwie /powyżej 250 osób/ w administracji publicznej w organizacji pozarządowej
2. MOTYWACJE UCZESTNIKA Dlaczego chce Pan/i wziąć udział w projekcie Centrum STER aktywizacja zawodowo-społeczna osób niepełnosprawnych intelektualnie? /można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź podając na skali powód najważniejszy (5) i najmniej ważny (1)/ Z chęci nabycia wiedzy o możliwościach aktywnego wspierania mojego dziecka/podopiecznego w procesie aktywizacji zawodowo-społecznej Z poczucia obowiązku względem mojego dziecka/podopiecznego Z potrzeby objęcia mojej rodziny wsparciem na ścieżce aktywizacji zawodowo-społecznej mojego dziecka/podopiecznego Z chęci obiektywnego przekonania o możliwościach mojego dziecka/podopiecznego Z chęci przełamywania poczucia bezradności w kwestiach zawodowej aktywizacji mojego dziecka Z chęci pomocy sobie, członkom mojej rodziny oraz innym rodzinom o podobnych problemach Z chęci nabycia umiejętności w zakresie efektywnego wspierania mojego dziecka/podopiecznego w procesie aktywizacji zawodowo-społecznej Z chęci dzielenia się swoimi doświadczeniami z innymi rodzinami Z chęci uzyskania wsparcia od specjalistów oraz rodziców uczestniczących w projekcie INNE PRZYCZYNY/ jakie? Proszę określić poziom chęci uczestnictwa w projekcie w skali od 1 (zupełny brak chęci) do 5 (bardzo duża chęć) Bardzo duża chęć 5 4 3 2 1 Zupełny brak chęci
3. WŁASNA OCENA STOPNIA WSPARCIA W AKTYWIZACJI ZAWODOWO- SPOŁECZNEJ DZIECKA/PODOPIECZNEGO Jak ocenia Pan/i możliwości korzystania z trójmiejskiego systemu wsparcia w zakresie aktywizacji zawodowej osób niepełnosprawnych intelektualnie? utrudniony dostęp i niska skuteczność niewystarczające wsparcie rodzin nieadekwatny system wspomagania osób niepełnosprawnych intelektualnie niedostosowana do specyficznych potrzeb oferta powiatowych urzędów pracy inne, jakie: Jak ocenia Pan/i poziom swoich umiejętności w zakresie wspierania swojego dziecka w procesie aktywizacji zawodowospołecznej /proszę zaznaczyć na skali, gdzie duże umiejętności to 5 a małe umiejętności to 1/ Duże umiejętności 5 4 3 2 1 Małe umiejętności Czy podejmował/a Pan/i działania zmierzające do aktywizacji zawodowej dziecka/podopiecznego? Jeśli tak, na czym polegały te działania? Jak ocenia Pan/i poziom swojej wiedzy o nowatorskich formach wsparcia osób niepełnosprawnych intelektualnie w procesie aktywizacji zawodowo-społecznej? /proszę zaznaczyć na skali, gdzie duży poziom wiedzy to 5 a mały to 1; proszę wymienić znane formy wsparcia osób niepełnosprawnych/ Duża wiedza 5 4 3 2 1 Mała wiedza Jak ocenia Pan/i poziom swojej wiedzy w zakresie możliwości zatrudniania osób niepełnosprawnych intelektualnie na otwartym rynku pracy? /proszę zaznaczyć na skali, gdzie duży poziom wiedzy to 5 a mały to 1/ Duża wiedza 5 4 3 2 1 Mała wiedza
4. OPINIA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO O STOPNIU AKTYWIZACJI ZAWODOWO-SPOŁECZNEJ DZIECKA/PODOPIECZNEGO Czy Pani/a dziecko/podopieczny korzysta z oferty ośrodków wsparcia osób niepełnosprawnych intelektualnie? (np. WTZ, stowarzyszenia działające na rzecz osób niepełnosprawnych, zespoły szkół specjalnych, ośrodki adaptacyjne). Jeśli tak, proszę wskazać z jakich. Czy Pani/a dziecko/podopieczny posiada doświadczenie zawodowe? Jeśli tak, proszę napisać jakie (rodzaj doświadczenia)., w stopniu znacznym, w stopniu nieznacznym Czy Pani/a dziecko/podopieczny jest w stanie samodzielnie poszukiwać pracy? wiem Czy Pani/a dziecko/podopieczny jest w stanie samodzielnie pracować? wiem Jaką motywację posiada Pani/a dziecko/podopieczny do podjęcia zatrudnienia? Brak motywacji Słaba motywacja Średnia motywacja Duża motywacja poparta wyobrażeniami Duża motywacja poparta zdobytym doświadczeniem i umiejętnościami Czy u Pani/a dziecka/podopiecznego występują trudności we wskazanych obszarach? /proszę zaznaczyć na skali, gdzie duże trudności to 5 i małe trudności to 1/ Przyswajanie wiedzy Dostosowanie do nowej sytuacji i nowego otoczenia społecznego Adekwatna ocena własnych możliwości i ograniczeń Trudności w komunikacji interpersonalnej, zwłaszcza w nowych warunkach Punktualność
Radzenie w sytuacjach stresowych Konsekwencja, obowiązkowość i odpowiedzialność Dbałość o porządek i czystość Gospodarowanie finansami Gospodarowanie własnym czasem Samodzielne korzystanie z komunikacji miejskiej na obszarze Trójmiasta Akceptacja siebie i autoprezentacja Nawiązywanie nowych znajomości INNE OBSZARY/ jakie? Czy Pani/a dziecko/podopieczny potrafi: / właściwe zaznaczyć / Mówić Pisać Czytać Liczyć W podstawowym zakresie obsługiwać komputer Inne / jakie? Czy Pani/a dziecko jest ubezwłasnowolnione?, całkowicie, częściowo.. Data i czytelny podpis