Dane uczestnika projektu RPO WŁ

Transkrypt

1 1 Dane uczestnika projektu RPO WŁ Czas na żłobek określonego umową o dofinansowanie numer RPLD /15-00 Lp. Rodzaj informacji Prosimy o wypełnienie/zaznaczenie Imię 1 Nazwisko 2 PESEL 3 Kraj 4 5 Rodzaj uczestnika Indywidualny Instytucja Nazwa Instytucji 5a Płeć 6 Dane uczestnika 7 Wiek w chwili przystąpienia do projektu 8 Wykształcenie Niższe niż podstawowe (ISCED 0) Podstawowe (ISCED 1) Gimnazjalne (ISCED 2) Ponadgimnazjalne (ISCED 3) Policealne (ISCED 4) Wyższe (ISCED 5-8) Dane kontaktowe uczestnika 9 Województwo 10 Powiat 11 Gmina 12 Miejscowość 13 Ulica

2 2 14 Nr budynku 15 Nr lokalu 16 Kod pocztowy 17 Telefon kontaktowy 18 Adres 19 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 22 a 23 w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione) Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Programu Operacyjnego Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego / Zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu Osoba pracująca opiekująca się dzieckiem w wieku do lat 3 przebywająca na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, lub wychowawczym Osoba bezrobotna lub bierna zawodowo, dla których opieka nad dzieckiem w wieku do lat 3 stanowi barierę w wejściu na rynek pracy 26 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba długotrwale bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy

3 3 Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba długotrwale bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bierna zawodowo ucząca się Osoba bierna zawodowo nie uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu Osoba pracująca w administracji rządowej Osoba pracująca w administracji samorządowej Osoba pracująca w mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwie Osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie Osoba pracująca w organizacji pozarządowej Osoba pracująca w administracji rządowej Osoba prowadząca działalność na własny rachunek Osoba pracująca w innym niewymienionym wyżej rodzaju zakładu pracy 27 Wykonywany zawód jeśli dotyczy 28 Nazwa zakładu pracy jeśli dotyczy

4 4 Będąc świadomym/ą odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego, niniejszym oświadczam, iż wszystkie dane dotyczące mojej osoby wskazane powyżej są zgodne ze stanem faktycznym i prawdą. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia organizatora przedmiotowego projektu, w drodze pisemnej, o wszelkich zaistniałych zmianach w wyżej wymienionych danych osobowych.... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*

5 5 INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ ORGANIZATORA PROJEKTU 1 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 2 Data zakończenia udziału w projekcie 3 Rodzaj przyznanego wsparcia 4 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 5 6 Data zakończenia udziału we wsparciu Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Szczegóły i rodzaj wsparcia Osoba kontynuuje zatrudnienie 7 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie (maks. 2 opcje do wyboru) Osoba nabyła kompetencje w przypadku ukończenia szkolenia Osoba nie podjęła żadnej nowej aktywności po zakończeniu projektu Osoba podjęła kształcenie lub szkolenie Osoba podjęła pracę/rozpoczęła prowadzenie działalności na własny rachunek Osoba poszukująca pracy Osoba poszukująca pracy po przerwie związanej z urodzeniem/ wychowaniem dziecka Osoba pracująca/ prowadząca na

6 6 własny rachunek działalność po przerwie związanej z urodzeniem/ wychowaniem dziecka Osoba uzyskała kwalifikacje Sytuacja w trakcie monitorowania 8 Inne rezultaty dotyczące osób młodych gdy projekt dotyczy Inicjatywy na rzecz ludzi młodych Projekt nie dotyczy Inicjatywy na rzecz ludzi młodych Osoba nie otrzymała żadnej oferty Osoba otrzymała ofertę przygotowania zawodowego Osoba otrzymała ofertę stażu Osoba otrzymała ofertę pracy Osoba otrzymała ofertę ustawicznego kształcenia 9 10 Data założenia działalności gospodarczej jeśli dotyczy Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej jeśli dotyczy Sytuacja w trakcie monitorowania 11 PKD założonej działalności gospodarczej jeśli dotyczy... DATA PODPIS KIEROWNIKA PROJEKTU