MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja Innowacji Działanie 5.1: Wspieranie powiązań kooperacyjnych o znaczeniu ponadregionalnym

Data potwierdzenia wstępnej kwalifikowalności projektu.: Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie: Numer wniosku: 1. Tytuł projektu I: INFORMACJE DO SYSTEMU INFORMATYCZNEGO. 2. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Oś Priorytetowa 5. Dyfuzja innowacji Działanie 5.1 Wspieranie powiązań kooperacyjnych o znaczeniu ponadregionalnym 3. Klasyfikacja projektu Kod Wartość Temat priorytetu Forma finansowania Obszar realizacji Dział gospodarki 4. Planowany cross financing TAK NIE 5. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu 6. Forma prawna prowadzonej działalności Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (takŝe wspólnik spółki cywilnej) Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Forma prawna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej: 7. Lokalizacja projektu Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak Nie Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy 2

8. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu: Planowany termin zakończenia realizacji projektu: 9. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) W tym: Wydatki kwalifikowane (w PLN) Kwota dofinansowania Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach działania... PO IG jako % wydatków kwalifikowanych 10. Nazwa Wnioskodawcy: 11. NIP: 12. REGON: II. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY 13. Wpis w stosownym rejestrze (proszę podać w jakim, numer) 14. Zasoby Wnioskodawcy a) Liczba pracowników ogółem: w tym liczba pracowników skierowanych do realizacji projektu: planowana liczba pracowników pozyskanych do realizacji projektu b) całkowita wartość brutto środków trwałych na dzień. w tym maszyny, urządzenia, wyposaŝenie: c) wartości niematerialne i prawne: d) centrum badawcze: laboratorium, miejsce dla przeprowadzania testów: e) budynki (pomieszczenia szkoleniowe): f) infrastruktura informatyczna: 15. Opis projektów (co najmniej jednego) w zakresie zarządzania powiązaniem i świadczenia usług na rzecz podmiotów funkcjonujących w powiązaniu, zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat 16. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy: Numer rachunku bankowego: Pieniądze zgromadzone 17. Inne podmioty biorące udział Dotyczy w realizacji projektu Nazwa podmiotu: Forma prowadzonej działalności: NIP: Adres: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Nie dotyczy 3

Numer telefonu: Adres poczty elektronicznej: Numer faksu: Imię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów: Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu: 18. Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko: Stanowisko: Numer telefonu: Adres poczty elektronicznej: 19. Dane osoby/osób upowaŝnionych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko: Numer telefonu: Numer faksu: Adres poczty elektronicznej: Adres zamieszkania: Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: III. PODMIOTY FUNKCJONUJĄCE W RAMACH POWIĄZANIA KOOPERACYJNEGO 1 20. Nazwa podmiotu 21. NIP (w przypadku spółki cywilnej naleŝy podać NIP spółki): 22. REGON: 23. Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym: b) Ewidencji Działalności Gospodarczej: c) innym rejestrze (podać takŝe nazwę): 24. Adres siedziby: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: 25. Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym): 26. Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym): 27. Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie): 28. Adres strony internetowej (opcjonalnie): 1 pkt IV naleŝy wypełnić dla kaŝdego podmiotu funkcjonującego w ramach powiązania kooperacyjnego. 4

29. Forma prawna prowadzonej działalności (zgodna z dokumentem rejestrowym oraz / lub statutem) Osoba prawna Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej (podać jaka): 30. Dane osoby upowaŝnionej do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Numer telefonu komórkowego (opcjonalnie) 31. Kod PKD lub EKD (zaznaczyć klasyfikację) 32. Data rejestracji rozpoczęcia prowadzenia działalności (miesiąc/rok) 33. Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku (w etatach dot. pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę) 34. W tym z wykształceniem wyŝszym magisterskim: 35. Na dzień składania wniosku podmiot zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. U. L 63, z 28.02.2004) jest przedsiębiorcą (wypełnić, jeśli właściwe): mikro małym średnim duŝym 36. Opis działalności gospodarczej (maks. 1/4 strony A4) 37. Całkowita wartość brutto środków trwałych na dzień. 20.. r.: W tym: maszyny urządzenia inne środki trwałe (wymienić): 38. Potencjał przedsiębiorcy, dane za 3 lata poprzedzające rok złoŝenia wniosku: Wielkość produkcji (usług): Wartość produkcji (usług): Udział produkcji w rynku krajowym/europejskim danej branŝy: Nowe inwestycje: Liczba utworzonych miejsc pracy: Inne (wymienić): 39. Tytuł projektu: IV. OPIS PROJEKTU 40. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu 2 Wskaźnik produktu Jedn. miary 2007 2008 2009 2010 2011 2012 RAZEM 2 Wnioskodawca wybiera wskaźniki, które są najbardziej wskazane z punktu widzenia projektu. 5

Liczba spotkań zewnętrznych (krajowych i zagr.), w których wezmą udział przedstawiciele podmiotów powiązania Inne (jakie) Wskaźniki rezultatu Liczba pozyskanych podmiotów Liczba podmiotów objętych szkoleniami Liczba nowych wprowadzonych produktów lub technologii Liczba nowych miejsc pracy 3 Liczba knowhow przetransf. do podmiotów powiązania Zmiana liczby usług Wnioskodawcy świadczonych na rzecz podmiotów powiązania Liczba pozyskanych odbiorców produktów (usług) oferowanych przez podmioty powiązania Jedn. miary etat Wartość bazowa Wartość docelowa 3 Wzrost zatrudnienia odnosi się do wzrostu zatrudnienia netto. Podstawą wyliczenia wzrostu zatrudnienia jest średnia liczba pracowników w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc przed miesiącem złoŝenia wniosku o dofinansowanie (jeśli w niosek składany jest np. w lipcu 2008 r. dane przedstawia się za okres od czerwca 2007 r. do maja 2008 r. W przypadku przedsiębiorstw działających, krócej niŝ 12 miesięcy podstawą wyliczenia wzrostu zatrudnienia jest okres ich funkcjonowania. Liczba pracowników oznacza liczbę rocznych jednostek roboczych (RJR), to jest liczbę pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w ciągu jednego roku wraz z pracownikami zatrudnionymi na niepełnych etatach oraz pracownikami sezonowymi, którzy powinni zostać przeliczeni na ułamkowe części jednostek RJR. Dla nowo powstałych przedsiębiorstw przyrost zatrudnienia liczony jest w oparciu o wartość bazową równą 1 6

Zmiana liczby i wartości inwestycji zrealizowanych w kooperacji podmiotach / zł Inne (jakie) 41. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem (w PLN) Wydatki kwalifikowane (w PLN) Środki publiczne, w tym: Kwota dofinansowania Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: Własne Współinwestora Inne (jakie) 42. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) W tym: Wydatki kwalifikowane (w PLN) Wydatki niekwalifikowane (w PLN) Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach działania... PO IG jako % wydatków kwalifikowanych Wydatki związane z cross-financingiem (w PLN) Udział kredytu ze środków EBI 4 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę 43. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków Kategorie wydatków: Koszt całkowity (w PLN): W tym wydatki kwalifikowane (w PLN): 1. 2. RAZEM: 44. Uzasadnienie dla poniesienia poszczególnych kategorii wydatków (poniŝej naleŝy uzasadnić konieczność poniesienia poszczególnych kategorii (grup) wydatków kwalifikowanych w powiązaniu z celami projektu) Kategorie wydatków (zgodnie z tabela powyŝej): Uzasadnienie: 1. 2. 45. Stan przygotowań do realizacji inwestycji Czy Wnioskodawca posiada wszystkie niezbędne do realizacji inwestycji pozwolenia, licencje koncesje 5? Tak Nie Uwagi: Czy rozpoczęte zostały jakiekolwiek prace związane z Tak Nie Uwagi: inwestycją (jeŝeli tak, proszę je wymienić)? 4 Europejski Bank Inwestycyjny 5 W przypadku pozwoleń, licencji, etc., które nie znajdują się w posiadaniu wnioskodawcy, ale jednocześnie mogą zostać uzyskane w okresie realizacji projektu w terminie wyznaczonym przez przedsiębiorcę brak dokumentu nie stanowi o dyskwalifikacji wnioskodawcy. 7

46. Trwałość projektu Projekt stanowi kontynuacje wcześniej prowadzonych działań W jaki sposób efekty projektu będą wykorzystywane na potrzeby podmiotów powiązania. W jaki sposób zostanie zapewnione osiągnięcie rezultatów projektu (w tym zaplanowanych wskaźników) 47. ZbieŜność projektu z politykami UE: Odnośnie ochrony środowiska Projekt bezpośrednio dotyczy ochrony środowiska Tak Nie Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko Tak Nie Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko Tak Nie Uzasadnienie: Zgodność projektu z polityką równości szans UE Projekt zorientowany na kwestie równych szans Tak Nie Projekt pozytywny pod względem równych szans Tak Nie Projekt neutralny na kwestie równych szans Tak Nie Uzasadnienie: Zgodność projektu z polityką rozwoju społeczeństwa opartego na wiedzy Projekt zorientowany na rozwój społeczeństwa opartego na wiedzy Tak Nie Projekt pozytywny pod względem rozwoju społeczeństwa opartego na Tak Nie wiedzy Projekt neutralny pod względem rozwoju społeczeństwa opartego na Tak Nie wiedzy Uzasadnienie: 48. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Dotyczy Nie dotyczy 49. Informacje na temat doświadczenia w zakresie wykorzystania krajowych środków publicznych, środków przedakcesyjnych, środków z funduszy strukturalnych, Banku Dotyczy Nie dotyczy Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego Wsparcie z programów krajowych Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (Phare, SAPARD) Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.) Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych, w tym kwoty otrzymanego dofinansowania ze środków publicznych. 8

50. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę w Polsce Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3-ch lat Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek TAK NIE 9

V. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. 2. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 3. Oświadczam, iŝ posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu opisanego we wniosku. 4. Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z przepisami w zakresie pomocy publicznej. 5. Oświadczam, Ŝe na dzień składania wniosku nie jestem przedsiębiorcą, będącym osobą fizyczną, skazanym prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karnoskarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. 6. Oświadczam, iŝ realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy, w zakresie w jakim zostały wdroŝone do polskiego systemu prawa, wskazanymi w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2023, z późn. zm.). 7. Oświadczam, iŝ nie będę mógł w Ŝaden sposób odzyskać podatku VAT poniesionego w ramach realizacji projektu. 6 8. Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków....... <miejscowość, data> <podpis, pieczątka Wnioskodawcy> 6 jeŝeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis naleŝy skreślić 10