Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr...

Transkrypt

1 Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej) Część A : Informacje o Wnioskodawcy : 1. Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy : Pełna nazwa : - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy :... tel. :... Nr faxu : Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy : Status Prawny REGON Podstawa działania /np. wpis do Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej/, Nr rejestru lub wpisu Data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub do ewidencji działalności gospodarczej Organ załoŝycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr rachunku bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak : Nie : str. 1

2 3. Dane osób upowaŝnionych do reprezentowania Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych : Nazwisko i imię Stanowisko Adres zamieszkania /dotyczy jednostki organizacyjnej, która nie posiada osobowości prawnej oraz osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą/ Nazwisko i imię Stanowisko Adres zamieszkania /dotyczy jednostki organizacyjnej, która nie posiada osobowości prawnej oraz osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą/ Nazwisko i imię Stanowisko Adres zamieszkania /dotyczy jednostki organizacyjnej, która nie posiada osobowości prawnej oraz osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą/ 4. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę : Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak : nie : Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak : nie : Kwota zaległości /na dzień złoŝenia wniosku/ Informacje o prowadzeniu przez Wnioskodawcę działalności na rzecz osób niepełnosprawnych : Cel działania Teren działania Od kiedy Wnioskodawca prowadzi działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością Liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych oraz kwalifikacje kadry Znaczenie prowadzonej działalności dla osób niepełnosprawnych str. 2

3 6. Informacje o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON (z okresu trzech lat przed złoŝeniem wniosku) : Czy Wnioskodawca korzystał z dofinansowania ze środków PFRON Tak : Nie : Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło : PFRON ; samorząd powiatowy Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania Część B : Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot dofinansowania : Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji /wypełnia MOPR/ str.3

4 2. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania: 3. Przewidywany koszt zadania : 1. Ogólny koszt realizacji zadania :... zł 2. Deklarowane środki własne :... zł 3. Inne źródła finansowania :... zł z tego : a) b) c) 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu :... zł ( słownie złotych :... ) 4. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: 5. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych: 6. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku : str.4

5 6. Załączniki /dokumenty/ wymagane do wniosku : Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej /waŝny 3 miesiące/ 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciąŝeniach 5. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niŝ PFRON 6. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych 7. Informacje o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania 8. W przypadku, gdy Wnioskodawca jest : 1) podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz z późn. zmianami) - do wniosku dołącza się: a) zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieŝący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, b) informacje o kaŝdej pomocy innej niŝ de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis, c) oświadczenie, Ŝe nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy, 2) pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej - do wniosku dołącza się: a) potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, b) informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku, c) informację, o której mowa w pkt 1. Załączono do wniosku tak/ nie Uzupełniono tak/ nie Data uzupełnienia (wypełnia pracownik Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie)... Data (pieczątka MOPR) ( pieczątka imienna, podpis pracownika MOPR) str.5

6 1. Oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Oświadczam, Ŝe w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku wyraŝam zgodę na opublikowanie decyzji przyznającej środki na podstawie niniejszego wniosku. 3. Oświadczam, Ŝe nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku nie byłem stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie Wnioskodawcy. 4. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim informuje, Ŝe w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. We wniosku naleŝy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca naleŝy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik Nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednik rubryk formularza. Piotrków Tryb. dnia (podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) str.6