WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA

Transkrypt

1 Część B WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA Data wpływu wniosku: Numer wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek:

2 SEKCJA A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (BENEFICJENCIE) A.1. WNIOSKODAWCA (Beneficjent) 1. Nazwa Wnioskodawcy (Beneficjenta) 2. Forma prawna 3. Adres 4. Numer telefonu 5. Numer faxu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Numer i nazwa dokumentu rejestrowego 8. NIP 9. REGON/ typ beneficjenta zgodnie z typem beneficjentów dla Działania 7.1. RPO A.2. DANE WNIOSKODAWCY (BENEFICJENTA) DO KORESPONDENCJI 1. Nazwa Wnioskodawcy (Beneficjenta) 2. Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość 3. Numer telefonu 4. Numer faxu 5. Adres poczty elektronicznej A.3. DANE OSOBY/OSÓB UPRAWNIONYCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY (BENEFICJENTA) 1. Imię i nazwisko 2. Seria i nr dowodu osobistego 3. Reprezentowana Instytucja 4. Stanowisko 5. Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość 2

3 6. Numer telefonu 7. Numer faxu 8. Adres poczty elektronicznej A.4. DANE OSOBY UPOWAśNIONEJ DO KONTAKTU W SPRAWACH PROJEKTU 1. Imię i nazwisko 2. Stanowisko 3. Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość 4. Numer telefonu 5. Numer faxu 6. Adres poczty elektronicznej A.5. INNE PODMIOTY ZAANGAśOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU/PARTNERZY 1. Nazwa Podmiotu 2. Forma prawna 3. Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość 4. Numer telefonu 5. Numer faxu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Numer i nazwa dokumentu rejestrowego 8. NIP 9. REGON SEKCJA B. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE B.1. TYTUŁ PROJEKTU 3

4 B.2. MIEJSCE REALIZACJI DZIELNICA/ULICA/INNA CHARAKTERYSTYKA MIEJSCA (maksymalnie 1 strona A4) SEKCJA C. UZASADNIENIE, OPIS I CELE PROJEKTU C.1. Opis stanu istniejącego (maksymalnie 1 strona A4) Data oddania budynku do uŝytku rrrr/mm/dd:. C.2. Uzasadnienie potrzeby realizacji Projektu, w tym wykazanie jak realizacja Projektu wpłynie na otoczenie w sferze infrastrukturalnej, przestrzennej, społecznej i gospodarczej (maksymalnie 2 strony A4). C.3. Opis Projektu przedmiot Projektu, zakres działań przewidzianych do realizacji, opis i uzasadnienie wyboru przyjętego rozwiązania technicznego, system zarządzania Projektem. (maksymalnie 3 strony A4) SEKCJA D. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI HORYZONTALNYMI UNII EUROPEJSKIEJ D.1. Polityka zrównowaŝonego rozwoju, równych szans, społeczeństwa informacyjnego (maksymalnie 1 strona A4): SEKCJA E. POZWOLENIE NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIE BUDOWY W ZAKRESIE PRZYGOTOWYWANEGO PROJEKTU Beneficjent uzyskał pozwolenie na budowę lub nastąpiło zgłoszenie budowy Pozwolenie na budowę Zgłoszenie budowy TAK NIE Termin uzyskania jednego z wyŝej wymienionych dokumentów dd.mm.rrrr SEKCJA F. DOKUMENTACJA TECHNICZNA PLANOWANEJ INWESTYCJI Beneficjent posiada dokumentację techniczną dla planowanej inwestycji Beneficjent zlecił wykonanie dokumentacji TAK NIE 4

5 technicznej planowanej inwestycji Beneficjent zamierza zlecić wykonanie dokumentacji technicznej planowanej inwestycji Termin uzyskania ww. dokumentów dd.mm.rrrr SEKCJA G. WYKONAWCA PLANOWANEJ INWESTYCJI Beneficjent wyłonił wykonawcę planowanej inwestycji Beneficjent uruchomił procedurę wyłonienia wykonawcy planowanej inwestycji Beneficjent zamierza uruchomić procedurę wyłonienia wykonawcy planowanej inwestycji Planowany termin wyłonienia wykonawcy: dd.mm.rrrr TAK NIE SEKCJA H. ZAAWANSOWANIE RZECZOWE PROJEKTU Na jakim etapie rzeczowego zaawansowania jest realizacja przedsięwzięcia będącego przedmiotem projektu (dotyczy rozpoczętych inwestycji) (maksymalnie 1 strona A4). SEKCJA I. TRWAŁOŚĆ PROJEKTU Kto i w jaki sposób będzie zarządzał i finansował Projekt po zakończeniu jego realizacji przez min. 5 lat (3 lata w przypadku MSP) (maksymalnie 1 strona A4). SEKCJA J. GŁÓWNE MIERZALNE WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU. 1 J.1. WSKAŹNIKI REALIZACJI CELÓW PROJEKTU L.p 1. Wskaźnik planowanych produktów Jednostka miary Źródło informacji bazowy docelowy 2. 1 NaleŜy wykorzystać wskaźniki z listy wskaźników określonych w załączniku Nr III do Szczegółowego opisu osi priorytetowych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata a takŝe w załączniku nr 1 do instrukcji wypełniania wniosku o dofinansowanie projektu w ramach RPO. Materiały dostępne na: i/lub na 5

6 L.p 1. Wskaźnik planowanych rezultatów Jednostka miary Źródło informacji bazowy docelowy 2. L.p Wskaźnik nowo utworzonych miejsc pracy 1 Nowo utworzone miejsca pracy Jednostka miary Źródło informacji bazowy docelowy J.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIAR WSKAŹNIKÓW REALIZACJI CELÓW PROJEKTU (maksymalnie 1 strona A4) SEKCJA K. HARMONOGRAM REALIZACJI, KOSZTY K.1 Przewidywany termin rozpoczęcia i zakończenia projektu K.2 Szacunkowy koszt realizacji projektu K.3 Finansowanie projektu A wydatki kwalifikowalne B wydatki niekwalifikowalne przeznaczone na działania dodatkowe (poza kubaturą budynku) dotyczy wyłącznie projektów z zakresu mieszkalnictwa C pozostałe wydatki niekwalifikowalne D wydatki ogółem (A+B+C) E Stosunek kosztów B do A w % Według wzoru (B x 100/A) dotyczy wyłącznie projektów z zakresu mieszkalnictwa Źródło finansowania Wkład własny Wnioskodawcy (Beneficjenta) - środki prywatne - inne źródła (np. kredyt bankowy) Planowana wysokość dotacji z funduszy strukturalnych UE według wzoru: A x (25% + E*) *max 10% RAZEM (szacunkowy koszt realizacji projektu ogółem - patrz poz. K.2 - D).PLN.PLN.PLN.PLN % Kwota.PLN.PLN.PLN.PLN 6

7 K.4 Szczegółowe zestawienie i koszt zadań dotyczących projektu Lp. Nazwa i zakres zadania Okres realizacji w formacie mm.rrrr Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Wartość VAT Crossfinancing Koszt kwalifikowa lny Koszt niekwalifi kowalny Suma kosztów działań 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

8 SEKCJA L. INFORMACJE FINANSOWE L.1. INSTRUMENT ELASTYCZNOŚCI CROSS FINANCING (maksymalnie 1 strona A4) L.2. WYDATKI NIEKWALIFIKOWALNE W RAMACH PROJEKTU (maksymalnie 1 strona A4) SEKCJA Ł. PROMOCJA PROJEKTU (maksymalnie 1 strona A4)

9 Oświadczenie Wnioskodawcy (Beneficjenta) 1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 2. WyraŜam zgodę na udostępnianie wniosku w celu dokonania oceny, jak równieŝ zobowiązuję się umoŝliwić przeprowadzenie kontroli i wizytacji przedstawicielom uprawnionych podmiotów (pracownikom Urzędu Miasta Bydgoszczy) w miejscu realizacji Projektu. 3. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych, zawartych we wniosku, gromadzonych na potrzeby naboru, oceny i realizacji Projektu oraz zbieranych w celu monitoringu i ewaluacji Projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 4. Oświadczam, Ŝe wydatki kwalifikowalne w ramach Projektu nie były, nie są i nie będą w przypadku dofinansowania z RPO finansowane z innych środków publicznych (wspólnotowych i krajowych). 5. Oświadczam, Ŝe w przypadku otrzymania dofinansowania zabezpieczę wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację Projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. 6. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania własności rezultatów projektu przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP) zgodnie z art. 57 ust. 1 Rozporządzenia Rady (WE) 1083/ Oświadczam, Ŝe wszelkie zamówienia dokonane w ramach Projektu odbędą się na zasadach i w trybie przewidzianym w ustawie z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. z 2007 r. Dz. U. Nr 223, poz. 1655), chyba, Ŝe zostały ustawowo wyłączone (art. 4 Ustawy). 8. Jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata W przypadku zamieszczenia projektu w LPR-B zobowiązuję się przekazywać pisemnie Urzędowi Miasta Bydgoszczy informacje nt. zaawansowania prac nad wnioskiem o dofinansowanie realizacji projektu. 10. Oświadczam, Ŝe nie zalegam z naleŝnościami wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. 11. Oświadczam, Ŝe posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane / na cele projektu. Oświadczenie powyŝsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w Kodeksie Karnym (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).... Imię i nazwisko osoby/osób reprezentującej/ych Wnioskodawcę (Beneficjenta)... Stanowisko/a Pieczęć Wnioskodawcy (Beneficjenta)