i pozostałe) Wypełnia Beneficjent: Tytuł wniosku Beneficjent Typ beneficjenta
|
|
- Daria Zalewska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Załącznik.6.1a Wzór wniosku o dofinansowanie projektu i pozostałe) (projekty infrastrukturalne UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu infrastrukturalnego* w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Wypełnia Beneficjent: Tytuł wniosku Beneficjent Typ beneficjenta Wypełnia nstytucja Zarządzająca RPOWP na lata : Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku (sygnatura) o dofinansowanie * Projekt infrastrukturalny realizowany w ramach: Osi Priorytetowej Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie: Działania Tereny inwestycyjne, Działania Promocja gospodarcza regionu dot. projektów polegających na budowie, rozbudowie, modernizacji terenów wystawienniczych Osi Priorytetowej Rozwój infrastruktury transportowej, Osi Priorytetowej Rozwój turystyki: Działania 3.1 Rozwój atrakcyjności turystycznej regionu, Osi Priorytetowej V Społeczeństwo informacyjne, Osi Priorytetowej V - Rozwój infrastruktury ochrony środowiska, Osi Priorytetowej V Rozwój infrastruktury społecznej 1
2 . nformacje ogólne o projekcie.1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie Kategoria/e interwencji.2 Rodzaj projektu Roboty Dostawy Usługi TAK / NE TAK / NE TAK / NE.3 Typ projektu Dochodowy Niedochodowy TAK / NE TAK / NE Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyŝszy wybór Kluczowy TAK / NE.4 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Projekt zlokalizowany na obszarze sieci NATURA 2000 Typ obszaru: Miejski 01 Wiejski 05 TAK / NE TAK / NE TAK / NE. dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP
3 REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku.4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy.5. Dane osoby wskazanej przez wnioskodawcę do kontaktów sprawie projektu mię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 3
4 . Podmiot reprezentujący Wnioskodawcę.1. Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nazwa Podmiotu NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.2. Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.3 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów (jeśli dotyczy) Nie dotyczy Nazwa podmiotu Forma prowadzonej działalności NP Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej mię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu wkład finansowy:
5 V. Opis projektu dentyfikacja problemów i potrzeb: Cel/cele projektu; zgodność z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi regionalnymi, krajowymi, wspólnotowymi: Opis przedsięwzięcia i uzasadnienie: V. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi: V.1. Polityka równości szans Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny V.2. Polityka ochrony środowiska Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny V.3. Polityka społeczeństwa informacyjnego Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny V.4. Polityka konkurencji i zamówień publicznych Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny W ramach ilu kontraktów będzie realizowany projekt Liczba kontraktów: Tryb postępowania: V.5. Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych (jeśli dotyczy) Nie dotyczy 5
6 V.6. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu Wskaźnik rezultatu Źródło pozyskania informacji Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Jedn. miary Rok 0 r. r..r.. r..r..r. Rok 0.r. r..r... r...r..r. V.7. Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników: V.8. Harmonogram realizacji projektu Dzień /miesiąc / rok Termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin przetargu - ogłoszenie przetargu Planowany termin rozpoczęcia rzeczowej realizacji projektu - podpisanie umowy z wykonawcą Etapy realizacji projektu: Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji projektu - podpisanie protokołu odbioru Planowany termin finansowego zakończenia realizacji projektu dokonanie płatności za ostatnią fakturę ZłoŜenie ostatniego wniosku o płatność V. BudŜet projektu V.1. Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowalne 1 : Koszty inwestycyjne 1 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 6
7 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty nieinwestycyjne 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty w ramach cross-financing 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Suma kosztów kwalifikowalnych Koszty niekwalifikowane r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V V V 2 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 7
8 Razem Suma kosztów niekwalifikowalnych Całkowity koszt projektu 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu Koszty kwalifikowane - suma V V V V Koszty niekwalifikowane - suma Razem V.2. Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło: 2007 r r r r. 2011r. 2012r. 2013r. RAZEM środki publiczne, w tym: EFRR BudŜet państwa (dysponenci) budŝet województwa, budŝet powiatu budŝet gmin nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) nne (jakie?) Środki prywatne, w tym: Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.3. Wydatki z róŝnym poziomem dofinansowania: Rodzaj wydatków Wartość wydatku Wartość dofinansowania kwota. SUMA V.4.. Planowany cross-financing (jeśli dotyczy) Nie dotyczy 8
9 Kwota planowanego cross-financingu w PLN planowanego cross-financingu - do ogólnej wartości środków kwalifikowalnych V.5. nformacje o uzyskanej pomocy publicznej Nie dotyczy Kwota uzyskanej pomocy publicznej w PLN V. Pozostałe informacje o projekcie V.1. Trwałość projektu V.2. nformacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych (jeśli dotyczy): Wsparcie z programów krajowych Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank nwestycyjny itp.) Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych Nie dotyczy TAK / NE TAK / NE TAK / NE TAK / NE Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych: V.3. Promocja projektu Lista załączników PoniŜej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (uŝycie symbolu x w odpowiednim polu) naleŝy upewnić się, iŝ wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. Lp. Nazwa załącznika 1 Studium wykonalności Tak Nie 2 Oświadczenie o generowaniu dochodu netto Tak Nie N/D 3 nformacja o udzielonej pomocy publicznej Tak Nie 4 Oświadczenie o stosowaniu przepisów w sprawie dot. pomocy publicznej Tak Nie 5 Dokumenty związane z przeprowadzeniem postępowania oceny oddziaływania na środowisko a) formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Tak Nie N/D b) zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Tak Nie N/D 9
10 6 Ocena/raport oddziaływania na środowisko Tak Nie N/D 7 Oświadczenie, iŝ projekt leŝy poza obszarem Sieci Natura Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego a) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu Tak Nie N/D b) Potwierdzenie zgodności projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego Tak Nie N/D c) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak Nie N/D 9 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Tak Nie N/D 10 Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak Nie N/D 11 Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt Tak Nie N/D 12 Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane, Tak Nie N/D umowa najmu, dzierŝawy itp. 13 Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i Tak Nie odpowiednia uchwała organu stanowiącego 14 Oświadczenie Beneficjenta, Ŝe nie jest wykluczony z moŝliwości ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z ustawą o finansach publicznych Tak Nie (art. 211) 15 Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach Tak Nie 16 Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, Tak Nie N/D odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych 3 17 Bilans za ostatni rok zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RO 4 Tak Nie 18 Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) Tak Nie N/D 19 Oświadczenie o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnych w ciągu 5 lat Tak Nie 20 Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej lub innego dokumentu tej rangi Tak Nie N/D 21 Oświadczenie Beneficjenta o moŝliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie 22 Oświadczenie Beneficjenta o braku moŝliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie N/D 23 Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iŝ Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku Tak Nie N/D 24 Oświadczenie wyraŝenie zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji dot. projektu Tak Nie 25 nne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu. W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie N/D 3 4 strat. Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji projektu przez więcej niŝ jeden podmiot. JeŜeli projekt będzie realizowany przez kilka podmiotów, kaŝdy z nich zobowiązany jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i 10
11 Oświadczenie Beneficjenta Oświadczam, Ŝe zakres projektu... nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata Ponadto oświadczam, iŝ informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iŝ jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu. Oświadczam takŝe, Ŝe posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu... w wysokości zgodnej z tabelą nr V.2. Źródła finansowania w poszczególnych latach realizacji projektu. WyraŜam równieŝ zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu... zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. mię i Nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami) Zajmowane stanowisko Podpis i pieczęć.. Data (dd-mm-rrrr) 11
12 Załącznik.6.1 a (Dz.1.1) Wzór wniosku o dofinansowanie projektu UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Priorytet Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.1 Tworzenie warunków dla rozwoju innowacyjności Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Tytuł projektu Beneficjent Typ Beneficjenta Rubryka wypełniana przez nstytucję Zarządzającą RPOWP na lata Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku o dofinansowanie (sygnatura) 12
13 . nformacje ogólne o projekcie.1 dentyfikacja rodzaju interwencji Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.1 Tworzenie warunków dla rozwoju innowacyjności i inwestycji Kategoria/e interwencji.2 Rodzaj projektu Roboty Dostawy Usługi Badania TAK / NE TAK / NE TAK / NE TAK / NE.3 Typ projektu Dochodowy Niedochodowy TAK / NE TAK / NE Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyŝszy wybór Kluczowy TAK / NE.4 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Lp. Województwo Powiat Gmina Miejscowość Projekt zlokalizowany na obszarze sieci NATURA 2000 TAK / NE Typ obszaru: Miejski 01 TAK / NE Wiejski 05 TAK / NE 13
14 . dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna [] Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej [] Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Nazwa rachunku (właściciela) Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku Osoba/osoby upowaŝniona/e do korzystania z rachunku 14
15 .4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy.5 Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.6 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji ( jeśli są inne niŝ w pkt.2) Nazwa Wnioskodawcy Adres korespondencyjny: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy 15
16 Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej. Podmiot reprezentujący Wnioskodawcę.1 Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nie dotyczy [] Nazwa Podmiotu NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.2 Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu Nie dotyczy [] mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 16
17 .3 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów Nie dotyczy [] Nazwa Podmiotu NP REGON Forma prowadzonej działalności gospodarczej Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej mię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu Wkład finansowy w realizację projektu 17
18 V. Opis projektu V.1 Cele projektu Zgodność projektu z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi szczebla lokalnego, regionalnego, krajowego, wspólnotowego V.2 Uzasadnienie projektu V.3 Realizacja projektu Opis realizacji projektu, nowy wyrób lub usługa lub badanie wdroŝone w wyniku realizacji projektu, elementy innowacyjności V.4 Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt negatywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Uzasadnienie V.5 Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska Projekt o negatywnym wpływie na środowisko [] Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko [] Projekt o neutralnym wpływie na środowisko [] Uzasadnienie V.6 Zgodność projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Uzasadnienie V.7 Zgodność projektu z polityką konkurencji i zamówień publicznych Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych []
19 Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Uzasadnienie Liczba kontraktów w jakiej będzie realizowany projekt Tryb postępowania V.8 Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy [] V.9 Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu Wskaźnik produktu Źródło pozyskania informacji Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Jedn. miary Rok Rok V.10 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników V.11 Harmonogram realizacji projektu Planowany termin przetargu - ogłoszenie (publikacja) przetargu miesiąc / rok Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu - podpisanie umowy z wykonawcą Etapy realizacji projektu: Planowany termin zakończenia realizacji projektu (rzeczowy) - podpisanie protokołu odbioru Planowany termin zakończenia realizacji projektu (finansowy) dokonanie płatności za ostatnią fakturę ZłoŜenie ostatniego wniosku o płatność V.12 Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy Nie dotyczy [] Wnioskodawca posiada pozwolenie na budowę lub zgłosił budowę TAK/NE Data
20 V. BudŜet projektu V.1. Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowalne 5 : 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty w ramach cross-financing 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem 5 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku
21 SUMA kosztów kwalifikowanych (w kwartałach i latach) Koszty niekwalifikowane r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V V V Razem SUMA kosztów niekwalifikowanych (w kwartałach i latach) Całkowity koszt projektu 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu Kw V V V V Koszty kwalifikowalne - suma Koszty niekwalifikowalne - suma Razem 6 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku
22 V.2. Wnioskowana kwota dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania w dofinansowania w kosztach kwalifikowanych projektu dofinansowania w kosztach całkowitych projektu V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło 2007 r r r r. 2011r. 2012r. 2013r.. r. RAZEM Środki publiczne Dotacja w tym EFRR BudŜet państwa BudŜet jednostki samorządu terytorialnego w tym budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) Środki prywatne Środki prywatne (ogółem) w tym Własne
23 Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.4 Wydatki kwalifikowane o róŝnym poziomie dofinansowania: Nie dotyczy [] Rodzaj wydatków 1. Wartość wydatków kwalifikowanych projektu w Wartość dofinansowania projektu w kosztach kwota w kwalifikowanych SUMA V.5 Planowany cross-financing Nie dotyczy [] Kwota planowanego cross-financingu w PLN planowanego cross-financingu - do ogólnej wartości środków kwalifikowanych V.6 nformacje o uzyskanej pomocy publicznej Nie dotyczy []
24 V. Pozostałe informacje o projekcie V.1 Trwałość projektu / horyzont czasowy V.2 nformacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych Nie dotyczy [] Wsparcie z programów krajowych [] Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) [] Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank nwestycyjny itp.) [] Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych [] Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych V.3 Promocja projektu
25 Lista załączników PoniŜej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (uŝycie symbolu x w odpowiednim polu) naleŝy upewnić się, iŝ wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. ZAŁĄCZNK WYMAGANE NA ETAPE SKŁADANA WNOSKU Numer załącznika Nazwa załącznika 1. Studium wykonalności / Biznes plan Tak Nie 2. Oświadczenie o generowaniu dochodu netto Tak Nie N/D 3. nformacja o udzielonej pomocy publicznej Tak Nie N/D 4. Oświadczenie o stosowaniu przepisów w sprawie dot. pomocy publicznej Tak Nie N/D 5. Dokumenty związane z przeprowadzeniem postępowania oceny oddziaływania na środowisko Tak Nie N/D a) formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Tak Nie N/D b) zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Tak Nie N/D 6. Ocena /raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko Tak Nie N/D 7. Oświadczenie, iŝ projekt leŝy poza obszarem Sieci Natura 2000 Tak Nie N/D 8. Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego d) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu Tak Nie N/D e) Potwierdzenie zgodności projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego Tak Nie N/D f) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak Nie N/D 9. Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Tak Nie N/D 10. Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak Nie N/D 11. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt Tak Nie N/D 12. Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele Tak Nie N/D budowlane, umowa najmu, dzierŝawy itp. 13. Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania projektu, w przypadku instytucji Tak Nie społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego 14. Oświadczenie beneficjenta, Ŝe nie jest wykluczony z moŝliwości ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z ustawą o Tak Nie finansach publicznych (art. 211). 15. Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje Tak Nie N/D partycypujące finansowo w kosztach 16. Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania Tak Nie N/D stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych Bilans (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości; (jeŝeli beneficjent działa krócej - to za okres działalności; dla firm niesporządzających bilansu - kopia odpowiednio PT/CT, w zaleŝności od rodzaju opodatkowania;) w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RO 8 za dwa ostatnie lata poprzedzające rok składania wniosku 18. Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) 19. Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie projektu dofinansowanego ze środków EFRR o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnych w ciągu 5 lat od daty zakończenia projektu 20. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub Tak Nie Tak Nie N/D Tak Nie Tak Nie N/D 7 Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji projektu przez więcej niŝ jeden podmiot. 8 JeŜeli projekt będzie realizowany przez kilka podmiotów, kaŝdy z nich zobowiązany jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat
26 inny dokument określający status prawny przedsiębiorcy w przypadku podmiotów nieujętych w Krajowym Rejestrze Sądowym. 21. Oświadczenie Beneficjenta o moŝliwości odzyskania podatku Tak VAT Nie N/D 22. Oświadczenie Beneficjenta o braku moŝliwości odzyskania Tak podatku VAT Nie N/D 23. Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego świadcząca, ze Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku Tak Nie N/D 24. Metryka inicjatywy klastrowej /powiązania kooperacyjnego Tak Nie N/D 25. Oświadczenie weryfikujące Tak Nie 26. Oświadczenie - wyraŝenie zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji dot. projektu Tak Nie 27. Oświadczenie o oŝeniu załączników na etapie podpisywania umowy o dofinansowanie projektu Tak Nie N/D 28. nne dokumenty związane projektem W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie ZAŁĄCZNK WYMAGANE NA ETAPE PRZYGOTOWANA UMOWY DO PODPSANA Numer załącznika Nazwa załącznika 29. Aktualne zaświadczenie z właściwego organu podatkowego o Tak niezaleganiu z naleŝnościami wobec Skarbu Państwa. Nie N/D 30. Aktualne zaświadczenie z właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu z naleŝnościami Tak Nie N/D wobec Skarbu Państwa. 31. Zaświadczenie o nadaniu Numeru dentyfikacji Podatkowej Tak (NP). Nie N/D 32. Zaświadczenie o numerze identyfikacji REGON. Tak Nie N/D 33. W przypadku udzielenia pełnomocnictwa - kopia Tak pełnomocnictwa potwierdzona notarialnie. Nie N/D 34. nne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu. Tak W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone Nie dokumenty
27 OŚWADCZENE WNOSKODAWCY 1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 2. Oświadczam, iŝ jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu opisanych za pomocą wskaźników. 3. Oświadczam, Ŝe zakres projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. 5. Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu. 6. Oświadczam, iŝ zgadzam się na poddanie kontroli w zakresie realizowanego projektu przeprowadzanej przez nstytucję Zarządzającą oraz udostępnić, na Ŝądanie tej instytucji, wszelką dokumentację związaną z projektem 7. Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu... w wysokości zgodnej z tabelą nr V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych projektu. 8. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 9. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu... zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). 10. Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. 11. Oświadczam, Ŝe wersja papierowa wniosku jest identyczna z wersją elektroniczną. Oświadczenie powyŝsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w Kodeksie Karnym (Dz.U r., Nr 88, poz 553). mię i nazwisko Zajmowane stanowisko Data (w formacie dd-mm-rrrr) Podpis i pieczęć Kontrasygnata osoby odpowiedzialnej za finanse w nstytucji Beneficjenta 27
28 Załącznik.6.1 a (Dz.1.2.2) Wzór wniosku o dofinansowanie projektu UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.2 Region atrakcyjny inwestycjom Poddziałanie Promocja gospodarcza regionu (oprócz projektów dotyczących terenów targowo wystawienniczych) Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Tytuł projektu Beneficjent Typ Beneficjenta Rubryka wypełniana przez nstytucję Zarządzającą RPOWP na lata Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku o dofinansowanie (Sygnatura) 28
29 . nformacje ogólne o projekcie.1 dentyfikacja rodzaju interwencji Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.2 Region atrakcyjny inwestycjom Poddziałanie Promocja gospodarcza regionu Kategoria/e interwencji.2 Typ projektu.2.1 Targi Nie dotyczy [] Nazwa Termin odbywania się targów / misji Kraj / miasto.2.2 Misja Nie dotyczy [] Nazwa Termin odbywania się misji Kraj / miasto.2.3 Promocja gospodarcza Nie dotyczy [] Forma Kraj / miasto.2.4 Analiza atrakcyjności inwestycyjnej województwa Forma Nie dotyczy [] 29
30 . dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna [] Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej [] Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą [] Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Nazwa rachunku (właściciela) Numer rachunku Nazwa Banku 30
31 Adres Banku Osoba/osoby upowaŝniona/e do korzystania z rachunku.4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy.5 Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.6 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji ( jeśli są inne niŝ w pkt.2) Nazwa Wnioskodawcy Adres korespondencyjny: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu 31
32 Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 32
33 . Podmiot reprezentujący Wnioskodawcę Nie dotyczy [].1 Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nazwa Podmiotu NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.2 Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.3 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów (jeśli dotyczy ) Nie dotyczy [] Nazwa Podmiotu NP REGON Forma prowadzonej działalności gospodarczej 33
34 Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej mię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu Wkład finansowy w realizację projektu 34
35 V. Opis projektu V.1 Cele projektu Zgodność projektu z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi szczebla lokalnego, regionalnego, krajowego, wspólnotowego V.2 Uzasadnienie projektu V.3 Opis realizacji projektu V.4 Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi - równych szans, ochrony środowiska, społeczeństwa informacyjnego i polityką konkurencji Opis, uzasadnienie V.5 Procedura zamówień publicznych Nie dotyczy [] Opis V.6 Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi przez wnioskodawcę w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy [] V.7 Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok Wskaźnik rezultatu Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok
36 V.8 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników V.9 Harmonogram realizacji projektu Etapy realizacji projektu: Termin rzeczowego zakończenia projektu miesiąc / rok Termin rozliczenia projektu
37 V. BudŜet projektu V.1 Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowane r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) V V Kw Kw Kw V V SUMA kosztów kwalifikowanych (w kwartałach i latach) Koszty niekwalifikowane 10 Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V 9 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 10 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku
38 SUMA kosztów niekwalifikowanych (w kwartałach i latach) Całkowity koszt Projektu 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Koszty kwalifikowane - suma Koszty niekwalifikowane - suma SUMA V V Kw Kw Kw V V V.2. Wnioskowana kwota dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania w dofinansowania w kosztach kwalifikowanych projektu dofinansowania w kosztach całkowitych projektu V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło 2007 r r r r. 2011r. 2012r. 2013r.. r. RAZEM Środki publiczne Dotacja w tym EFRR BudŜet państwa
39 BudŜet jednostki samorządu terytorialnego w tym budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) Środki prywatne Środki prywatne (ogółem) w tym Własne Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.4 Wydatki kwalifikowane o róŝnym poziomie dofinansowania: Nie dotyczy [] Rodzaj wydatków Wartość wydatków kwalifikowanych projektu Wartość dofinansowania projektu kwota w kosztach kwalifikowanych
40 SUMA V.5 nformacje o uzyskanej pomocy publicznej Nie dotyczy []
41 V. Pozostałe informacje o projekcie V.1 Trwałość projektu V.2 nformacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych Nie dotyczy [] Wsparcie z programów krajowych [] Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) [] Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank nwestycyjny itp.) [] Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych [] Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych V.3 Promocja projektu
42 Lista załączników PoniŜej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (uŝycie symbolu x w odpowiednim polu) naleŝy upewnić się, iŝ wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. ZAŁĄCZNK WYMAGANE NA ETAPE SKŁADANA WNOSKU Numer załącznika Nazwa załącznika 35. Studium wykonalności Tak Nie N/D 36. nformacja o udzielonej pomocy publicznej sporządzona zgodnie z przepisami o postępowaniu w sprawach dotyczących Tak Nie N/D pomocy publicznej. 37. Oświadczenie o stosowaniu przepisów w sprawie dot. pomocy publicznej Tak Nie N/D 38. Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków Tak niezbędnych do zrealizowania projektu Nie N/D 39. Oświadczenie beneficjenta, Ŝe nie jest wykluczony z moŝliwości ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z ustawą o Tak Nie N/D finansach publicznych (art. 211). 40. Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje Tak partycypujące finansowo w kosztach Nie N/D 41. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument określający status prawny przedsiębiorcy w Tak Nie N/D przypadku podmiotów nieujętych w Krajowym Rejestrze Sądowym. 42. Oświadczenie Beneficjenta o moŝliwości odzyskania podatku Tak VAT Nie N/D 43. Oświadczenie Beneficjenta o braku moŝliwości odzyskania Tak podatku VAT Nie N/D 44. Oświadczenie - wyraŝenie zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji dot. projektu Tak Nie N/D 45. Metryka klastra /powiązania kooperacyjnego 46. nformacja na temat liczby imprez (misji i targów), w których podmiot brał udział w danym roku kalendarzowym i otrzymał do nich dofinansowanie w ramach RPO WP 47. nne dokumenty związane z projektem. W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D
43 OŚWADCZENE WNOSKODAWCY 12. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 13. Oświadczam, iŝ jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu opisanych za pomocą wskaźników. 14. Oświadczam, Ŝe zakres projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. 16. Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu. 17. Oświadczam, iŝ zgadzam się na poddanie kontroli w zakresie realizowanego projektu przeprowadzanej przez nstytucję Zarządzającą oraz udostępnić, na Ŝądanie tej instytucji, wszelką dokumentację związaną z projektem 18. Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu... w wysokości zgodnej z tabelą nr V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych projektu. 19. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 20. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu... zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). 21. Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. 22. Oświadczam, Ŝe wersja papierowa wniosku jest identyczna z wersją elektroniczną. Oświadczenie powyŝsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w Kodeksie Karnym (Dz.U r., Nr 88, poz 553). mię i nazwisko Zajmowane stanowisko Data (w formacie dd-mm-rrrr) Podpis i pieczęć Kontrasygnata osoby odpowiedzialnej za finanse w nstytucji Beneficjenta 43
44 Załącznik.6.1 a (Dz.1.3) Wzór wniosku o dofinansowanie projektu PROJEKT wersja nr 2 UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.3 Wsparcie instytucji otoczenia biznesu Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Tytuł projektu Beneficjent Typ Beneficjenta Rubryka wypełniana przez nstytucję Zarządzającą RPO WP na lata Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku (Sygnatura) o dofinansowanie 44
45 . nformacje ogólne o projekcie.1 dentyfikacja rodzaju interwencji Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.3 Wsparcie instytucji otoczenia biznesu Kategoria/e interwencji.2 Typ projektu Dochodowy Niedochodowy TAK / NE TAK / NE Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyŝszy wybór.3 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Lp. Województwo Powiat Gmina Miejscowość Typ obszaru: Miejski 01 TAK / NE Wiejski 05 TAK / NE 45
46 . dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna [] Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej [] Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Nazwa rachunku (właściciela) Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku Osoba/osoby upowaŝniona/e do korzystania z rachunku 46
47 .4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy.5 Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.6 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji ( jeśli są inne niŝ w pkt.2) Nazwa Wnioskodawcy Adres korespondencyjny: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy 47
48 Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 48
49 . Charakterystyka prowadzonej działalności.1 Podmiot, którego dotyczy projekt Powstający lokalny fundusz poŝyczkowy [] Lokalny fundusz poŝyczkowy [] Powstający regionalny fundusz poŝyczkowy [] Regionalny fundusz poŝyczkowy [] Powstający lokalny fundusz poręczeń kredytowych [] Lokalny fundusz poręczeń kredytowych [] Powstający regionalny fundusz poręczeń kredytowych [] Regionalny fundusz poręczeń kredytowych [] Opis prowadzonej działalności.2 Data rejestracji funduszu (dzień/miesiąc/rok).3 Liczba Dwa lata temu W roku poprzednim W bieŝącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę oŝenia wniosku Udzielonych poŝyczek Udzielonych poręczeń.4 Wartość: Dwa lata temu W roku poprzednim W bieŝącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę oŝenia wniosku Udzielonych poŝyczek Udzielonych poręczeń Razem.5 Liczba zatrudnionych osób Dwa lata temu W roku poprzednim W bieŝącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę oŝenia wniosku Liczba zatrudnionych osób 49
50 V. Opis projektu V.1 Cele projektu V.2 Uzasadnienie projektu V.3 Opis projektu V.4 Zgodność projektu z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi szczebla lokalnego, regionalnego, krajowego, wspólnotowego V.5 Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt negatywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Uzasadnienie Maksymalnie znaków V.6 Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska Projekt o negatywnym wpływie na środowisko [] Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko [] Projekt o neutralnym wpływie na środowisko [] Uzasadnienie Maksymalnie znaków V.7 Zgodność projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Uzasadnienie Maksymalnie znaków
51 V.8 Zgodność projektu z polityką konkurencji i zamówień publicznych Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Uzasadnienie Maksymalnie znaków Liczba kontraktów w jakiej będzie realizowany projekt Tryb postępowania V.9 Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy [] V.10 Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok Wskaźnik rezultatu Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok V.11 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników V.12 Harmonogram realizacji projektu Planowany termin przetargu - ogłoszenie przetargu miesiąc / rok Planowany termin rozpoczęcia realizacji Etapy realizacji projektu: Planowany termin zakończenia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu (finansowy) ZłoŜenie ostatniego wniosku o płatność
52 V. BudŜet projektu V.1 Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowane 11 Koszty przygotowawcze Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty inwestycyjne Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty kwalifikowane w ramach cross - financing Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem SUMA kosztów kwalifikowanych (w kwartałach i latach) Koszty niekwalifikowane 12 Nie dotyczy [] 11 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 12 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku
53 Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem SUMA kosztów niekwalifikowanyc h (w kwartałach i latach) Całkowity koszt Projektu Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) Koszty kwalifikowane - suma Koszty niekwalifikowane - suma SUMA 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V V.2 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło 2007 r r r r. 2011r. 2012r. 2013r.. r. RAZEM Dotacja EFRR BudŜet państwa 13 Dysponenci części budŝetowej BudŜet jednostki samorządu terytorialnego budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) 14 Środki prywatne (ogółem) w tym 13 W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO , środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO , środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata
54 Własne Współinwestora Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.3 Źródła finansowania kosztów niekwalifikowanych Projektu Nie dotyczy [] Źródło 2007 r r r r. 2011r. 2012r. 2013r.. RAZEM BudŜet państwa 15 Dysponenci części budŝetowej BudŜet jednostki samorządu terytorialnego budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) 16 Środki prywatne (ogółem) w tym Własne Współinwestora Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA 15 W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO , środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO , środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze
WZÓR Załącznik nr 2 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 Rozwój lokalny Działania 3.4 Mikroprzedsiębiorstwa Zintegrowanego
Bardziej szczegółowoData i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek
REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 6. Oś priorytetowa: Polska gospodarka na rynku międzynarodowym Działanie 6.5: Rozwój
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie projektu 7. Oś Priorytetowa: Budowa i rozwój społeczeństwa informacyjnego Działanie 7.1: Budowa elektronicznej
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013
PROJEKT PARP MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 UWAGA! PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU NALEśY ZAPOZNAĆ
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Wypełnia Instytucja Zarządzająca RPOWP na lata 2007-2013: Data wpłynięcia
Bardziej szczegółowoZałącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek
Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO
Bardziej szczegółowoWOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO
Załącznik Nr 1 do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Mój region w Europie Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO
Bardziej szczegółowoMAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów funduszy poręczeniowych w ramach Działania 2.1 Schemat D MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji
Bardziej szczegółowoPriorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA
Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 2007-2013 UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY JEST DO WYPEŁNIENIA WSZYSTKICH
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA
Część B WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA 2007-2013 Data wpływu wniosku: Numer wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: SEKCJA A.
Bardziej szczegółowoWOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO
URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja Innowacji Działanie 5.1: Wspieranie powiązań kooperacyjnych
Bardziej szczegółowoWOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO
Załącznik nr 1 do Regulaminu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 3. Oś priorytetowa: Kapitał dla innowacji Działanie 3.1: Inicjowanie działalności
Bardziej szczegółowoWniosek dla Działania 1.1 i 1.2
Unia Europejska Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Data wpływu wniosku o dofinansowanie:
Bardziej szczegółowoUchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r.
Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 6.2. Rozwój kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego
Bardziej szczegółowoLista załączników do wniosku o dofinansowanie (do wyboru w zakresie w jakim dotyczą poszczególnego projektu):
Załącznik nr 1 do Szczegółowych zasad stanowiących załącznik do Uchwały Nr 74/927/08 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia24 września 2008 roku Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do
Bardziej szczegółowoUchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r.
Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 5.3. Poprawa warunków funkcjonowania systemu ochrony
Bardziej szczegółowoMAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów w ramach Działania 2.2 Schemat B MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Małopolskiego
Bardziej szczegółowoMAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów mikroprzedsiębiorstw w ramach Schematu 2.1.A. MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze
Bardziej szczegółowoRozdział 2. Dokumenty niezbędne dla wszystkich beneficjentów
Rozdział 2. Dokumenty niezbędne dla wszystkich beneficjentów Pkt. 2.1. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO 31 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIIEGO IINSTYTUCJA
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii 4. Oś priorytetowa:
Bardziej szczegółowoURZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO
URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013* Część
Bardziej szczegółowoSekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:
Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta dla Działań 1.1-1.2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na
Bardziej szczegółowoURZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO
Załącznik Nr 1 Do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu
Bardziej szczegółowoREGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA
REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA WZÓR WNIOSKU PROJEKTOWEGO DLA PROJEKTU INDYWIDUALNEGO UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY
Bardziej szczegółowoWIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN ZAPOZNAĆ
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu II ETAP
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu II ETAP Wdrożenie Planu rozwoju eksportu 6. Oś Priorytetowa: Polska gospodarka na
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja innowacji Działanie 5.4: Zarządzanie własnością intelektualną
Bardziej szczegółowoSektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw. Wniosek o pomoc finansową. Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw.
MINISTERSTWO GOSPODARKI PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw Wniosek o pomoc finansową Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw. 1
Bardziej szczegółowoWdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO
Wdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO Województwa Podlaskiego na lata 2007 2013: Społeczeństwo SMWI,
Bardziej szczegółowoSektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata 2004-2006
WZÓR Załcznik nr 6 MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata 2004-2006 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.5:
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU
ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.04.00-1/09 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka PO_IG/8.2/12/01 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 8. Oś Priorytetowa: Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
PO_IG/4.3/09/w02 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 Wniosek o dofinansowanie 1 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w
Bardziej szczegółowoProgram Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (KRAJOWY FUNDUSZ KAPITAŁOWY) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji Działanie:
Bardziej szczegółowoSekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:
Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.4-1.6 wersja z dnia 18-12-2014 r. Dotyczy tylko konkursu 1.6.1_2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii Działanie 1.3: Wsparcie
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
PO_IG/4.3/09/w02 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 Wniosek o dofinansowanie 1 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w
Bardziej szczegółowoEtapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013
Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013 Pełna dokumentacja Wniosek o dofinansowanie Studium wykonalności / biznesplan Europejskiego Funduszu
Bardziej szczegółowoUchwała Nr 4787/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 18 czerwca 2014 r.
Uchwała Nr 4787/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 18 czerwca 2014 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku o dofinansowanie dla Działania 2.2. Poprawa dostępności do regionalnego i ponadregionalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ
Załącznik nr 3 do umowy o dofinansowanie Wzór wniosku o płatność Data wpływu wniosku: Podpis i pieczęć: Nr wniosku: WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ 1_WNIOSEK ZA OKRES: od... do... 2_PROJEKT (1) Program
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W-_431 W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA* dotyczący roku.. Znak sprawy I. RODZAJ PŁATNOŚCI. Pieczęć, data złoŝenia
Bardziej szczegółowoUrząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego
Załącznik nr 1 do Uchwały Nr... Zarządu Województwa Lubuskiego z dnia... 2015 r. Suma kontrolna Data wpływu wersji elektronicznej Numer wniosku Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoOBLIGATORYJNE DLA WSZYSTKICH:
LISTA ZAŁĄCZNIKÓW wymaganych do Formularza Aplikacyjnego dla priorytetu OPIEKA ZDROWOTNA I OPIEKA NAD DZIECKIEM Mechanizmu Finansowego EOG i Norweskiego Mechanizmu Finansowego OBLIGATORYJNE DLA WSZYSTKICH:
Bardziej szczegółowoPriorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA
projekt 1.0 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Wielkopolska Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 20072013
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU
ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA
Bardziej szczegółowoMINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 3. Oś priorytetowa: Kapitał dla innowacji Działanie 3.3: Tworzenie systemu ułatwiającego
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Warmia i Mazury Identyfikator wniosku.
Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i oceny wniosków o dofinansowanie projektów (...) z dnia 20 maja 2008 Wniosek o dofinansowanie projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Warmia i Mazury
Bardziej szczegółowoPROJEKT W RAMACH PROGRAMU
Nr akt... Data wpływu... PROJEKT W RAMACH PROGRAMU WYRÓWNYWANIE RÓśNIC MIĘDZY REGIONAMI OBSZAR B - LIKWIDACJA BARIER W ZAKŁADACH OPIEKI ZDROWOTNEJ I PLACÓWKACH EDUKACYJNYCH W ZAKRESIE UMOśLIWIENIA OSOBOM
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia... 2005 r. Projekt zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013
Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.4-1.6 Wniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1
Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny: Instytucja zarządzająca:.. Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia...200..
Bardziej szczegółowoBudowa magazynu odpadów dla firmy X w celu poprawy bezpieczeństwa gospodarki odpadami.
MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 2.1 Wzrost konkurencyjności
Bardziej szczegółowoZgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej
Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Data wpływu / Numer kancelaryjny Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie projektu w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO
Załącznik nr 2 do Regulaminu Konkursu nr RPMP.03.04.05-IP.0-2-095/6 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Program operacyjny: REGIONALNY
Bardziej szczegółowoII. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:
Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny:... Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia... 200.. r. Wniosek o
Bardziej szczegółowoRegionalny Program Operacyjny na lata Wartość ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000 0000 A.
Bardziej szczegółowoSekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:
Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.1-1.2 wersja z 20-10-2009 r. Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu Operacyjnego
Bardziej szczegółowoWniosek dla Działania
Unia Europejska Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Wniosek dla Działania 1.4-1.6 Data wpływu wniosku o dofinansowanie:
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020
ZAŁĄCZNIK NR 1 - Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Pomocy technicznej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 Wniosek o dofinansowanie projektu
Bardziej szczegółowow ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność
Załącznik D.16 Wzór formularza wniosku o rozliczenie grantu. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez LGD (pieczęć) WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar B
Załącznik nr 5 do Procedur Wniosek złoŝono w Starostwie Powiatowym w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Starostwo Powiatowe WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic
Bardziej szczegółowoA. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000
Bardziej szczegółowoA. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000
Bardziej szczegółowoP O D G L Ą D W N I O S K U
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja Innowacji Działanie 5.1: Wspieranie rozwoju powiązań
Bardziej szczegółowoPROJEKT MODELOWY UTWORZENIE LUB MODERNIZACJA OŚRODKA INFORMACJI TURYSTYCZNEJ W... (MIEJSCOWOŚĆ OD 5 DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW) 1
PROJEKT MODELOWY UTWORZENIE LUB MODERNIZACJA OŚRODKA INFORMACJI TURYSTYCZNEJ W... (MIEJSCOWOŚĆ OD 5 DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW) 1 MINISTERSTWO GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Standardowy wniosek o
Bardziej szczegółowoFORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU
FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU działanie 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność I. DANE LGD (wypełnia LGD) I.1. Nazwa LGD potwierdzenie
Bardziej szczegółowo- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina
Termin składania wniosku do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Miejsce składania wniosku Starostwo Powiatowe, właściwe dla siedziby podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie. We
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W-_431 W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA* dotyczący roku.. Znak sprawy I. RODZAJ PŁATNOŚCI. Pieczęć, data złożenia
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem
Wniosek o dofinansowanie realizacji w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem UWAGA: Ubiegający się o dofinansowanie nie wypełnia pól zaciemnionych Data
Bardziej szczegółowoMiejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/
Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Bardziej szczegółowoCzęść A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr...
Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach Projektu Grantowego realizowanego przez
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach Projektu Grantowego realizowanego przez Lokalną Grupę Działania
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki
Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A DANE WNIOSKODAWCY Pełna
Bardziej szczegółowoA. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania Wdrażanie projektów współpracy W-_ Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ Znak sprawy (wypełnia UM) I. RODZAJ PŁATNOŚCI a. płatność pośrednia b. płatność ostateczna II.
Bardziej szczegółowoUrząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego
1 Suma kontrolna Data wpływu wersji elektronicznej: Numer wniosku: Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU
ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (42) 230 15 50, fax. (42) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1
Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1 w ramach projektu pn.... dofinansowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Bardziej szczegółowo5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" W-_4_ Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 6 do Projektu Podręcznika wdrażania RPO Województwa Śląskiego na lata 2007 2013 Wniosek o płatność Załącznik nr1:
Załącznik nr1: WZÓR WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ (1_) Wniosek za okres: od... do... Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Data wpłynięcia wniosku: Podpis i pieczęć:
Bardziej szczegółowoUrząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego
1 Suma kontrolna: Data wpływu wersji elektronicznej: Numer wniosku Data wpływu wersji papierowej: Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu z Europejskiego
Bardziej szczegółowoMiejscowość Kod pocztowy ulica nr budynku nr lokalu. 2. Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:
/Pieczęć Wnioskodawcy//Wypełnia PCPR / Nr sprawy.... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU
ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.05.00-1/09
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Pilotażowy Program Leader +
Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 29 grudnia 2005 r. (poz. 51) Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Pilotażowy Program Leader + Uwaga: Ubiegający
Bardziej szczegółowoSekcja A. Informacje ogólne o Projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:
Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.1-1.2 wersja z dnia 29-12-2015 r. Formularz wniosku o dofinansowanie Projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii
Bardziej szczegółowoA. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000
Bardziej szczegółowo5.2 Powiat. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat. 6.12. Poczta 6.13. Nr telefonu 6.14. Nr faksu
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ W-_4_
Bardziej szczegółowoPROJEKT W RAMACH PROGRAMU
Nr akt... Data wpływu... PROJEKT W RAMACH PROGRAMU WYRÓWNYWANIE RÓśNIC MIĘDZY REGIONAMI OBSZAR E - DOFINANSOWANIE WKŁADU WŁASNEGO W PROJEKTACH SAMORZĄDÓW POWIATOWYCH DOTYCZĄCYCH ROZWOJU INFRASTRUKTURY
Bardziej szczegółowoRegionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata Oś priorytetowa I. Konkurencyjna i innowacyjna gospodarka
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000
Bardziej szczegółowoWersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie
Numer naboru: Numer wniosku: Data złożenia:. WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 (RPO WM 2014-2020) A.
Bardziej szczegółowoA. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Obszar D likwidacja barier transportowych organizacje pozarządowe oraz gminy i powiaty ... Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar D likwidacja barier transportowych organizacje pozarządowe oraz gminy i powiaty Pouczenie:
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III
Załącznik nr 6 do procedur Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami
Bardziej szczegółowoNr sprawy... Pełna nazwa:...
1 Nr sprawy... ( wypełnia PCPR ) Pieczątka ( pieczątka wnio Wnioskodawcy ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki
...... /pieczęć Wnioskodawcy/ data wpływu...... nr kolejny wniosku /pieczęć PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu,
Bardziej szczegółowo