Załącznik nr 1 do wniosku Wn-W o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej 1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY...... 2. Miejsce prowadzenia działalności.............. 3. Data rozpoczęcia działalności...... 4. Forma prawna prowadzenia działalności (zaznaczyć X) Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (także wspólnik spółki cywilnej) ( osoby fizyczne załączają do wniosku kopie dowodów osobistych, przy wspólnotach majątkowych również kopie dowodów osobistych współmałżonków ) Spółka jawna Spółdzielnia Przedsiębiorstwo państwowe Jednoosobowa spółka z o.o. Skarbu Państwa Spółka z o.o. w której jednostka samorządu terytorialnego posiada 100% udziałów Spółka z o.o. w stosunku do której Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, państwowa lub komunalna jednostka organizacyjna są podmiotami dominującymi Inna spółka z o.o. Jednoosobowa spółka akcyjna Skarbu Państwa Spółka akcyjna w której jednostka samorządu terytorialnego posiada 100% udziałów Spółka akcyjna w stosunku do której Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, państwowa lub komunalna jednostka organizacyjna są podmiotami dominującymi Inna spółka akcyjna Inna forma prawna (podać jaka?) 5. Rodzaj prowadzonej działalności... NIP REGON PKD 6. Forma opodatkowania (zaznaczyć X): Podatek od osób prawnych Zasady ogólne Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych Karta podatkowa Podatek liniowy 1/ 9
7. Rachunki bankowe firmy.... / nazwa banku, nr konta /............ 8. Osoby upoważnione do reprezentacji zakładu pracy (imię i nazwisko, seria i numer dowodu osobistego)...... Osoba do kontaktu.......... / imię, nazwisko, stanowisko służbowe, tel. / II. KRÓTKI OPIS DOTYCHCZASOWEJ DZIAŁALNOŚCI...... 2/ 9
III. INFORMACJE O STANIE ZATRUDNIENIA 1. Stan zatrudnienia w dniu składania wniosku przedstawia się następująco: ZATRUDNIENIE POZOSTALI liczba osób zatrudnionych na umowę o pracę w przeliczeniu na pełen etat (nie wliczając właściciela) w tym: liczba osób przebywających na urlopie macierzyńskim liczba osób przebywających na urlopie wychowawczym liczba zatrudnionych na umowę zlecenie oraz o dzieło uczniowie staż/ przygotowanie zawodowe dorosłych Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w dniu złożenia wniosku (nie wliczając osób zatrudnionych w rubryce pozostali ) wynosi...... 2. Oświadczam, że podany stan zatrudnienia we wniosku o liczbie pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy jest zgodny z danymi przekazywanymi do ZUS. W/w oświadczenie składam ze świadomością odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 K. K., który brzmi: Kto, składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na postawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3..... Podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy 3/ 9
IV DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANYCH OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH BEZROBOTNYCH ALBO POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU : 1. Planowany termin zatrudnienia... 2. Liczba utworzonych stanowisk pracy... 3. Opis nowoutworzonego stanowiska pracy: Nazwa stanowiska/ miejsce wykonywania pracy,adres, telefon Ilość miejsc pracy Kod zawodu Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni posiadać skierowane przez PUP osoby niepełnosprawne Rodzaj wykonywanej pracy Wysokość wynagrodzenia brutto* * Kwota powyższa winna znaleźć odzwierciedlenie na umowie o pracę. 4/ 9
Kalkulacja przewidywanych wydatków niezbędnych do wyposażenia każdego stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej oraz źródła ich finansowania. Nazwa stanowiska pracy Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej Ilość: sztuki, itp. Wartość jednostkowa (zł) netto Razem kwota kosztów (zł) netto Środki własne Inne źródła finansowania * Środki PFRON (zł) netto Forma zakupu x Razem: x x * wyjaśnić jakie... 5/ 9
Specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia stanowisk/a pracy w ramach wnioskowanej refundacji Nazwa stanowiska Nazwa sprzętu nowy Sprzęt * używany Kwota (zł) netto Przewidywany termin zakupu Razem: * zaznaczyć właściwe x W przypadku powstania oszczędności przy wydatkowaniu środków zgodnie z w/w specyfikacją przeznaczę je na zakup:... W przypadku zakupu sprzętu używanego uzasadnić dlaczego:... 6/ 98
V. FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI (w przypadku naruszenia przez pracodawcę jakiegokolwiek z warunków umowy następuje zwrot refundacji wraz z odsetkami ): a) poręczenie osoby fizycznej wg prawa cywilnego (min. 1.800,00 zł netto na każde 20.000,00 zł przyznanych środków): Lp. Wyszczególnienie Poręczyciel 1 Poręczyciel 2 1. Nazwisko Imię 2. Adres: a. zameldowania...... a.......... a.... b. korespondencyjny b.... b.... 3. Telefon/y 4. Seria i numer dowodu osobistego 5. PESEL 6. Stan cywilny 7. Obywatelstwo 8. Dochody netto (suma miesięcznie) 9. Miejsce zatrudnienia (własna działalność) (nazwa i adres) 10. Umowa o pracę zawarta na czas............ Zaświadczenia o zarobkach poręczycieli potwierdzone pieczęciami firmy najpóźniej do dnia podpisania umowy z Urzędem Pracy b) inna forma zabezpieczenia (wpisać jaka)*... * Formami zabezpieczenia zwrotu przez podmiot refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla ON może być: poręczenie,weksel z poręczeniem wekslowym (awal), gwarancja bankowa, zastaw na prawach i rzeczach, blokada rachunku bankowego lub aktu notarialnego o poddaniu się do egzekucji przez dłużnika. 7/ 98
OŚWIADCZENIA PRACODAWCY 1. Oświadczam, że osoba niepełnosprawna zatrudniona po podpisaniu umowy na refundowane stanowisko pracy nie była zatrudniona przez ostatnie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku przez moją firmę. 2. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 11 marca 2011r. w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej (Dz. U. Nr 62, poz. 317 wraz z późniejszymi zmianami). 3. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r.w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str 1), ponieważ w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie korzystałem ze środków pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym przekraczających kwotę 200 tys. EUR. (dotyczy producentów rolnych!!) 4. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r.w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str 1), ponieważ w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie korzystałem ze środków pomocy przekraczającej kwotę 15 tys. EUR. 5. Nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych. 8/ 98
6. Nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 7. Prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej). 8. Wszystkie złożone informacje i oświadczenia są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. 9. Nie otrzymałem innej pomocy de minimis dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług rynku pracy (Ustawa z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U z dnia 29 października 1997r. o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz. U. z 2014r.poz.1182 z późniejszymi zmianami).. Niniejsze oświadczenie składam po pouczeniu i zapoznaniu się z treścią art. 233 1 k.k., który brzmi: Kto, składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na postawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oraz treścią art. 286 1 k.k., który brzmi: Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 9/ 98
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Oświadczam, że zapoznałem/łam się z obowiązującymi zasadami przyznania refundacji ze środków Państwowego Funduszu Reahabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej tj.: ustawą z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. jedn.dz. U. 2011 Nr 127, poz. 721 z późniejszymi zmianami) rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 11 marca 2011 roku w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej (Dz. U. Nr 62, poz. 317 wraz z późniejszymi zmianami) rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). ustawą o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004 r. (Dz. U. Nr 123, poz. 1291 z późniejszymi zmianami) regulaminem zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy: 1. Obowiązku utrzymania przez okres 36 miesięcy miejsc pracy utworzonych w związku z przyznaną refundacją. 2. Jeżeli okres zatrudniania osoby niepełnosprawnej będzie krótszy niż 36 miesięcy, pracodawca jest obowiązany zwrócić Funduszowi za pośrednictwem starosty środki w wysokości równej 1/36 ogólnej kwoty zwrotu za każdy miesiąc brakujący do upływu okresu 36 miesięcy zatrudnienia, jednak w wysokości nie mniejszej niż 1/6 tej kwoty. Pracodawca dokonuje zwrotu w terminie 3 miesięcy od dnia rozwiązania stosunku pracy z osobą niepełnosprawną. Pracodawca nie zwraca środków, jeżeli zatrudni w terminie 3 miesięcy od dnia rozwiązania stosunku pracy z osobą niepełnosprawną inną osobę niepełnosprawną, zarejestrowaną w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna lub poszukująca pracy i niepozostająca w zatrudnieniu, przy czym wynikająca z tego powodu przerwa nie jest wliczana do okresu refundowanych 36 miesięcy. 3. Zwrotu wypłaconej refundacji wraz z odsetkami naliczanymi jak dla zaległości podatkowych w ciągu 3 miesięcy od dnia otrzymania wezwania Urzędu, w przypadku naruszenia co najmniej jednego z warunków umowy. 10 /9 8
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS ALBO O NIEOTRZYMANIU TAKIEJ POMOCY Oświadczam, iż... (pełna nazwa Wnioskodawcy) otrzymałem/nie otrzymałem*(niepotrzebne skreślić) pomocy de minimis w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy: Lp. Organ udzielający pomocy publicznej Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Przeznaczenie pomocy Wartość pomocy w euro 1. 2. 3. 4. 5. 6. RAZEM: (!!!) W przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną, w celu ustalenia wartości pomocy de minimis udzielonej tej spółce w okresie 3 ostatnich lat, do wartości pomocy udzielonej spółce dolicza się wszelką pomoc udzieloną bezpośrednio wspólnikom tej spółki. Tym samym powyższą tabelę wypełnia spółka cywilna oraz indywidualnie każdy wspólnik tej spółki. 11 /9 8
Do wniosku należy dołączyć: (wszystkie kserokopie potwierdza za zgodność z oryginałem pracodawca wraz z imiennym podpisem i pieczątką firmy): 1. Aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, umowę spółki cywilnej potwierdzoną w Urzędzie Skarbowym, w szczególnych przypadkach niezbędną koncesję (jeśli dokumenty nie są dostępne w formie elektronicznej). 2. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia o nadaniu nr REGON i NIP (jeśli dokumenty nie są dostępne w formie elektronicznej). 3. Przy podpisaniu umowy aktualny oryginał zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu w opłacaniu podatków i aktualny oryginał zaświadczenia z ZUS o opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne dla PUP ważne 1 miesiąc. 4. Aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, zdolności kredytowej, ewentualnym zadłużeniu i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych. 5. Bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie 2 lata* obrotowe w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych przypadkach roczne rozliczenie podatkowe za ostatnie 2 lata* wraz z dowodem przyjęcia przez Urząd Skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu. 6. Z Urzędu Skarbowego - decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatków. 7. Dokument określający tytuł prawny do nieruchomości/lokalu, w którym mają zostać wyposażone stanowiska pracy. 8. Zaświadczenie lub oświadczenie pracodawcy o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe przed złożeniem wniosku. 9. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis wg wzoru formularza zamieszczonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 roku (Dz. U. 2010 Nr 53 poz. 311). 10. Deklaracje ZUS DRA i RCX potwierdzające stan zatrudnienia za ostatni miesiąc. 11. Oferty na wyposażenie stanowiska dotyczące asortymentu i ceny. * w przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy. 12 /9 8