Formularz zgłoszeniowy do projektu Kariera dla Ciebie laboratorium aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego UDA POKL.07.02.01-22-100/11 Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym (data) (podpis)
ANKIETA REKRUTACYJNA Lp. Nazwa podstawowe 1 Imię 2 Nazwisko 3 Jestem osobą zatrudnioną na czas nieokreślony na czas określony dodatkowe 4 Pracuję w oparciu o: 5 6 7 8 9 Jestem zarejestrowana/y jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy W okresie ostatnich 24 miesięcy byłam/em zarejestrowana/ny jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy przez okres: Jestem osobą bezrobotną nie zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy Jestem osobą zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy jako poszukujący pracy Jestem osobą nieaktywną zawodowo 10 Uczę się w systemie 11 12 Jestem kobietą, która powraca lub wchodzi po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci? (tylko kobiety) Mam orzeczony stopień niepełnosprawności 13 Stopień niepełnosprawności 14 Data wydania orzeczenia o niepełnosprawności? umowę o pracę umowę zlecenie umowę o dzieło prowadzę własną działalność gospodarczą nie dotyczy 0-12 miesięcy 12-24 miesięcy nie uczę się dziennym zaocznym wieczorowym w szkole dla dorosłych znaczny, całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji umiarkowany, całkowita niezdolność do pracy lekki, częściowa niezdolność do pracy 15 16 Organ, który wydał orzeczenie o niepełnosprawności? Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności?
Wykształcenie 17 Okres (od, do); Nazwa szkoły, kierunek wykształcenia, specjalność/specjalizacja uzyskany tytuł? Wykształcenie uzupełniające 18 Okres (od, do); Nazwa szkoły, kierunek wykształcenia, specjalność/specjalizacja, uzyskany tytuł 19 Okres, nazwa instytucji, tematyka Szkolenia 20 Dodatkowe uprawnienia i umiejętności (znajomość języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera, inne) 21 Czy był/a Pan/i aktywny/a zawodowo?
Przebieg kariery zawodowej 22 Czy był/a Pan/i aktywny/a poza zawodowo (np. wolontariat, udział w akcjach na rzecz organizacji pozarządowych, pomoc społeczna itp.)? Opis działań: 23 Staż pracy (okres, nazwa pracodawcy, stanowisko, pełnione obowiązki)? 24 Na czym polega Pana/i aktywność w poszukiwaniu pracy? 25 W jaki sposób niepełnosprawność w Pana/i przypadku może mieć wpływ na problem ze znalezieniem pracy? 26 Czy spotkał/a się Pan/i ze stereotypami związanymi z niepełnosprawnością? 27 W jakiej branży chciałby/ałaby Pan/i pracować? Zawód: 28 W jakim zawodzie i na jakim stanowisku chciałby/ałaby Pan/i pracować? Stanowisko:
29 30 Jakie ma Pan/i oczekiwania względem udziału w projekcie? Które tematy szkoleń szczególnie Pana/ią interesują? Zdobycie nowych umiejętności zawodowych Wsparcie w określeniu ścieżki zawodowej Rozwój osobistych predyspozycji Poprawa samooceny i wzrost pewności siebie Nawiązanie kontaktów zawodowych i poznanie nowych ludzi Zwiększenie szans na rynku pracy po zakończeniu udziału w projekcie Zatrudnienie w miejscu stażu inne budowanie własnego wizerunku asertywność w kontaktach zawodowych komunikacja interpersonalna twórcze rozwiązywanie problemów radzenie sobie ze stresem skuteczne zarządzanie sobą w czasie organizacja spotkań i prezentacji savoir-vivre w biznesie metody i techniki pracy z klientem emisja głosu techniki negocjacji skuteczne poszukiwanie pracy dokumenty aplikacyjne rekrutacja i selekcja prawo pracy dla osób z niepełnosprawnością wykorzystanie komputera w środowisku pracy 31 Dlaczego chce Pani/Pan wziąć udział Projekcie?... Data i podpis uczestnika projektu
osób objętych wsparciem jako niepracujące oraz pracujące, które uczestniczą we wsparciu z własnej inicjatywy (UWAGA!!! NALEŻY WYPEŁNIAĆ TYLKO BIAŁE POLA) uczestnika kontaktowe dodatkowe Lp. Nazwa Słowniki 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość Brak Gimnazjalne Pomaturalne Podstawowe Ponadgimnazjalne Wyższe 12 Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej (e-mail) 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 20 Rodzaj przyznanego wsparcia 21 Wykorzystanie we wsparciu technik: e- learning / blended learning 22 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 23 Data zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału osoby we wsparciu 24 zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 25 Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia zatrudniony bezrobotny nieaktywny zawodowo... Data i podpis uczestnika projektu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Kariera dla Ciebie laboratorium aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Kariera dla Ciebie laboratorium aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostad udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Kariera dla Ciebie laboratorium aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.... miejscowośd i data... czytelny podpis uczestnika projektu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Ja niżej podpisany/a, legitymujący/a się dowodem osobistym nr. wydanym przez uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że: 1) wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszenia są zgodne z prawdą na dzieo zgłoszenia do Projektu; 2) zapoznałem się z Regulaminem Projektu pn. Kariera dla Ciebie laboratorium aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością i akceptuję warunki Regulaminu; 3) jestem świadomy, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie; 4) zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; 5) zobowiązuje się do udzielenia niezbędnych informacji dla celów kontroli, monitoringu i ewaluacji po zakooczeniu udziału w projekcie; 6) jestem osobą zamieszkałą na terenie województwa pomorskiego; 7) jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy; 8) jestem osobą posiadającą aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydanym w dniu.. przez....; 9) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ważne jest do dnia. / na stałe (niepotrzebne skreślid). 10) moja niepełnosprawnośd pozwala mi na podjęcie pracy; 11) w przypadku zakwalifikowania się na szkolenie zobowiązuje się do systematycznego uczęszczania na zajęcia i czynnego udziału w szkoleniach oraz indywidualnym procesie szkoleniowym; 12) jestem świadomy/a, że opuszczenie 20% godzin przewidzianych w szkoleniu spowoduje skreślenie mnie z listy uczestników, tym samym skutkuje nie uzyskaniem zaświadczenia o ukooczeniu szkolenia; 13) w przypadku rezygnacji ze szkolenia zobowiązuje się do niezwłocznego zwrotu materiałów szkoleniowych i kosztów szkolenia w wysokości 19.686,96 zł; 14) zobowiązuje się do wypełniania ankiet związanych z realizacją i oceną Projektu oraz monitorowaniem jego rezultatów; 15) zgadzam się na robienie zdjęd podczas szkoleo oraz udostępnienie mojego wizerunku celem udokumentowania realizacji projektu i jego promocji...... data i podpis uczestnika projektu