Czas. Stomatol., 2008, 61, 8, 547-553 2008 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Tempo wydzielania śliny a stan uzębienia i higiena jamy ustnej w przebiegu młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów u dzieci* Salivary flow rate, dental status, and oral hygiene in juvenile idiopathic arthritis Agnieszka Kobus 1, Anna Kierklo 1, Anna Jankowska 2, Sławomir Dariusz Szajda 3, Krzysztof Zwierz 3 1 Z Zakładu Propedeutyki Stomatologii UM w Białymstoku, Kierownik: dr hab. n. med. A. Kierklo 2 Z Zakładu Stomatologii Dziecięcej UM w Białymstoku, Kierownik: dr hab. n. med. D. Waszkiel 3 Z Zakładu Biochemii Farmaceutycznej UM w Białymstoku, Kierownik: prof. dr hab. K. Zwierz Summary Introduction: Juvenile idiopathic arthritis is one of the most common diseases of connective tissue during developmental age. Aim of the study: To evaluate salivary flow rate in children with JIA and to determine its influence on oral hygiene and the incidence of dental caries. Material and methods: 38 children aged between 6 to 19 years were examined. Patients were divided into two groups: children with mixed dentition and permanent dentition. A clinical oral examination was performed applying standard WHO dental caries index (dmf/t, DMF/T) and oral hygiene index (OHI-S). Salivary flow rate was measured. Results: The average salivary flow rate in the group of children with JIA was 0.36 ml/min, and in the control group 0.49 ml/min. Conclusion: Low salivary flow rate in the group of children with JIA has been found to coincide with poor oral hygiene and high intensity of caries. Streszczenie Wprowadzenie: młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (MZS) jest uważane za najczęstszą zapalną chorobę układową tkanki łącznej wieku rozwojowego. Cel pracy: oceniono tempo wydzielania śliny u dzieci ze stwierdzonym MZS a także jego wpływu na higienę jamy ustnej oraz występowanie choroby próchnicowej. Materiał i metody: badaniem objęto 38 pacjentów w wieku 6-19 lat, których podzielono na dwie podgrupy: z uzębieniem mieszanym oraz stałym. Wykonano badanie stomatologiczne jamy ustnej oznaczając liczbę puw/z oraz PUW/Z. Określono higienę jamy ustnej używając wskaźnika OHI-S oraz oznaczono tempo wydzielania śliny w ml/min. Wyniki: średnie tempo wydzielania śliny w populacji chorych osiągnęło 0,36 ml/min, podczas gdy w grupie kontrolnej wartość ta utrzymywała się na poziomie 0,49 ml/min. Wnioski: mniejsze tempo wydzielania śliny u dzieci z młodzieńczym przewlekłym zapaleniem stawów współistnieje z niewystarczającą higieną jamy ustnej i znacznym nasileniem próchnicy zębów. KEYWORDS: juvenile idiopathic arthritis, oral hygiene, salivary flow rate, dmf/t, DMF/T HASŁA INDEKSOWE: młodzieńcze zapalenie stawów, higiena jamy ustnej, tempo wydzielania śliny, puw/z, PUW/Z * Praca zrealizowana w ramach projektu badawczego własnego AMB nr 4-91585 L. 547
A. Kobus i in. Czas. Stomatol., Wstęp Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (MZS) uważane jest za najczęstszą zapalną chorobę układową tkanki łącznej wieku rozwojowego. Objawia się przede wszystkim obrzękiem stawów spowodowanym zapaleniem tkanek okołostawowych, wysiękiem w jamie stawu i przerostem błony maziowej. Obrzękowi nierzadko towarzyszy ograniczenie ruchomości stawów i przykurcze, zanik mięśni szkieletowych, sztywność poranna oraz ból przy wykonywaniu ruchów [11]. Obserwuje się również zapalenie ścięgien, pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych [8]. U chorych można stwierdzić stany zapalne błony naczyniowej oka, nieprawidłowy wzrost i rozwój dziecka, osteoporozę, a nawet niekorzystny wpływ choroby na rozwój psychospołeczny [8, 12]. MZS wpływa na stan jamy ustnej chorych w różny sposób, który wg Walton i wsp. [11] można sklasyfikować jako: wpływ na stan ogólny zdrowia dziecka, następstwo wielolekowej terapii w przebiegu choroby, nieprawidłowy rozwój części twarzowej czaszki oraz objęcie chorobą stawów skroniowo-żuchwowych, a także występowanie choroby próchnicowej zębów, chorób przyzębia, nieprawidłowości w wydzielaniu i składzie śliny. Zmiany w układzie stomatognatycznym występują u 10-30% dzieci zdiagnozowanych jako MZS pozytywnych. Stwierdza się charakterystyczną budowę kości czaszki twarzowej określaną jako ptasi profil, tj. małą żuchwę, cofniętą bródkę, zmniejszoną długość i wysokość gałęzi żuchwy, stromą płaszczyznę podstawy żuchwy z rozwartym kątem żuchwy. Wewnątrzustnie obserwuje się jedno lub obustronną II klasę wg Angle a, zgryz otwarty przedni oraz stłoczenia siekaczy dolnych z protruzją siekaczy górnych [13]. Objawami klinicznymi towarzyszącymi zmianom anatomicznym są trzaski (26% pacjentów) i ból stawów skroniowo-żuchwowych [11]. Ślina ludzka zwilża tkanki jamy ustnej, ułatwiając przełykanie i mówienie oraz stwarza odpowiednie mikrośrodowisko decydujące o prawidłowym przebiegu wielu reakcji biochemofizycznych. Ponadto zawiera niezbędne dla utrzymania integralności tkanek twardych zębów niespecyficzne czynniki antybakteryjne stanowiące pierwotny system obronny w jamie ustnej, takie jak peroksydaza, laktoferryna, lizozym, histatyny i mucyny oraz specyficzne czynniki obronne: IgA, IgG, IgM [3, 6, 14]. W przebiegu młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów dochodzi do uszkodzenia struktury i czynności dużych gruczołów ślinowych. W jamie ustnej obserwuje się wówczas zmniejszone wydzielanie śliny oraz kserostomię, czyli objawy wtórnego zespołu Sjögrena. Zarówno zmiany ilościowe, jak i jakościowe śliny wpływają na zwiększoną podatność pacjentów na występowanie choroby próchnicowej zębów, stany zapalne przyzębia oraz schorzenia błon śluzowych jamy ustnej [11, 12]. Cel pracy Celem pracy była ocena tempa wydzielania śliny u dzieci ze stwierdzonym MZS, a także ocena jego wpływu na higienę jamy ustnej oraz występowanie choroby próchnicowej. Materiał i metody Badaniem objęto 21 pacjentów z MZS dzieci w wieku 6-19 lat pozostających pod kontrolą Poradni II Kliniki Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białymstoku. Grupę kontrolną stanowiły dzieci ogólnie zdrowe (17 548
2008, 61, 8 Wydzielanie śliny u dzieci w młodzieńczym zapaleniu stawów osób) leczone stomatologicznie w Zakładzie Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku. Pacjentów podzielono na podgrupę z uzębieniem mieszanym (w wieku 6-12 lat) oraz z uzębieniem stałym (w wieku 13-19 lat). Badania wykonano zgodnie z zaleceniami Konwencji Helsińskiej uzyskując zgodę Komisji Bioetycznej Akademii Medycznej w Białymstoku (Nr R-I-003/295/ 2006). Badanie stomatologiczne jamy ustnej wykonano w warunkach sztucznego oświetlenia, z użyciem dentystycznych narzędzi diagnostycznych lusterka i zgłębnika. Stan zmineralizowanych tkanek zębów oceniono stosując średnią liczbę puw/z i PUW/Z. Higienę jamy ustnej określono za pomocą skróconego wskaźnika higieny OHI-S wg Greena i Vermilliona. Ocenie poddano 6 zębów: 16, 11, 26, 36, 31, 46. W górnych zębach trzonowych oceniano powierzchnie policzkowe, w dolnych językowe, zaś w zębach siecznych powierzchnie wargowe. W przypadku braku któregokolwiek z wyżej wymienionych zębów, badano ząb sąsiedni w łuku. Dla każdego pacjenta obliczono średnią wartość wskaźnika OHI-S. Dzieci nie były wcześniej informowane o zamierzonych badaniach. Ślinę mieszaną, niestymulowaną, pobierano na czczo w godzinach porannych pomiędzy 8 00 i 11 00. Podczas badania pacjentom zapewniono niekrępujące warunki (oddzielne pomieszczenie, wygodną pozycję siedzącą). Zbieranie materiału odbywało się po 5 minutach od rozpoczęcia badania, po uprzednim przepłukaniu jamy ustnej wodą o temperaturze pokojowej. Pacjenci wypluwali ślinę w odstępach 1-minutowych (spitting method) do zlewki umieszczonej w pojemniku z lodem [5]. Jednorazowo pobierano 3 ml śliny. Tempo wydzielania śliny (ml/min) obliczano mierząc czas zbierania materiału. Wyniki opracowano za pomocą pakietu Statistica 6, wykorzystując metodę analizy. W celu uzyskania najmniejszych istotnych różnic dla grup badanych i ich kolejnych par średnich, posłużono się testem wielokrotnych porównań NIR. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności statystycznej przyjęto p<0,05. Wyniki Średnie wartości wskaźnika higieny OHI-S, liczby puw/z i PUW/Z oraz tempa wydzielania śliny zestawiono w tab. 1. Średnia wartość wskaźnika higieny OHI-S wśród dzieci chorych na przewlekłe młodzieńcze zapalenie stawów wyniosła 0,99, zaś w grupie kontrolnej 0,85. Wśród chorych średnie wartości wskaźnika OHI-S wahały się od 0,78 u pacjentów z uzębieniem stałym (13-19 lat) do 1,18 u pacjentów z uzębieniem mieszanym (6-12 lat); tab. 2. Nieznacznie niższe parametry stanu higieny jamy ustnej uzyskano w grupie dzieci zdrowych, odpowiednio 0,71 i 0,98. Istotną statystycznie zależność (p=0,02) wykazano u wszystkich badanych dzieci pomiędzy wskaźnikiem higieny jamy ustnej OHI-S a intensywnością próchnicy zębów mlecznych (tab. 1). Średnia liczba puw/z badanej populacji wyniosła 4,54, zaś w grupie kontrolnej 2,67. Dla zębów stałych liczba PUW w obu badanych grupach wyniosła odpowiednio 6,81 i 4,94 (tab. 1). Uzyskano istotnie wyższe wartości PUW/Z u dzieci z uzębieniem stałym w porównaniu do dzieci z uzębieniem mieszanym w grupie chorych na MZS odpowiednio 10,5 i 3,45 (p=0,00012) oraz wśród dzieci zdrowych odpowiednio 7,87 i 2,33 (p=0,0042). Średnie tempo wydzielania śliny w populacji chorych osiągnęło 0,36 ml/min, podczas gdy u dzieci zdrowych wartość ta utrzymywa- 549
A. Kobus i in. Czas. Stomatol., ła się na poziomie 0,49 ml/min (tab. 1). W tabeli 2 zestawiono tempo sekrecji w poszczególnych grupach badanych. Istotnie wyższe wartości wykazano u dzieci zdrowych w wieku 13-19 lat w stosunku do dzieci z młodzieńczym zapaleniem stawów w tym samym wieku (p=0,026). Istotną statystycznie różnicę sekrecji stwierdzono również w grupie kontrolnej pomiędzy dziećmi z uzębieniem stałym oraz mieszanym (p=0,014). Omówienie wyników i dyskusja W dostępnym krajowym piśmiennictwie nie znaleziono szczegółowych danych na temat stanu zdrowia jamy ustnej oraz zaburzeń wydzielania śliny u dzieci z MZS. Dostępne są natomiast wyniki badań dotyczących młodych pacjentów z innymi chorobami ogólnoustrojowymi. Z przedstawionych badań wynika, że u dzie- T a b e l a 1. Średnie wartości wskaźnika OHI-S, liczby puw/z i PUW/Z oraz tempa wydzielania śliny w przebiegu młodzieńczego zapalenia stawów oraz w grupie kontrolnej Grupa chorych Grupa kontrolna Razem OHI-S Puw/z PUW/Z 0,99 SD = 0,51 0,85 SD = 0,66 0,93* SD = 0,58 4,54 SD = 3,86 2,67 SD = 3,35 3,7* SD = 3,67 6,81 SD = 4,91 4,94 SD = 4,84 5,97 SD = 4,91 Tempo wydz. śliny [ml/min] 0,36 SD = 0,20 0,49 SD = 0,37 0,42 SD = 0,29 SD odchylenie standardowe, * p = 0,02. T a b e l a 2. Średnie, minimalne i maksymalne wartości wskaźnika OHI-S, liczby puw/z i PUW/Z oraz tempa wydzielania śliny w grupie dzieci chorych oraz w grupie kontrolnej w zależności od wieku dziecka Grupa chorych Grupa kontrolna 6-12 lat 13-19 lat 6-12 lat 13-19 lat Śr Min Max Śr Min Max Śr Min Max Śr Min Max OHI-S 1,18 0,5 1,83 0,78 0,17 1,83 0,98 0,33 2,17 0,71 0 1,5 Puw/z 4,54 0 12 2,67 0 8 PUW/Z Tempo wydz. śliny [ml/min] 3,45 * 0 7 10,5 * 0,34 0,1 0,87 0,37 *** * p=0,00012, ** p=0,0042, *** p=0,026, **** p=0,014. 5 19 2,33 ** 0,19 0,5 0,33 **** 0 6 7,87 ** 0,11 0,58 0,67 *** **** 0 16 0,29 1,75 550
2008, 61, 8 Wydzielanie śliny u dzieci w młodzieńczym zapaleniu stawów ci chorujących na młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów stwierdzono gorszą higienę jamy ustnej niż u dzieci zdrowych, o czym świadczą wyższe wartości wskaźnika OHI-S zarówno w podgrupie z uzębieniem mieszanym, jak i wśród dzieci z uzębieniem stałym. Kobierska-Brzoza [7], badając stan jamy ustnej u dzieci chorych na astmę oskrzelową, również wykazała wyższe wartości wskaźnika OHI w grupie badanej w stosunku do populacji kontrolnej (odpowiednio 0,65 i 0,34; p 0,005). Z kolei Sikorska i wsp., [9] oceniając higienę jamy ustnej u 15 letnich pacjentów uczęszczających do szkoły średniej, z wykorzystaniem wskaźnika OHI-S, uzyskała zdecydowanie wyższe wartości tego wskaźnika 1,43, świadczące o złej higienie jamy ustnej. Niedostateczna higiena jamy ustnej w znaczący sposób wpływa na pojawianie się ognisk próchnicowych zębów. Z tym wiążą się wyższe wartości wskaźników intensywności próchnicy. W badaniach własnych wykazano tę relację. Potwierdzono szczególny wpływ wskaźnika OHI-S na wzrost liczby puw/z badanych chorych z uzębieniem mieszanym (p=0,02). Także badania Sikorskiej [9] dowodzą, że zła higiena wiąże się z większym nasileniem występowania choroby próchnicowej. Badany przez autorkę wskaźnik PUW/P wyniósł wśród 15 letnich osób aż 14,53. Zaobserwowano niższą intensywność próchnicy zębów stałych w przebiegu MZS w grupie dzieci z uzębieniem mieszanym w stosunku do starszych uczestników badania. Fakt ten można tłumaczyć mniejszą liczbą stałych zębów obecnych w jamie ustnej u dzieci w wieku 6-12 lat oraz stosunkowo krótkim czasem, jaki upłynął od ich wyrznięcia. Walton i wsp. [13] wykazali dwukrotnie większe nasilenie próchnicy u dzieci z młodzieńczym przewlekłym zapaleniem stawów (PUW/Z=6) w porównaniu do populacji zdrowej (PUW/Z=3,2). Wyniki badań własnych wskazują na nieistotnie wyższe wartości średniej liczby puw/ z oraz PUW/Z w grupie chorych. Jeszcze mniejsze różnice tego parametru przedstawia Kobierska-Brzoza [7], gdzie średnia liczba puw/z u astmatyków wyniosła 1,7 w stosunku do 1,5 w grupie kontrolnej, zaś średnia liczba PUW/Z odpowiednio 4,4 i 4,2. Bachanek i wsp. [2] badając liczbę PUW u dorosłych z reumatoidalnym zapaleniem stawów uzyskali nieznacznie wyższe wartości PUW u chorych (24,29) niż w grupie kontrolnej (22, 88). Tempo wydzielania śliny i stopień jej przepływu są jednym z czynników mających wpływ na zapadalność pacjentów na chorobę próchnicową. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono danych dotyczących norm prawidłowego wydzielania śliny spoczynkowej u dzieci zdrowych, podczas gdy normy te u dorosłych wg raportu FDI wynoszą 0,29-0,41 ml/min [10]. Wiadomo, że większy przepływ śliny wiąże się z lepszym efektem oczyszczającym w jamie ustnej [4]. Przeprowadzone badania zdają się to potwierdzać, bowiem gorszą higienę i więcej zębów dotkniętych próchnicą odnotowano w warunkach hiposaliwacji, którą stwierdzono wśród dzieci z zapaleniem stawów. Nie wykazano jednak statystycznej istotności tego zjawiska. Uzyskane dane wskazują na mniejsze tempo wydzielania śliny wśród chorych z MZS. Szczególnie zaznaczone, znamienne różnice występowały u dzieci z uzębieniem stałym w porównaniu do ich zdrowych rówieśników. Nieco niższą sekrecję śliny u dzieci z MZS (0,24 ml/min) podaje Walton i wsp. [12]. Znacznie niższe wartości przepływu śliny zaobserwowali Boutsi i wsp. [4] w przebiegu chorób autoimmunologicznych (0,22 ml/min) oraz w zespole Sjögrena (0,1 ml/min) w porównaniu z grupą kontrolną (0,27 ml/min). Także w przebiegu astmy oskrzelowej szyb- 551
A. Kobus i in. Czas. Stomatol., kość wydzielania śliny jest mniejsza (odpowiednio: 0,26 ml/min i 0,28 ml/min) [7]. W grupie dzieci 6-12 letnich zbadanych przez Anderson i wsp. [1] średnie tempo wydzielania śliny było nieco wyższe (0,44 ml/min) od uzyskanego w naszych badaniach (0,33 ml/ min). Z kolei Sikorska i wsp. [9] uzyskali niższe wartości sekrecji śliny wśród zdrowych 15 letnich pacjentów z Lublina (0,33 ml/min), niż przedstawione w badaniach własnych (0,67 ml/min). Podsumowanie Uzyskane dane wskazują na niedostateczną higienę jamy ustnej u dzieci chorych na MZS i zmniejszone tempo wydzielania śliny, co przyczynia się do nasilenia choroby próchnicowej w tej populacji. Towarzyszące zmiany w jej składzie jakościowym są dodatkowym czynnikiem obciążającym [12]. Trzeba pamiętać, że przewlekła choroba ogólnoustrojowa dzieci zmienia jakość ich życia oraz ich rodziny. Priorytetem staje się leczenie choroby podstawowej, a mniejszą wagę przywiązuje się do higieny jamy ustnej i problemów stomatologicznych. Należy zwrócić uwagę rodziców na stan jamy ustnej i konieczność działań profilaktyczno leczniczych, aby w możliwie największym stopniu ograniczyć występowanie choroby próchnicowej. Wnioski 1. W młodzieńczym przewlekłym zapaleniu stawów stwierdza się zmniejszoną sekrecję śliny. 2. Mniejsze tempo wydzielania śliny u dzieci z młodzieńczym przewlekłym zapaleniem stawów współistnieje z niewystarczającą higieną jamy ustnej i znacznym nasileniem próchnicy zębów. 3. Należy uczulić rodziców i opiekunów dzieci z MZS na szczególnie staranną pielęgnację jamy ustnej oraz systematyczne wizyty kontrolne w gabinecie stomatologicznym. Piśmiennictwo 1. Anderson P, Hector M P, Rampersad M A: Critical ph in resting and stimulated whole saliva in groups of children and adults. Int J Paediatr Dent 2001, 11, 4: 266-273. 2. Bachanek T, Wójcik-Chęcińska I: Stan narządu żucia i potrzeby lecznicze u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Czas Stomatol 2000, LIII, 2: 82-88. 3. Barańska-Gachowska M, Tyczyńska U, Tyrkiel A, Grygier K, Chociłowska D, Kowalska M: Poziom immunoglobulin śliny u dzieci 12-letnich w zależności od intensywności próchnicy, ph śliny oraz liczebności bakterii próchnicotwórczych. Czas Stomatol 1997, L, 1: 3-7. 4. Boutsi E A, Paikos S, Dafni U G, Moutsopoulos H M, Skopouli F N: Dental and periodontal status of Sjögren s syndrome. J Clin Periodontol 1999, 27, 4:231-235. 5. Dawes C: Physiological factors affecting salivary flow rate, oral sugar clearance, and the sensation of dry mouth in man. J Dent Res 1987, 66: 648-653. 6. Jankowska A, Waszkiel D, Kobus A, Zwierz K: Ślina jako główny składnik ekosystemu jamy ustnej Część II. Mechanizmy odpornościowe. Wiad Lek 2007, 60, 5-6: 253-257. 7. Kobierska-Brzoza J: Stan jamy ustnej i wybrane składniki śliny u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Dent Med Probl 2004, 41, 4: 735-741. 8. Kubicka K, Kawalec W: Pediatria. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, str. 591-598. 9. Sikorska M H J, Mielnik-Błaszczak M, Kapeć E: The relationship between the levels of siga, lactoferrin and α 1 proteinase inhibitor in saliva and permanent dentition caries in 552
2008, 61, 8 Wydzielanie śliny u dzieci w młodzieńczym zapaleniu stawów 15-year-olds. Oral Microbiol Immunol 2002, 17, 5: 272-276. 10. Surdacka A: Udział śliny w zapobieganiu próchnicy zębów przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol 2003, LVI, 9: 585-590. 11. Walton A G, Welbury R R, Foster H E, Thomason J M: Juvenile chronic arthritis: a review. Oral Dis 1999, 5, 1: 68-75. 12. Walton A G, Welbury R R, Foster H E, Wright W G, Thomason J M: Sialochemistry in juvenile idiopathic arthritis. Oral Dis 2002, 8, 6: 287-290. 13. Walton A G, Welbury R R, Thomason J M, Foster H E: Oral health and juvenile idiopathic arthritis: a review. Rheumatology 2000, 39: 550-555. 14. Zalewska A, Waszkiel D, Błahuszewska K, Marciniak J, Kowalczyk A: Pojemność buforowa, ph i stężenie immunoglobuliny A w ślinie całkowitej, spoczynkowej osób młodych odpornych i podatnych na próchnicę. Czas Stomatol 2006, LIX, 4: 221-226. Otrzymano: dnia 29.I.2008 r. Adres autorów: 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona 15A Tel.: 085 7468747 Fax: 085 7462964 e-mail: stomprop@amb.edu.pl 553