ZABURZENIA HEMOSTAZY Jolanta Sadowska Klinika Onkologii, Hematologii, Transplantologii Pediatrycznej Uniwersytet Medyczny Poznań OBJAWY WSKAZUJĄCE NA SKAZĘ KRWOTOCZNĄ wybroczyny i/lub wylewy krwawe na skórze lub śluzówkach, nawracające obfite krwotoki z nosa bez uchwytnej, miejscowej przyczyny, przedłuŝone krwawienia po ekstrakcji zębów, operacjach, urazach, PODZIAŁ SKAZ KRWOTOCZNYCH naczyniowe płytkowe osoczowe nawracające krwawienia dostawowe przedłuŝone, krwawienia miesięczne NAJCZĘSTSZE OBJAWY SKAZY: PODSTAWOWE BADANIA UKŁADU KRZEPNIĘCIA: NACZYNIOWO- PLYTKOWEJ wybroczyny na skórze i śluzówkach, skłonność do siniaczenia, krwawienia z nosa OSOCZOWEJ wylewy krwi domięśniowe, krwawienia dostawowe, późne krwawienia pourazowe Ocena hemostazy pierwotnej: 1.liczba płytek krwi (n 150-400 G/l) 2.czas krwawienia (n do 8 minut met.ivy`ego) Ocena hemostazy wtórnej: 1.czas protombinowy (PT) wyraŝony zwykle w formie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) (PT: n12-16s; INR: n 80-120%) 2.czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) =czas kaolinowo-kefalinowy (n 22-55s) 3.czas trombinowy (TT, n ok..15 s) 1
wydłuŝony czas protrombinowy przy prawidłowym APTT wskazuje na niedobór czynnika VII wydłuŝony APTT przy prawidłowym INR sugeruje niedobór jednego z czynników VIII, IX, XI, XII prekalikreiny lub WK wydłuŝenie APTT i INR wskazuje na wrodzony niedobór czynnika V lub X oraz nabyty niedobór jednocześnie kilku czynników (choroby wątroby, DIC, choroba krwotoczna noworodków) noworodki i niemowlęta do 6 mc. mają wydłuŝony APTT i INR z powodu niedoboru czynników II, VII, IX, X, XI, XII, PK i WK (niedobór wit.k, niedojrzałość wątroby) OBJAWY WSKAZUJĄCE NA SKAZĘ NACZYNIOWO- PŁYTKOWĄ: Tak: liczne wybroczyny i sińce, często krwawienia z nosa, przedłuŝone krwawienia po skaleczeniu, krwawienia podczas operacji i w ciągu 24-48h po ekstrakcji zęba, przedłuŝone krwawienia miesiączkowe Nie: wylewy domięśniowe i dostawowe CHOROBA SCHÖNLEIN-HENOCHA-najczęstsza skaza naczyniowa u dzieci zwykle po przebytej infekcji lub szczepieniu wykwity skórne plamiczo-grudkowo-rumieniowe z wylewami w części centralnej zlokalizowane: w okolicy stawów skokowych, na stopach, częściach wyprostnych podudzi i ud, pośladkach, rzadziej okolice stawów łokciowych, obrzęk i bolesność stawów głównie skokowych, kolka brzuszna, krew w stolcu, wymioty krwiste, białkomocz, erytrocyturia. prawidłowe wyniki badań koagulologicznych. leczenie: objawowe sterydy moŝliwe nawroty INNE SKAZY NACZYNIOWE Nabyte: polekowe: sulfonamidy, penicyliny, salicylany, NPZ, alergie choroby zakaźne wieku dziecięcego, lamblioza niedoŝywienie, szkorbut ch. Cushinga, ortostatyczna, mechaniczna Wrodzone: z. Rendu-Oslera z. Ehlersa-Danslosa IDIOPATYCZNA (IMMUNOLOGICZNA) PLAMICA MAŁOPŁYTKOWA (ITP) najczęstsza skaza płytkowa u dzieci najczęściej 2-6rŜ, nagły początek, rozsiane wybroczyny na skórze i śluzówkach, mogą wystąpić krwawienia z nosa, przewody pokarmowego, dróg moczowych, przedłuŝone miesiączki, w badaniach hematologicznych izolowane obniŝenie liczby płytek, mielogram prawidłowy, często ze zwiększoną liczbą megakariocytów, najczęściej przebieg samoustępujący w ciągu kilku tygodni postać przewlekła >6mc postępowanie: objawowe, spoczynek, przeciwskazane leki upośledzające hemostazę, iniekcje domięśniowe, szczepienia, zabiegi odczulające leki: Metylprednizolon 30mg/kg mc przez 3 dni, Prednison 1-2mg/kg potem 20mg/kg mc przez 4 dni przez 3-6 tyg vs. IVIG 0,4g/kg przez 5 dni lub 1,0 g /kg przez 2 dni splenektomia-tylko postać przewlekła 2
INNE SKAZY MAŁOPLYTKOWE Nabyte choroby zakaźne (róŝyczka, mononukleoza), inne zakaŝenia, aplazja szpiku (niedokrwistość aplastyczna), białaczka lub inny rozrost nowotworowy w szpiku, po lekach, po przetoczeniach preparatów krwi, DIC, mikroangiopatie z hemolizą, wrodzone sinicze wady serca, allo i autoimmunologiczna małopłytkowość noworodków. Genetycznie uwarunkowane niedokrwistość Fanconiego zespół TAR zespół Wiskott-Aldricha choroba Gauchera SKAZY OSOCZOWE Wrodzone: ch.von Willebranda, hemofiia A i hemofilia B, niedobory innych czynników: fibrynogenu, cz XI, cz X, cz V, cz VII, fibrynogenu Nabyte: krwawienie spowodowane niedoborem wit.k choroby wątroby DIC obecność krąŝących antykoagulantów CHOROBA von WILLEBRANDA-najczęstsza wrodzona skaza osoczowa niedobór ilościowy lub zaburzenie funkcji czynnika von Willebranda dziedziczenie autosomalne heterogenny obraz kliniczny wynikający z występujących w róŝnych kombinacjach: zaburzeń płytkowych niedobór cz.viii przedłuŝone i/lub obfite krwawienia po ekstrakcjach zębów, urazach, nawracające obfite krwawienia z nosa, przedłuŝone i obfite miesiączki, pourazowe krwawienia z jamy ustnej. oraz wylewy do stawów i mięśni, a takŝe wylewy podskórne Diagnostyka: czas krwawienia, APTT cz VIII vwf:rco (aktywność cz vwf), vwf:ag analiza multimerów cz vwf Typ 1 80% przypadków, łagodna skaza, krwawienia po operacjach, obfite miesiączki, proporcjonalne vwf:ag i vwf:rco Typ 2A skaza silniej wyraŝona niŝ w typie 1, dominuje vwf:rco TYPY CH.VON WILLEBRANDA Typ 2B małopłytkowość Typ 3 postać cięŝka, od niemowlęctwa masywna skaza krwotoczna, wylewy do stawów, vwf:ag i vwf:rco prawie niemierzalne cz VIII 1-3% Typ 2N róŝnicować z łagodną hemofilią, cz VIII: :vwf:rco < 1 Typ 2M vwf nie wiąŝe się z płytkami, zaburzenie funkcji LECZENIE CHOROBY VON WILLEBRANDA OBJAWY WSKAZUJĄCE NA SKAZĘ OSOCZOWĄ: Typ 1 : Desmopresyna (DDAVP) z wyboru : 0,3µg/kg i.v. Typ 2, Typ 3 : koncentrat cz. VIII zawierający proporcjonalną ilość cz.vwf 20-40-50j/kg Typ 2B : DESMOPRESYNA PRZECIWSKAZANA TAK wylewy domięśniowe, dostawowe, późne, bardzo obfite krwawienia po ekstrakcji zębów trwające do kilkunastu dni i nie ustępujące po ucisku, późne krwawienia pooperacyjne, bardzo niebezpieczne. NIE liczne wybroczyny, 3
HEMOFILIA wrodzona osoczowa skaza krwotoczna dziedzicząca się jako cecha recesywna sprzęŝona z płcią (geny w obrębie ramion długich chromosomu X) HEMOFILIA A - NIEDOBÓR CZYNNIKA VIII (poziom< 50%) częstość 1: 16000 w populacji mutacje punktowe, inwersje, delecje chorują męŝczyźni, kobiety są nosicielkami kaŝdy chory ma zdrowych synów i córki nosicielki pewna nosicielka a. córka chorego b. matka dwóch chorych synów c. matka jednego chorego syna mająca innego chorego krewnego HEMOFILIA B -NIEDOBÓR CZYNNIKA IX (poziom <50%) 7x rzadsza od hemofilii A mutacje punktowe CIĘśKA POSTAĆ hemofilii: poziom brakującego czynnika <1% normy pierwsze objawy zwykle pod koniec 1 roku Ŝycia krwawienia po najlŝejszych urazach nawracające krwawienia do stawów i mięśni artropatia hemofilowa zagraŝające Ŝyciu krwawienia pooperacyjne UMIARKOWANA POSTAĆ : poziom brakującego czynnika 2-5% normy powaŝne krwawienia pourazowe i pooperacyjne rzadziej krwawienia do stawów rzadko artropatia ŁAGODNA POSTAĆ : poziom brakującego czynnika 5-50% n krwawienia po duŝych urazach, ekstrakcjach zębów, operacjach WYLEWY DO STAWÓW pojawiają się zwykle między 2 a 3rŜ. dotyczą najczęściej duŝych stawów kończyn są poprzedzone uczuciem mrowienia, bardzo bolesne z wzmoŝonym uciepleniem nad stawem ze znacznym ograniczeniem ruchomości NIE WOLNO TAKIEGO STAWU NAKŁUWAĆ PRZED PODANIEM BRAKUJĄCEGO CZYNNIKA WYLEWY DO MIĘŚNI mięśnie uda, łydki, przedramienia, mięsień biodrowo-lędźwiowy, mogą powodować niedokrwistość, martwicę, przykurcze, ucisk na nerwy obwodowe, powstawanie torbieli i guzów rzekomych, wylew do mięśnia biodrowo-lędźwiowego moŝe stanowić zagroŝenie Ŝycia, prawostronnie imituje zapalenie wyrostka robaczkowego. NAKŁUWANIE WYLEWÓW DOMIĘŚNIOWYCH JEST PRZECIWSKAZANE KRWAWIENIA ZAGRAśAJĄCE śyciu krwawienia do dna jamy ustnej, tylnej ściany gardła oraz języka krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej, urazy śledziony krwawienia śródczaszkowe Bóle głowy u chorego na hemofilię zawsze nasuwają podejrzenie krwawienia wewnątrzczaszkowego i wymagają przetoczenia brakującego czynnika. LECZENIE HEMOFILII W przypadku krwawienia podaŝ brakującego czynnika w postaci: osoczopochodnego preparatu liofilizowanego rekombinowanego koncentratu nie zawierającego białka ludzkiego 1j/kg cz VIII podnosi jego poziom o 2% 1j/kg cz IX podnosi jego poziom o 1% minimalne stęŝenie hemostatyczne cz. VIII i IX wynosi 30%, docelowe stęŝenie u chorego z krwawieniem śródczszkowym: powyŝej 50%, docelowe stęŝenie u chorego przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego-100%. Forsowana diureza i zakaz podawania EACA w krwiomoczu, leki przeciwbólowe z wyłączeniem salicylanów, ZAKAZ PODAWANIA INIEKCJI DOMIĘŚNIOWYCH. Specjalistyczna rehabilitacja W łagodnej postaci : Desmopresyna i.v. (Minirin, Adiuretin). 4
KRWAWIENIE SPOWODOWANE NIEDOBOREM WIT. K U NOWORODKÓW (VKDB) postać klasyczna: między 2 a 7 dŝ u zdrowych, donoszonych noworodków karmionych piersią. krwawienia podskórne, krwawienia z przewodu pokarmowego, z pępka, krwawienia śródczaszkowe. profilaktyka: wszystkie noworodki po urodzeniu wit.k 0,3mg i.m. lub 2mg per os, następnie karmione piersią witk 25µg/dobę od 2 tyg.ŝ. do 3 mc.ŝ. leczenie: wit. K 2-3 mg podskórnie lub doŝylnie świeŝo mroŝone osocze, koncentraty zespołu protrombiny DIC I. uogólniona wewnątrznaczyniowa aktywacja krzepnięcia, II. rozsiane wykrzepianie-mnogie zatory, fibrynoliza, III. zuŝycie czynników krzepnięcia-skaza krwotoczna przyczyny: zakaŝenia (Neisseria meningococcus), urazy, oparzenia, wstrząs, niedotlenienie, białaczka promielocytowa objawy: krwawienia z miejsc wkłuć doŝylnych, krwiaki podskórne, wybroczyny, cechy uszkodzenia narządów. diagnostyka: w zaawansowanej fazie: małopłytkowość, APTT, PT, D-dimerów, ATIII, fibrynogenu leczenie: zwalczanie przyczyny, świeŝo mroŝone osocze, koncentrat płytek TROMBOFILIA Wrodzona: cz.v Leiden (oporność cz.v na białko C) mutacja genu protrombiny (G20210A) niedobór ATIII, białka C i S, plazminogenu homocysteinemia Nabyta: okres noworodkowy i wczesno niemowlęcy cewniki naczyniowe, wstrząs, dysproteinemie Leczenie antykoagulacyjne i trombolityczne: heparyna niefrakcjonowana 75j/kgbolus,potem20j/kg/h wlew ciągły pod kontrolą APTT, LMWH 1mg/kg co 12 godz, Streptokinaza, tpa 5