BIAŁEK MARIANNA GABINET FIZJOTERAPII W JAWORZE WŁASNY SPOSÓB POSTĘPOWANIA USPRAWNIAJĄCEGO DZIECI Z MPD Z WYKORZYSTANIEM ELEMENTÓW NEUROMOBILIZACJI WG. BUTLER`A SŁOWA KLUCZOWE Mózgowe porażenie dziecięce, terapia manualna, neuromobilizacje, terapia kranio-sakralna. Rehabilitacja dzieci z zaburzeniami czynnościowymi zajmuje się objawami u podłoża których występują uszkodzenia centralnego układu nerwowego. MPD oznacza z definicji jednorazowy akt okołoporodowego uszkodzenia mózgu. Dzieci doznają niedotlenienia bądź najczęściej mają krwawienia okołokomorowe na podłożu niedostatecznie wykształconego układu naczyniowego. Część tych uszkodzeń rozwija się następnie w napady drgawek albo wodogłowie, co doprowadza do dalszego zaniku neuronów oraz powikłań. Najczęstszym powikłaniem jest spastyczność, która wskazuje na zanik kontroli ośrodków mózgowych. Obok spastyczności występuje również sztywność mięśniowa, która rzuca się w oczy jako tzw.fenomen rury ołowianej podczas wykonywania ruchów w stawach. Opór mięśniowy nie zmienia się podczas
ruchu, w odróżnieniu od spastyczności. Spastyczność natomiast stawia rosnący opór w miarę wzrostu prędkości kątowej ruchu stawów. Spastyczność i sztywność występują zazwyczaj jednocześnie. Sztywność, ponieważ wiąże się z usztywnieniem stawów, jest poważną przeszkodą w ruchu, gdyż w połączeniu ze spastycznymi ruchami skurczów dodatkowo działa hamująco i może całkiem uniemożliwić ruch. Sztywność może występować jako uogólniona albo dotyczyć tylko pewnych okolic ciała. Połączona z hipotonią mięśniowa kwalifikuje się do rozluźniania mięśniowo-powięziowego [2,3,5]. Usprawnianie dzieci z uszkodzeniem OUN powinno odbywać się z uwzględnieniem zasad uniwersalnych takich jak: powszechność, ciągłość, wczesność, systematyczność, kompleksowość, indywidualność oraz zasad charakterystycznych dla wieku rozwojowego tj.: zasady rozwojowej i zasady współpracy rodziców [6]. W rehabilitacji ruchowej należy zwrócić uwagę na: 1. Bierny aparat ruchu stosując terapię manualną ze szczególnym uwzględnieniem stawów kończyn oraz stawów S/I 2. Czynny aparat ruchu stosując techniki poizometrycznej relaksacji mięśni lub techniki stymulacji proprioceptywnej metodą dostosowaną do wieku dziecka. Dla dzieci młodszych Vojta lub NDT-Bobath obejmująca podstawy neurofizjologiczne, kliniczne, rozwojowe, diagnostyczne i terapeutyczne gdzie normalizacja mechanizmu odruchu postawy jest podstawowym zadaniem terapeutycznym [3]. Dla dzieci starszych wskazana jest koncepcja proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego PNF, uwzględniająca wzorce łopatki, miednicy, kończyn, tułowia i głowy dla poprawy funkcji. 3. Układ nerwowy stosując neuromobilizacje wg. Butler`a. 4. System powięziowo-oponowy stosując terapię czaszkowo-krzyżową.
U dzieci z MPD w celu zmniejszenia spastyczności wskazana jest neuromobilizacja wg. Butler`a uwzględniająca następujące testy: 1. ULTT 1 napięcia nerwu pośrodkowego 2. ULTT 2 napięcia nerwu promieniowego 3. ULTT 3 napięcia nerwu łokciowego 4. SLR test uniesienia wyprostowanej nogi w kolanie, który testuje mechanikę systemu nerwowego od palców stóp, aż do mózgowia włącznie z układem autonomicznym [1,7,8] 5. SLUMP test ślizgowy wykonywany leżąc tyłem z głową dziecka poza kozetką, kkd zgięte w kolanach oparte o podłoże. Bierny wyprost kolana wykonywany był z jednoczesnym wyprostem głowy, natomiast zgięcie kolan ze zgięciem głowy w przód. 6. Test dla nerwu udowego w leżeniu na boku. Zastosowana neuromobilizacja po wyuczeniu rodziców wykonywana była 4 razy dziennie po 10 ruchów napięciowych lub ślizgowych z 3-krotnym zwiększaniem zakresu ruchu. Leczeniem objęto 10-osobową grupę dzieci z MPD ( 9-ro w wieku od 9 m. do 2.5 lat, 1 dziecko w wieku 6 lat ). Największe napięcia w stosowanych testach były przy ULTT 1 i SLR. Po 2 miesiącach terapii zaobserwowałam zmniejszenie napięcia w obrębie kkg, szczególnie w częściach dystalnych co znacznie poprawiło funkcje chwytne obu rąk zarówno w pozycji leżącej jak i siedzącej. W obrębie kkd wyraźnie zmniejszyła się spastyczność u dzieci w pozycji leżącej oraz w czasie neuromobilizacji, natomiast brak było poprawy w chwili przyjmowania przez dziecko pozycji siedzącej. Być może dłuższy okres usprawniania miałby większy wpływ na poprawę funkcji również w tej pozycji. Rodzice usprawnianych dzieci zauważyli znaczną swobodę w wykonywaniu niektórych ruchów, lepszą koordynację ruchową, rzadszą ilość skurczów wyprostnych ciała oraz możliwość reagowania na polecenia takie jak,, daj cześć,,,zrób pa-pa,,,puść buziaka, co wcześniej było wręcz niemożliwe. U 1 dziecka zauważyłam
wzrost spastyczności po neuromobilizacji napięciowej w związku z czym zaprzestałam ich wykonywania na korzyść testów ślizgowych co znacznie uspokoiło dziecko w czasie ćwiczeń oraz zmniejszyło spastyczność. Obok neuromobilizacji ważną częścią terapii było odprężanie powięziowooponowe stosując terapię czaszkowo-krzyżową [9,10]. W usprawnianej grupie dzieci przed terapią zbadany był rytm kranio-sakralny z ułożeniem rąk na kkd, który wynosił średnio 16/minutę. Następnie 1 raz w tygodniu stosowano technikę poprzeczną na miednicy, przeponie i klatce piersiowej oraz techniki pionowe na S/I, L5/S1, kości gnykowej oraz Cºº/C¹. Z omawianych technik największe napięcia występowały na przeponie i Cºº/C¹. Krótki oddech górnożebrowy u leczonych dzieci spowodował iż zastosowana technika odprężania przepony wykonywana była w celu zmiany toru oddechowego, pogłębienia oddechu oraz rozluźnienia mięśni klatki piersiowej [9]. Rozluźnienie otworu wielkiego oraz połączenia szczytowo-potylicznego było utrudnione dużym napięciem mięśni podpotylicznych. Kołysanie opony twardej było trudne do wykonania ze względu na dużą ruchliwość dzieci oraz niepokój emocjonalny. W dwóch przypadkach przy odprężaniu Cºº/C¹ dzieci zaczęły głośno płakać w związku z występującą na tym poziomie restrykcją, która ustąpiła dopiero na 6 zabiegu. Po uzyskaniu odprężenia otworu potylicznego wielkiego, dzieci te miały mniejsze napięcia w czasie neuromobilizacji. Trudno jest jednak ocenić skuteczność zastosowanej terapii kranio-sakralnej ponieważ była ona stosowana jako metoda pomocnicza obok neuromobilizacji, metody NDT-Bobath oraz terapii manualnej. Jedyną możliwą do zbadania poprawą było zwolnienie rytmu kranio-sakralnego z 16/minutę na 13.5/minutę po zabiegach. Jednak subiektywność tej metody oraz małe doświadczenia nie pozwalają mi na wyciągnięcie ostatecznych wniosków co do skuteczności stosowanej terapii w przypadku dzieci z MPD.
WNIOSKI 1. Rehabilitacja dzieci z MPD powinna być rozpoczęta jak najwcześniej i prowadzona w sposób kompleksowy. Jednak ze wzg. na małą ilość takich ośrodków w Polsce a w związku z tym długie oczekiwanie na wolne miejsce, dzieci te są zmuszone do korzystania z części zabiegów w znacznie mniejszych ośrodkach. Sama kinezyterapia powinna jednak obejmować wszystkie struktury naszego ciała. W tym celu należy uwzględnić metodę Vojty, NDT-Bobath, PNF, neuromobilizacje, terapię manualną oraz kraniosakralną. Każda z tych metod jest ważna a to, która wysuwa się na pierwszy plan zależy od wieku dziecka i poziomu jego rozwoju ruchowego. 2. Kinezyterapia dzieci z MPD uzupełniona neuromobilizacjami wg. Butlera pozytywnie wpływa na zmniejszenie spastyczności oraz poprawę koordynacji ruchowej. Jednak powinna ona być prowadzona jako element dodatkowy obok innych metod usprawniania. 3. Zbyt krótki okres usprawniania dzieci z MPD metodą kranio-sakralną nie pozwala na wyciągnięcie ostatecznych wniosków co do skuteczności jej stosowania. Być może zmniejszenie rytmu kranio-sakralnego uzyskanego po serii zabiegów będzie miało lepszy wpływ na dalszy rozwój dziecka w przyszłości. Jednak aby to stwierdzić należy obserwować te dzieci w przeciągu kilku następnych lat. 4. Dopóki nie znajdziemy uniwersalnej metody na leczenie dzieci z MPD, wykorzystajmy w terapii w/w metody i całą dotychczasową wiedzę aby pomóc tym dzieciom bo one w pełni na to zasługują.
STRESZCZENIE Duże zaburzenia psychomotoryczne towarzyszące mózgowym porażeniom dziecięcym wymagają od terapeuty zastosowania wielu metod usprawniania kompleksowego, uwzględniającego bierny i czynny aparat ruchu, system nerwowy oraz powięziowo-oponowy. Autorka proponuje obok metody Vojty, NDT-Bobath, PNF - również metodę neuromobilizacji wg. Butlera oraz terapię kranio-sakralną. Na grupie 10-ga dzieci z MPD w wieku od 9 miesięcy do 6 lat przedstawia efekty jakie można uzyskać stosując proponowane metody. PIŚMIENNICTWO 1. Butler D.: Mobilization of the Nervous System. Materiały z kursu szkoleniowego 23-26.04.1998 Zgorzelec 2. Luhse-Busch H., Kreamer M., Reime u.: Możliwości rehabilitacji zaburzeń ruchomości w mózgowych porażeniach dziecięcych środkami medycyny manualnej. Medycyna Manualna T. IV, Nr 1 i 2/2000 Głogów 2000. 3. Matyja M.: Wybrane aspekty teoretyczne, diagnostyczne i terapeutyczne metody NDT-Bobath. Medycyna Manualna T. IV, Nr 1 i 2/2000 Głogów 2000. 4. Matyja M., Domagalska M., Szopa A.: Percepcja proprioceptywna a defekty motoryczne w mózgowym porażeniu dziecięcym. Fizjoterapia T. IV, Nr 1-2 Wrocław 1996. 5. Milanowska K.: Współczesne kierunki kompleksowej rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem. Medycyna Manualna T. IV, Nr 1 i 2/2000 Głogów 2000. 6. Nowotny J., Czupryna K., Matyja M.: Najczęstsze błędy popełniane w trakcie usprawniania dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Fizjoterapia T. V, Nr 2 Wrocław 1997
7. Śliwiński Z.: Badanie palpacyjne i testy napięciowe systemu nerwowego. Medycyna Manualna. T.II, Nr 4/1998 Głogów 1998 8. Śliwiński Z.: Neuromobilizacja jako czynnik zmniejszający napięcie spastyczne u dzieci z porażeniem mózgowym doświadczenia własne. Medycyna Manualna T. II, Nr 4/1998 Głogów 1998. 9. Śliwiński Z., Permoda A. : Terapia kranio-sakralna w leczeniu dziecięcych porażeń mózgowych. Medycyna Manualna T. II, Nr 1/1998 Głogów 1998 10. Upledger J. E., Vrederoogda J. D.: Craniosacrale Therapie. Upledger Instiitute Germaany 1995