Częstochowa, dnia. Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie ul. Szymanowskiego 15 WNIOSEK o udzielenie pożyczki z Funduszu Pracy na sfinansowanie kosztów szkolenia (wypełniony wniosek należy złożyć osobiście na stanowisku swojego doradcy klienta po wybraniu odpowiedniego numeru doradcy klienta) Nazwa wnioskowanego kierunku szkolenia.......... Część I wypełnia Wnioskodawca DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nazwisko Data urodzenia. Imię.... PESEL*.. Adres zamieszkania. Nr telefonu. adres e-mail... INFORMACJA O WIELKOŚCI I CELOWOŚCI POŻYCZKI 1. Wysokość pożyczki (max. 3000,00 zł)... 2. Uzasadnienie celowości szkolenia......... 3. Planowane zatrudnienie po szkoleniu......... PROPOZYCJE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE WARUNKÓW SPŁATY POŻYCZKI 1. Wysokość miesięcznych rat. 2. Liczba rat (max. 18). 1
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE INNYCH ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH 1. Nie ciążą/ciążą** na mnie zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych kredytów w wysokości wobec...... termin spłaty do... 2. Nie jestem/ jestem** poręczycielem Zobowiązania w wysokości.. JAKO ZABEZPIECZNENIE SPŁATY POŻYCZKI PROPONUJĘ PORĘCZYCIELI 1. Dane pierwszego poręczyciela Nazwisko Imię.... Data urodzenia. Miejsce urodzenia PESEL.... Seria i numer dowodu osobistego. Adres zamieszkania i numer telefonu....... Nazwa i adres zakładu pracy..... 2. Dane drugiego poręczyciela Nazwisko Imię.... Data urodzenia. Miejsce urodzenia PESEL.... Seria i numer dowodu osobistego. Adres zamieszkania i numer telefonu....... Nazwa i adres zakładu pracy..... OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Data i podpis Wnioskodawcy *w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ** niepotrzebne skreślić 2
Część II wypełnia instytucja szkoleniowa INFORMACJE O PLANOWANYM SZKOLENIU FINANSOWANYM W RAMACH POŻYCZKI 1. Nazwa i adres jednostki szkolącej...... 2. Nazwa szkolenia... 3. Rodzaj kwalifikacji, umiejętności zawodowych, które nabywa uczestnik szkolenia...... 4. Wymagania stawiane kandydatom.. 5. Termin realizacji szkolenia... 6. Miejsce szkolenia. 7. Koszt szkolenia Data, podpis i pieczątka jednostki szkolącej Część III wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie OPINIA DORADCY KLIENTA W SPRAWIE ZASADNOŚCI I WARUNKÓW UDZIELENIA POŻYCZKI SZKOLENIOWEJ 1. Pozytywna Kwota pożyczki... Planowany termin spłaty... Ilość rat... Wysokość miesięcznych rat... Uzasadnienie........ 2. Negatywna Uzasadnienie...... Data, podpis doradcy klienta 3
DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W CZĘSTOCHOWIE Pozytywna/ Negatywna** Kwota pożyczki.. Uzasadnienie... Data i podpis dyrektora PUP Załączniki: 1. Uprawdopodobnienie zatrudnienia (Załącznik nr 1) 2. Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej wraz z opisem planowanego przedsięwzięcia (Załącznik nr 2) 3. Zaświadczenie o dochodach poręczyciela (Załącznik nr 3) ** niepotrzebne skreślić 4
Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie pożyczki szkoleniowej... Częstochowa, dnia... (pieczątka firmy) Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie ul. Szymanowskiego 15 42-200 Częstochowa UPRAWDOPODOBNIENIE ZATRUDNIENIA Oświadczam, że Pan/Pani... zam........ zostanie zatrudniony/a w firmie... na stanowisku... Warunkiem zatrudnienia jest uzyskanie uprawnień w zakresie:... Zobowiązuję się zatrudnić ww. osobę bezrobotną do 1 miesiąca od uzyskania uprawnień na podstawie:... (wpisać okres zatrudnienia i rodzaj umowy np. umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy agencyjnej)... (podpis i pieczątka imienna pracodawcy) Informujemy, że nie wywiązanie się ze złożonego zobowiązania będzie brane pod uwagę w przypadku ubiegania się ww. Firmy o wsparcie finansowe z Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie. W przypadku niemożliwości wywiązania się z powyższego zobowiązania prosimy o wskazanie powodu (w formie pisemnej - na adres tutejszego Urzędu bądź e-mailem na adres: kacz@praca.gov.pl), z uwzględnieniem danych instytucji oraz potencjalnego pracownika (imię i nazwisko).
Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie pożyczki szkoleniowej OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WRAZ Z OPISEM PLANOWANEGO PRZEDSIEWZIĘCIA Ja,........... zam........... PESEL *... nr tel. kontaktowego... oświadczam, że zamierzam podjąć działalność gospodarczą w okresie 3 miesięcy od dnia ukończenia szkolenia ** :......... (kierunek szkolenia) zgodnie z opisem planowanego przedsięwzięcia. Rozpoczęcie deklarowanej działalności gospodarczej jest/nie jest ** uzależnione od uzyskania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. W przypadku braku możliwości spełnienia ww. warunku: Oświadczam, że jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej. Zobowiązuję się zgłaszać do Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie w wyznaczonych terminach w celu przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy proponowanej przez tutejszy Urząd wynikającej z ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (tekst jednolity Dz. U. z 2013, poz. 674 z późn. zm.).. (data i podpis osoby bezrobotnej/poszukującej pracy) * w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ** niepotrzebne skreślić OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. STRESZCZENIE to krótki, zwięzły i rzeczowy opis planowanego przedsięwzięcia, które powinno zawierać: Opis specyfiki firmy oraz jej mocnych stron. Opis produktu lub usługi planowanego przedsięwzięcia cechy wyróżniające..... Plan wdrożenia produktu.
Przewidywane koszty i potrzeby finansowe.... Możliwości rozwojowe i prognozy finansowe........ 2. INFORMACJE O FIRMIE to informacja o charakterze przedsięwzięcia, która powinna zawierać: Nazwę firmy z podaniem dokładnej lokalizacji. Datę i miejsce rozpoczęcia działalności. Typ przedsięwzięcia (handel, budownictwo, usługi, hurt dystrybucja, itp.). (data i podpis osoby bezrobotnej/poszukującej pracy)
Załącznik nr 3 do wniosku o udzielenie pożyczki szkoleniowej (pieczątka firmy).... (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, że Pani/Pan... (imię i nazwisko)... (nazwisko rodowe) (imię ojca) (data urodzenia) legitymująca/y się dowodem osobistym... wydanym przez, (seria i numer dowodu osobistego) PESEL. jest zatrudniona/y w firmie... (miejsce pracy i dokładny adres) jako od dnia (stanowisko pracy) (data zatrudnienia miesiąc wpisać słownie) Umowa zawarta jest na czas nieokreślony/określony* do dnia.. z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) z ostatnich 3 miesięcy..zł. słownie.. Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów/jest obciążone kwotą*. Wyżej wymieniony/a nie znajduje się/znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu. Oświadczam, że firma nie znajduje się/znajduje się* w stanie bankructwa (niewypłacalności) i nie są rozpoczęte procedury upadłości firmy. Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Częstochowie. *niepotrzebne skreślić (imię i nazwisko osoby reprezentującej firmę)