....., dn....... Pieczątka wnioskodawcy STAROSTA GRODZISKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W GRODZISKU MAZOWIECKIM ul. Daleka 11A 05-825 Grodzisk Mazowiecki WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Zgodnie z art. 69 b ust. 1 ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2015 r., poz. 149 z późn zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Pełna nazwa pracodawcy: 2. Adres siedziby pracodawcy: Nr telefonu:... Nr faksu:... Adres e-mail:... 3. Miejsce prowadzenia działalności: 4. Numer REGON PKD 5. Numer NIP - - - s
Numer KRS 6. Forma prawna działalności: (np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna) 7. Osoba upoważniona do podpisywania umowy (imię i nazwisko, stanowisko, tel. kontaktowy). 8. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem Pracy (imię i nazwisko, stanowisko, tel. kontaktowy). 9. Liczba zatrudnionych pracowników:... 10. Wielkość przedsiębiorstwa: Mikro (Mikro przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 10 pracowników, oraz spełniają jeden z następujących warunków: roczne obroty nie przekraczają 2 milionów EURO, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EURO) Małe (Małe przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 50 pracowników, oraz spełniają jeden z następujących warunków: roczne obroty nie przekraczają 10 milionów EURO, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EURO) Średnie (Średnie przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników oraz spełniają jeden z następujących warunków: roczne obroty nie przekraczają 50 milionów EURO, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO) Duże (Duże przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw) 11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:... II. DZIAŁANIA WSKAZANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ DO FINANSOWANIA Z UDZIAŁEM ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO ORAZ INFORMACJE O UCZESTNIKACH KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO: Liczba pracowników Wyszczególnienie Razem Kobiety Objęci wsparciem ogółem Według rodzaju wsparcia Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW 2
Według grup wieku 15-24 25-34 35-44 45 lat i więcej Według poziomu wykształcenia Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i średnie zawodowe Wyższe Osoby wykonujące prace w szczególnych warunkach oraz prace o szczególnym charakterze III. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI I HARMONOGRAMU WSPARCIA 1. Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego:. zł, w tym: Kwota wnioskowa na z KFS:.. zł (słownie: ); Kwota wkładu własnego:. zł (słownie:.). 3
2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących dofinansowania kształcenia ustawicznego: 1) Szkolenia Nazwa szkolenia Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem Termin realizacji szkolenia (od.. do..) Koszt szkolenia dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków w zł Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. SUMA 4
2) Studia podyplomowe Kierunek studiów podyplomowych Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem Termin realizacji studiów podyplomowych (od.. do..) Koszt studiów podyplomowych dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków w zł Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. SUMA 5
3) Egzaminy Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem Termin przeprowadzenia egzaminu (od.. do..) Koszt egzaminu dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków w zł Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. SUMA 6
4) Badania lekarskie i psychologiczne Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Liczba osób przewidzianych do objęcia badaniami Termin przeprowadzenia badań (od.. do..) Koszt badań lekarskich lub psychologicznych dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków w zł Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. SUMA 7
5) Ubezpieczenie NNW Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Liczba osób przewidzianych do ubezpieczenia Termin ubezpieczenia (od.. do..) Koszt ubezpieczenia NNW dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków w zł Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. SUMA 8
IV. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy:... Obowiązujące przepisy:... / pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/ 1. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013), 2. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013), 3. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L. 190 z 28.06.2014r.), 4. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.), 5. Rozporządzenie rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.) Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są z kolejnością ich wpływu. W terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, pracodawcy zostanie wyznaczony co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej, a nie na podstawie decyzji administracyjnej. W związku z powyższym odmowa przyznania tych środków nie podlega odwołaniu. Wniosek należy złożyć w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności. 9
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. Zatrudniam/ nie zatrudniam * co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą). 2. Nie zalegam/ zalegam * w dniu złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku jednostka, którą reprezentuję nie została/została* ukarana lub skazana prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jest objęta postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 4. Nie toczy się/toczy się* w stosunku do jednostki, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 5. Nie zalegam/zalegam* z opłatą należnych składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych lub Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. 6. Nie zalegam/zalegam* z opłatą należnych zobowiązań w Urzędzie Skarbowym. 7. Zapoznałem się z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639). Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Grodzisku Mazowieckim dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy oraz zobowiązuję się do zebrania i przekazania przyznającemu środki z KFS oświadczeń pracowników objętych kształceniem ustawicznym finansowanym ze środków KFS o wyrażeniu zgody na zbieranie, udostępnianie i archiwizowanie ich danych osobowych, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.). Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego, który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jednocześnie oświadczam pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym...... (data) /pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy / 10
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kopia aktualnego dokumentu stanowiącego podstawę prawną funkcjonowania pracodawcy potwierdzona przez pracodawcę za zgodność z oryginałem podpisem z pieczątką imienną lub czytelnie wpisanym imieniem i nazwiskiem z podaniem stanowiska służbowego osoby potwierdzającej: 1) przedsiębiorcy działający na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej - przedkładają kopię tego wpisu lub wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej - CEIDG (www.prod.ceidg.gov.pl), natomiast przedsiębiorcy działający w formie spółki cywilnej winni dołączyć także umowę spółki cywilnej; 2) przedsiębiorcy działający na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego przedkładają kopię KRS lub wydruk danych przedsiębiorcy ze strony internetowej Krajowego Rejestru Sądowego (www.krs. ems. gov.pl), 2. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy; 3. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Załącznik nr 1; 4. Oświadczenie Pracodawcy o otrzymanej pomocy de minimis Załącznik nr 2; 5. Wypełniony formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (część D formularza należy wypełnić oddzielnie dla każdego wspólnika spółki cywilnej i jawnej oraz należy wykazać każdą pomoc publiczną kumulującą się z pomocą de minimis o którą wnioskodawca się ubiega) załącznik nr 3. Wniosek rozpatrzono: POZYTYWNIE/NEGATYWNIE*..... (data, pieczęć i podpis osoby upoważnionej) 11
WYKAZ OSÓB, KTÓRE MAJĄ ZOSTAĆ OBJETE DZIAŁANIAMI FINANSOWANYMI Z UDZIAŁEM ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Załącznik nr 1 Imię i nazwisko PESEL stanowisko Formy kształcenia ustawicznego:* kursy; egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji, uprawnień; badania lekarskie i psychologiczne; ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków. Ogółem w zł. Jednostkowy koszt wsparcia tym: Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł. Wysokość wkładu własnego pracodawcy w zł. Poziom wykształcenia 5 Rodzaj umowy o pracę, okres zatrudnienia, wymiar czasu pracy Praca w szczególnych warunkach 6 Praca o szczególnym charakterze 6 RAZEM: * właściwe wpisać ( w przypadku np. kilku kursów wpisać wszystkie) 5 wyższe, policealne, średnie zawodowe, średnie ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, gimnazjalne i poniżej 6wpisać TAK lub NIE /miejscowość, data /.. /podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/ 12
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających ubieganie się o pomoc de minimis: nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc de minimis. otrzymałem(am)* środki stanowiące pomoc de minimis W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Numer programu pomocowego, decyzji, umowy Forma pomocy Wartość pomocy brutto w PLN w EURO Razem pomoc de minimis Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 1 Kodeksu karnego, który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... (data, pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy) Uwaga: 1. W przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy dodatkowo wypełnić i dołączyć oświadczenia imienne każdego wspólnika *niepotrzebne skreślić 13