Data wpływu formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz zgłoszeniowy Informacje wypełniane przez Realizatora FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt MŚP z dużym potencjałem CZĘŚĆ I A. PODSTAWOWE DANE O PRZEDSIEBIORSTWIE Nazwa przedsiębiorstwa NIP REGON Wielkość przedsiębiorstwa mikro przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo B. DANE ADRESOWE JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ PRZEDSIEBIORSTWA Ulica, nr domu/lokalu Miejscowość Obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast obszar gmin wiejskich oraz cześć wiejska (leżąca poza miastem) gminy wiejsko miejskiej) Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo C. DANE UZUPEŁNIAJĄCE Przedsiębiorstwo w latach 2007-2011 nie otrzymało wsparcia w zakresie projektów szkoleniowych w ramach konkursów ogłoszonych dla Poddzialania 8.1.1. lub 8.1.2. POKL przez Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego w Lublinie otrzymało wsparcie w zakresie projektów szkoleniowych w ramach konkursów ogłoszonych dla Poddzialania 8.1.1. lub 8.1.2. POKL przez Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego w Lublinie 1
B. OŚWIADCZENIE ZE STRONY OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PRZEDSIĘBIORSTWO Oświadczam, że: Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie MSP z dużym potencjałem i akceptuję warunki w nim zawarte Zostałem/am poinformowany/a, że projekt MSP z dużym potencjałem współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego W przypadku zakwalifikowania przedsiębiorstwa do udziału w projekcie MSP z dużym potencjałem zobowiązuje się do dostarczenia najpóźniej do pierwszego dnia realizacji zajęć dokumentów potwierdzających dane zawarte w Części I Formularza Zgłoszeniowego i o których mowa w Regulaminie uczestnictwa, tj: a) oświadczenie o nie skorzystaniu z pomocy de minimis (w przypadku przedsiębiorstwa które nie otrzymało pomocy de minimis na przestrzeni bieżącego roku kalendarzowego oraz trzech poprzedzających go lat kalendarzowych) b) w przypadku przedsiębiorstwa które otrzymało pomoc de minimis na przestrzeni bieżącego roku kalendarzowego oraz trzech poprzedzających go lat kalendarzowych należy dostarczyć: - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - kserokopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzanych zgodnie z przepisami o rachunkowości / w przypadku braku obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych należy dostarczyć oświadczenie o braku obowiązku sporządzania sprawozdań - kserokopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis jakie przedsiębiorstwo otrzymało w bieżącym roku oraz trzech poprzedzających go lat kalendarzowych / oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w danym okresie c) kopia wypisu z KRS lub wypisu z ewidencji działalności gospodarczej z datą nie wcześniejszą niż 3 miesiące przed szkoleniem d) Lista pracowników Beneficjenta Pomocy delegowanych do udziału w Projekcie. Data i podpis osoby upoważnionej do udzielanie informacji w imieniu przedsiębiorstwa 2
CZĘŚĆ II C. PODSTAWOWE DANE PRACOWNIKA DELEGOWANEGO NA SZKOLENIE Imię Nazwisko Pesel Nazwa podmiotu delegującego Wykształcenie brak (brak formalnego wykształcenia) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) pomaturalne (dotyczy osób, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych) podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ponadgimnazjalne (kształcenie zakończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej wyższe (dotyczy osób, które posiadają wykształcenie wyższe uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora) B. DANE ADRESOWE I KONTAKTOWE PRACOWNIKA DELEGOWANEGO NA SZKOLENIE Ulica, nr domu/lokalu Miejscowość Obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast obszar gmin wiejskich oraz cześć wiejska (leżąca poza miastem) gminy wiejsko miejskiej) Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo Telefon E-mail C. DANE UZUPEŁNIAJĄCE Status kandydata w przedsiębiorstwie pracownik w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.,) właściciel, pełniący funkcje kierownicze lub zarządcze, wspólnik, w tym partner prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe 3
Jestem zainteresowany/zainteresowana udziałem w szkoleniu (do wyboru jedno szkolenie) Inżynieria projektowania komputerowego CAD 2D i 3D Negocjacje z elementami NLP Techniki sprzedażowe Mój poziom wiedzy/umiejętności w wybranym wyżej szkoleniu oceniam jako brak niski średni zaawansowany 4
D. OŚWIADCZENIE KANDYDATA Proszę uważnie przeczytać i zaznaczyć znakiem X w poszczególnych kratkach jeżeli wyraża Pani/Pan zgodę. Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej, grożącej mi za składanie nieprawdziwych oświadczeń na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i spełniam wszystkie wymogi uczestnictwa w projekcie MSP z dużym potencjałem to znaczy: Jestem osobą zamieszkałą (w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego) lub zatrudnioną na terenie woj. lubelskiego Posiadam status pracownika rozumianego jako: pracownika w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.,) właściciela, pełniącego funkcję kierownicze lub zarządcze, wspólnika, w tym partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe Jestem pracownikiem mikroprzedsiębiorstwa, którego jednostka organizacyjna znajduje się na terenie woj. lubelskiego Ponadto: Deklaruję chęć przystąpienia do projektu MSP z dużym potencjałem i wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, a tym samym na przetwarzanie moich danych osobowych Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie MSP z dużym potencjałem Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie MSP z dużym potencjałem i akceptuję warunki w nim zawarte Zostałem/am poinformowany/a, że projekt MSP z dużym potencjałem współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego W przypadku zakwalifikowania mojej osoby do udziału w projekcie MSP z dużym potencjałem zobowiązuje się do dostarczenia najpóźniej do pierwszego dnia realizacji zajęć dokumentów potwierdzających dane zawarte w Części II Formularza Zgłoszeniowego i o których mowa w Regulaminie uczestnictwa, tj: a) Ankieta personalna b) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych c) Deklaracja uczestnictwa w projekcie d) kserokopia dowodu osobistego potwierdzona za zgodność z oryginałem W przypadku zakwalifikowania mojej osoby do udziału w projekcie MSP z dużym potencjałem zobowiązuję się do uczestnictwa w całym cyklu szkoleniowym. Równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie, niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Realizatora. Data i podpis Kandydata 5
1. Proszę opisać stan swojej wiedzy zawodowej: ANKIETA MOTYWACYJNA Projekt MŚP z dużym potencjałem CZEŚĆ A. 2. Proszę opisać swoje umiejętności i kompetencje zawodowe: Liczba punktów / 5 (wypełnia Realizator) 6
CZEŚĆ B. 3. Co skłoniło Panią/Pana do wzięcia udziału w Projekcie? 4. Jakie korzyści dla siebie upatruje Pani/Pan po zakończeniu Projektu? Liczba punktów / 5 (wypełnia Realizator) Data i podpis Kandydata 7
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I STATUSIE PRZEDSIĘBIORSTWA wydaje się na potrzeby projektu MSP z dużym potencjałem Pieczęć zakładu pracy Miejscowość, dnia Zaświadcza się, że Pan/Pani zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym jest pracownikiem* Ponadto oświadczam, że przedsiębiorstwo, 1. posiada status mikroprzedsiębiorstwa 2. otrzymało/nie otrzymało** pomocy publicznej w ramach konkursów ogłoszonych dla Poddziałania 8.1.1. lub 8.1.2. POKL w latach 2007-2011 przez Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego w Lublinie 3. przedsiębiorstwo otrzymało/ nie otrzymało** pomocy de minimis w obecnym roku kalendarzowym oraz w trzech poprzedzających go latach kalendarzowych. Wysokość udzielonej pomocy de minimis łącznie wyniosła. euro brutto 4. jest/nie jest** obciążone obowiązkiem zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu. Jednocześnie potwierdzam oddelegowanie ww. pracownika na szkolenia w ramach projektu MSP z dużym potencjałem. Pracodawca może wystawić własne zaświadczenie, pod warunkiem zawarcia w nim przynajmniej w/w informacji. Nr telefonu kontaktowego Pieczątka i podpis lub czytelny podpis osoby uprawnionej / wystawiającej zaświadczenie * Poprzez definicję pracownika rozumie się: a) pracownika w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.,) b) właściciela, pełniącego funkcję kierownicze, c) wspólnika, w tym partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe ** Niepotrzebne skreślić 8
DECYZJA REKRUTACYJNA wypełnia Realizator OCENA FORMALNA Czy dokumenty rekrutacyjne wpłynęły w terminie? TAK NIE Czy dokumenty rekrutacyjne są formalnie poprawne? (czy wypełnione są wszystkie pola) Czy Kandydat spełnia kryteria uczestnictwa? TAK TAK NIE NIE (powód) OCENA PUNKTOWA (weryfikacja jedynie w przypadku pozytywnej oceny formalnej) Liczba punktów ankieta motywacyjna Liczba punktów - płeć Liczba punktów pomoc publiczna w ramach 8.1.1 lub 8.1.2. POKL RAZEM DECYZJA: Kandydat nie spełnia wymogów formalnych Kandydat spełnia wymogi formalne i zostaje wpisany na listę rankingową uczestników Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: 9