Strona1 Załącznik nr 7 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie Czas na SUKCES ZAWODOWY... (imiona i nazwisko Uczestnika/Uczestniczki)... (miejscowość, dnia)... (adres zamieszkania) Biuro projektu Czas na SUKCES ZAWODOWY TAWA Taurogiński Waldemar 22-100 Chełm, Plac Łuczkowskiego 15 WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU NA STAŻ Na podstawie 9 pkt. 3. Regulaminu uczestnictwa w projekcie Czas na SUKCES ZAWODOWY, przyjętego na potrzeby realizacji Projektu Czas na SUKCES ZAWODOWY, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.2. Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 zwracam się z prośbą o zwrot kosztów przejazdu na staż krajowy/zagraniczny* w wysokości:.. zł (słownie:... złotych) Należną mi kwotę zwrotu kosztów proszę przekazać na rachunek bankowy :.... (imię i nazwisko Właściciela rachunku) (adres zamieszkania Właściciela rachunku) Załączniki 1. Bilety 2. Zaświadczenie od przewoźnika o cenie biletu na trasie miejsce zamieszkania miejsce odbywania stażu 3. Zaświadczenie od przewoźnika o cenie biletu na trasie miejsce zakwaterowania miejsce odbywania stażu 4. Tabela nr 1- Załącznik
Strona2 Oświadczam, że wymienione koszty zostały poniesione w związku z dojazdem z miejsca zamieszkania na miejsce stażu i z powrotem oraz zgodnie z Tabelą nr 1 (Załącznik) - z miejsca zakwaterowania do miejsca stażu środkiem komunikacji miejskiej na trasie: Adres zameldowania: ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy... -... miejscowość... powiat...województwo... Nazwa i adres pracodawcy: Pełna nazwa:.. ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy... -... miejscowość... powiat...województwo... Adres zakwaterowania: Pełna nazwa: ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy... -... miejscowość... powiat...województwo... Oświadczam, że składając niniejszy wniosek i wszelkie dołączone do niego oświadczenia zostałem/am pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... Miejscowość, data.. Czytelny podpis pełnoletniego Uczestnika/Uczestniczki projektu.. Czytelny podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna niepełnoletniego Uczestnika/Uczestniczki
Strona3 WYPEŁNIA WYCHOWAWCA UCZNIA sprawującego opiekę nad Uczniem/Uczennicą podczas stażu Zaświadczenie Wychowawcy Ucznia Potwierdzam realizację przez (Imię i nazwisko Ucznia/Uczennicy) zam..-.. ul... stażu krajowego/zagranicznego*, odbywanego w... (nazwa pracodawcy i dokładny adres miejsca stażu) w dniach:....... (miejscowość, data i czytelny podpis Wychowawcy Ucznia) Jednocześnie oświadczam, że z uwagi na miejsce zakwaterowania w pobliżu/ z dala* od miejsca odbywania stażu nie było konieczności/ było konieczne* korzystania/e z środków komunikacji miejskiej, co potwierdza zestawienie w Tabeli nr 1.... (miejscowość, data i czytelny podpis Wychowawcy Ucznia) * Niewłaściwe skreślić
Strona4 Wypełnia Asystent Koordynatora Sprawdzenie i zatwierdzenie Wniosku o zwrot kosztów przejazdu na staż krajowy/zagraniczny pod względem merytorycznym Na podstawie: Tabeli. Zestawienie kosztów poniesionych środkami komunikacji miejskiej w związku z udziałem w stażu, Zaświadczenia Wychowawcy Ucznia, załączonych biletów, w tym: szt. biletów komunikacji miejskiej na łączną kwotę zł (słownie:. złotych) i szt. biletów komunikacji pozamiejskiej na łączną kwotę..zł (słownie:.. złotych) zaświadczeń od przewoźnika/ów:........ (nazwy przewoźników i adresy) stwierdzam koszty poniesione w związku z przejazdem na praktyki i zatwierdzam do wypłaty kwotę w wysokości zł (słownie:......złotych). (data i podpis Asystenta Koordynatora). (data i podpis Księgowej)
Strona5 Tabela nr 1. Zestawienie kosztów poniesionych w związku z dojazdem na miejsce stażu z miejsca zakwaterowania do miejsca odbywania stażu: Data: dzień, miesiąc, rok Miejscowość/ulica wyjazdu Godzina wyjazdu Miejscowość/ulica dojazdu Godzina dojazdu Cena biletu komunikacji miejskiej Cena biletu komunikacji pozamiejskiej
Strona6 Ogółem: Potwierdzam obecność (imię i nazwisko Ucznia/Uczennicy) na stażu w dniach, ujętych w Tabeli nr 1.... (miejscowość, data i czytelny podpis Wychowawcy Ucznia)