Nowy Dwór Gdański, dn... WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDÓW NA SZKOLENIE. za okres: od do

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM Nowy Dwór Gdański ul. Morska 1 (055) ; ; ; fax. (055) gdno@praca.gov.pl... / imię i nazwisko / Nowy Dwór Gdański, dn / adres zamieszkania / Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Dworze Gdańskim WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDÓW NA SZKOLENIE za okres: od do Na podstawie art. 41 ust. 4b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 roku Nr 69 poz. 415 z późn. zmianami) zwracam się z prośbą o dokonanie przez okres od: do zwrotu ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu na szkolenie i powrotu do miejsca zamieszkania. Nadmieniam, Ŝe na podstawie skierowania tutejszego urzędu pracy z dnia... podjęłam/podjąłem z dn.... szkolenie w... (nazwa jednostki szkolącej) w miejscowości... ROZLICZENIE Oświadczam, Ŝe faktycznie poniesiony koszt dojazdu najtańszym środkiem lokomocji publicznej za okres rozliczeniowy wynosi... zł. słownie:.... / podpis / Załączniki: -bilet miesięczny lub jego kopia, -bilety jednorazowego przejazdu za kaŝdy dzień szkolenia -faktura/faktury zakupu paliwa.

2 POWIATOWY URZ D PRACY W NOWYM DWORZE GDA SKIM Nowy Dwór Gda ski ul. Morska 1 (055) ; ; ; fax. (055) gdno@praca.gov.pl Nowy Dwór Gda ski imi i nazwisko... adres zamieszkania... Dyrektor Powiatowego Urz du Pracy Prosz o wyra enie zgodny na korzystanie z samochodu prywatnego Nr rej...marka...poj. silnika... w celu dojazdów na szkolenie: Czas trwania szkolenia... Miejsce zamieszkania... Miejsce szkolenia.. Cel wyjazdu.. Uzasadnienie... Wyra am zgod podpis osoby bezrobotnej Podpis Dyrektora Powiatowego Urz du Pracy

3

4 Nowy Dwór Gd.,dnia..... (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) dowód osobisty nr... PESEL. Art KODEKSU KARNEGO Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę PODLEGA KARZE pozbawienia wolności do lat 3. OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KODEKSU KARNEGO niniejszym oświadczam, Ŝe:.. (podpis składającego oświadczenie) Stwierdzam własnoręczność podpisu: Nowy Dwór Gd., dnia... (podpis osoby przyjmującej oświadczenie) Nowy Dwór Gd.,dnia..... (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) dowód osobisty nr... PESEL. Art KODEKSU KARNEGO Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę PODLEGA KARZE pozbawienia wolności do lat 3. OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KODEKSU KARNEGO niniejszym oświadczam, Ŝe:.. (podpis składającego oświadczenie) Stwierdzam własnoręczność podpisu: Nowy Dwór Gd., dnia... (podpis osoby przyjmującej oświadczenie)

5 Umowa uŝyczenia Zawarta w dniu... w...pomiędzy... zam ul.... zwan(ą)ym dalej UŜyczającym a... zam....ul.... zawan(ą)ym dalej Biorącym do uŝywania. 1 UŜyczający oświadcza, iŝ jest właścicielem samochodu marki... nr rejestracyjny... zwanym w dalszej treści umowy przedmiotem uŝyczenia. 2 UŜyczający zezwala biorącemu do uŝywania na bezpłatne uŝywanie oddanego w tym celu przedmiotu uŝyczenia przez okres... 3 Biorący do uŝywania zobowiązuje się do korzystania z przedmiotu uŝyczenia zgodnie z jego przeznaczeniem i właściwościami. 4 Koszty eksploatacji przedmiotu uŝyczenia w okresie trwania umowy ponosi Biorący do uŝywania. 5 Biorący do uŝywania zobowiązany jest zwrócić przedmiot uŝyczenia w stanie nie pogorszonym ponad normalne zuŝycie, po upływie okresu określonego w 2. 6 Właściwym do rozstrzygania sporów mogącym wyniknąć w wyniku realizacji niniejszej umowy jest Sąd właściwy dla miejsca zamieszkania uŝyczjącego. Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po 1 dla kaŝdej ze stron. UŜyczający Biorący do uŝywania

6 POWIATOWY URZĄD PRACY W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM Nowy Dwór Gdański ul. Morska 1 (055) ; fax. (055) gdno@praca.gov.pl Nowy Dwór Gdański, dnia.. Przedsiębiorstwo Komunikacji Samochodowej Oddział w Nowym Dworze Gdańskim Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Gdańskim zwraca się z prośbą o potwierdzenie braku dojazdu Pani/Pana z miejsca zamieszkania.. do miejsca szkolenia. w godzinach od.. do i z powrotem w godzinach od. do.. Jednocześnie informuję, iŝ bilet miesięczny na trasie.... wynosi..,.... wynosi data i miejscowość *niepotrzebne skreślić. podpis i pieczątka PKS