Wniosek o zwrot kosztów dojazdu do miejsca szkolenia

Transkrypt

1 ... Dnia (adres zamieszkania - pobytu)... ( PESEL) Powiatowy Urząd Pracy w Brodnicy Wniosek o zwrot kosztów dojazdu do miejsca szkolenia Zwracam się z prośbą o zwrot z Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu do miejsca szkolenia i powrotu do miejsca zamieszkania - pobytu. Na podstawie skierowania tutejszego Urzędu podjąłem /podjęłam szkolenie w zakresie... przeprowadzane : w okresie od...do... w miejscowości... przez jednostkę szkolącą... Oświadczam że do miejsca szkolenia dojeżdżałem: - środkiem komunikacji publicznej*) - środkiem transportu własnym*) /użyczonym*)... (podpis skierowanego na szkolenie) Załącznik: Rozliczenie miesięczne kosztów dojazdu na szkolenie *) niepotrzebne skreślić

2 Imię, nazwisko:... Adres zamieszkania:... Numer dowodu osobistego i PESEL... ROZLICZENIE kosztów dojazdu do miejsca szkolenia w miesiącu... na kurs w zakresie... Lp. Data zajęć Miejsce zamieszkania Miejsce szkolenia Koszt przejazdu środkami komunikacji publicznej dzienny/ miesięczny Należną mi kwotę proszę przekazać na mój rachunek bankowy w... nr konta... Oświadczam, że dane zawarte w rozliczeniu i dołączonych do niego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy /ma odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy lub zatajenie prawdy, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... (data i podpis składającego rozliczenie) Załączniki (dokumenty) dołączone do rozliczenia: 1. oświadczenie osoby szkolonej o dojazdach samochodem*) 2. oświadczenie właściciela o użyczeniu samochodu*) 3. kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu i prawo jazdy*) 4. bilety komunikacji publicznej - dzienne/ miesięczne*) 5 informację pisemną uwiarygodnioną przez przewoźnika komunikacji publicznej o koszcie biletu dziennego lub miesięcznego dojazdu do miejsca szkolenia z miejsca zamieszkania *) niepotrzebne skreślić

3 Adnotacje dotyczące rozpatrzenia wniosku (wypełnia pracownik Powiatowego Urzędu Pracy) Potwierdzam kompletność/niekompletność złożonego rozliczenia: Uprawnionego bezrobotnego... Zakwalifikowano do zwrotu kosztów za okres: od...do... tj. dni... w wysokości:...zł. słownie... Uzasadnienie negatywnego rozpatrzenia (data i podpis pracownika do spraw szkoleń bezrobotnych)

4 (adres zamieszkania składającego oświadczenie) miejscowość, data... OŚWIADCZENIE dla celów zwrotu kosztów dojazdu do miejsca szkolenia Ja,..., nr PESEL... oświadczam, że w miesiącu r. do miejsca szkolenia dojeżdżałem(am) własnym / użyczonym* samochodem. Nr rejestracyjny samochodu własnego/użyczonego*... Imię i nazwisko właściciela /li samochodu Liczba dni szkolenia w wyżej wymienionym miesiącu... dni (po odliczeniu dni wolnych i chorobowych) Od mojego miejsca zamieszkania do miejsca szkolenia jest km... Dane zawarte w powyższym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy /ma odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy lub zatajenie prawdy, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... (data i podpis składającego oświadczenie) Załącznik: Oświadczenie właściciela /współwłaścicieli o użyczeniu samochodu. (Przez osoby użyczające rozumie się tylko osoby zamieszkujące lub prowadzące wspólnie gospodarstwo domowe o ile są to rodzice i teściowie oraz współmałżonkowie i dzieci.) * niepotrzebne skreślić

5 ..... imię i nazwisko właściciela pojazdu miejscowość, data. adres zamieszkania. kod pocztowy OŚWIADCZENIE O użyczeniu samochodu (wypełnia właściciel pojazdu) Ja niżej podpisany właściciel/ współwłaściciel* samochodu osobowego marki... o numerze rejestracyjnym...., oświadczam, że: 1. użyczam Pani/ Panu... mojego samochodu osobowego w okresie od.. do.., na trasie..., w celu dojazdu na szkolenie organizowane przez PUP w Brodnicy; 2. jestem świadomy /ma odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego Podpis/ y właściciela/ li samochodu składającego/ ych oświadczenie *niepotrzebne skreślić