WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM I. Dane dotyczące ucznia i jego rodziny 1. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/opiekuna faktycznego..... nr dowodu osobistego... Telefon kontaktowy..., e- mail Imię i nazwisko ucznia... Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL... Telefon kontaktowy, Miejsce zameldowania ucznia (dokładny adres)... Miejsce zamieszkania ucznia (dokładny adres - podać jeŝeli inny niŝ adres zameldowania) Nazwa szkoły... Adres szkoły... Rok szkolny, w którym uczeń składa wniosek 20. / Średnie ocen w roku szkolnym poprzedzającym rok złoŝenia wniosku o przyznanie stypendium: a) średnia ocen na świadectwie ze szkoły podstawowej z trzech niŝej wymienionych przedmiotów - podpunkt a dotyczy tylko ucznia rozpoczynającego naukę w pierwszej klasie gimnazjum - matematyka 11

2 przyroda... informatyka, technika z elementami informatyki, technologia informacyjna itp.. średnia ocen z trzech w/w przedmiotów.. b) średnia ocen z trzech wybranych przez ucznia przedmiotów kierunkowych (matematyka, chemia, fizyka lub fizyka i astronomia, biologia lub biologia z higieną i ochroną środowiska, geografia lub geografia z ochroną i kształtowaniem środowiska, przyroda, informatyka lub technologia informacyjna, przedmioty techniczne) uzyskana w ostatnim roku szkolnym poprzedzającym rok złoŝenia wniosku o przyznanie stypendium - podpunkt b dotyczy ucznia kontynuującego naukę w drugiej i kolejnych klasach gimnazjum lub szkole ponadgimnazjalnej przedmiot.. przedmiot przedmiot średnia ocen z trzech w/w przedmiotów. Podane przez ucznia w podpunkcie b przedmioty muszą pokrywać się z listą przedmiotów obowiązujących w danym roku szkolnym, na który zostaje przyznane stypendium. Wybrane przedmioty będą stanowiły takŝe podstawę weryfikacji średniej ocen za I semestr w danym roku szkolnym, na który zostaje przyznane stypendium; c) średnia ocen z pozostałych przedmiotów (z wyłączeniem przedmiotów kierunkowych) uzyskana w ostatnim roku szkolnym. podpunkt c dotyczy kaŝdego ucznia 6. Przedmioty wybrane przez ucznia rozpoczynającego naukę w pierwszej klasie gimnazjum do weryfikacji średniej ocen za I semestr, z listy przedmiotów obowiązujących w danym roku szkolnym, na który zostaje przyznane stypendium: 12

3 przedmiot.. przedmiot przedmiot 7. Ilość punktów uzyskanych przez ucznia w sprawdzianie lub egzaminie zewnętrznym w roku szkolnym poprzedzającym rok złoŝenia wniosku:.. Ilość punktów uzyskanych przez ucznia w sprawdzianie lub egzaminie zewnętrznym w stosunku do ilości moŝliwych do uzyskania punktów w sprawdzianie lub egzaminie zewnętrznym: Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Członkowie gospodarstwa domowego: imię, nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Łączny roczny dochód netto rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w ostatnim zamkniętym roku podatkowym wyniósł.., co stanowi średni miesięczny dochód... zł w przeliczeniu na jednego członka rodziny za rok Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego, który brzmi: Kto, składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub 13

4 zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, Ŝe podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym... /miejscowość, data/.. /czytelny podpis wnioskodawcy/ II. Stypendium Stypendium przekazywane będzie stypendyście w formie gotówki, przelewem lub przekazem pocztowym z przeznaczeniem wyłącznie na pokrycie kosztów związanych z realizacją Indywidualnego Planu Rozwoju Edukacyjnego Ucznia. Stypendium będzie wypłacane przelewem/gotówką/przekazem pocztowym* W przypadku, gdy stypendium będzie wypłacane przelewem, zostanie przekazane na następujący rachunek bankowy: Nr rachunku bankowego:... Nazwa banku:... Właściciel rachunku:... Adres właściciela rachunku:... W przypadku, gdy stypendium wypłacane będzie gotówką: Adres dokonania wypłaty: W przypadku, gdy stypendysta dokona wyboru płatności w formie przekazu pocztowego stypendium zostanie wypłacone na adres zamieszkania stypendysty wskazany we wstępie do umowy przekazywania stypendium... /czytelny podpis wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić 14

5 Załączniki: 1) dokumenty, którymi uczeń zobowiązany jest poświadczyć wysokość dochodu na osobę w rodzinie uzyskanego w ostatnim zamkniętym roku podatkowym, określone w Rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz.U. z 2005r. Nr 105, poz. 881, z późn. zm.); 2) świadectwo ukończenia klasy, a w przypadku ucznia rozpoczynającego naukę w szkole, w roku szkolnym, w którym ubiega się o stypendium, odpowiednio świadectwo ukończenia szkoły podstawowej lub gimnazjum, w roku szkolnym poprzedzającym rok złoŝenia wniosku o przyznanie stypendium (kserokopia dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub innego upowaŝnionego do tego rodzaju czynności pracownika szkoły) lub zaświadczenie dyrektora szkoły poświadczające uzyskane przez ucznia średnie ocen w ostatnim roku szkolnym z przedmiotów matematyczno-przyrodniczych i technicznych. Wzór zaświadczenia stanowi załącznik nr 3 do Regulaminu; 3) Indywidualny Plan Rozwoju Edukacyjnego Ucznia; 4) kserokopia dokumentu poświadczającego wyniki sprawdzianu lub egzaminu zewnętrznego, który stanowił podstawę przyjęcia do gimnazjum lub szkoły ponadgimnazjalnej potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub innego upowaŝnionego do tego rodzaju czynności pracownika szkoły; 5) dyplomy lub inne dokumenty poświadczające udział ucznia w konkursie/olimpiadzie/turnieju szczebla co najmniej wojewódzkiego (kserokopia dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub innego upowaŝnionego do tego rodzaju czynności pracownika szkoły); 6) zgoda wnioskodawcy na przetwarzanie danych osobowych. 15

6 Załącznik nr 2 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, wnioskodawca deklaruję udział własny/syna/córki* w projekcie pt. Nauka drogą do sukcesu na Śląsku realizowanym przez Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , Priorytetu IX Rozwój Wykształcenia i Kompetencji w Regionach, Działania 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych. Jednocześnie oświadczam, Ŝe zapoznałam/zapoznałem* się z Regulaminem przyznawania stypendiów w ramach projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku i zobowiązuję się go przestrzegać. /miejscowość, data /. /czytelny podpis wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić 16

7 Załącznik nr 3 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim pieczęć szkoły.. miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE Dyrektor.. (nazwa szkoły) zaświadcza, Ŝe. (imię i nazwisko ucznia) jest uczniem/uczennicą*. klasy w tutejszej szkole i w ostatnim roku szkolnym uzyskał/uzyskała* następujące średnie ocen: 1) z trzech wybranych przedmiotów kierunkowych (matematyka, chemia, fizyka lub fizyka i astronomia, biologia lub biologia z higieną i ochroną środowiska, geografia lub geografia z ochroną i kształtowaniem środowiska, przyroda, informatyka lub technologia informacyjna, przedmioty techniczne*) 2) z pozostałych przedmiotów (z wyłączeniem przedmiotów ujętych w pkt. 1)... /pieczątka i podpis dyrektora szkoły lub osoby do tego upowaŝnionej/ *niepotrzebne skreślić 17

8 Załącznik nr 4 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim /miejscowość, data/ INDYWIDUALNY PLAN ROZWOJU EDUKACYJNEGO UCZNIA (imię i nazwisko ucznia/uczennicy, klasa).. (adres zamieszkania, nr telefonu do kontaktu).. (nazwa i adres szkoły, telefon do kontaktu) 1. Zainteresowania ucznia Zdolności/umiejętności ucznia w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych oraz technicznych i osiągnięcia w tym zakresie

9 3. Postawa i aktywność ucznia (np. samodzielność w zdobywaniu wiedzy, ciekawość poznawcza, udział w zajęciach dodatkowych, w tym pozaszkolnych). 4. Ocena zachowania ucznia. 5. Bariery (np. materialne, rodzinne, brak pomocy dydaktycznych) stanowiące przeszkodę w rozwijaniu szczególnych zdolności ucznia. Uzasadnienie otrzymania pomocy. 6. Dotychczasowe osiągnięcia edukacyjne ucznia: a) udział w konkursach/olimpiadach/turniejach z zakresu przedmiotów matematyczno przyrodniczych i technicznych, opis osiągniętych sukcesów (data udziału, nazwa konkursu/olimpiady/turnieju, przedmiot w ramach konkursu/olimpiady/turnieju, szczebel, wynik) 19

10 b) inne osiągnięcia edukacyjne 7. Cele edukacyjne (związane z poszerzaniem wiedzy, rozwojem zdolności i umiejętności w zakresie danego przedmiotu/przedmiotów) do osiągnięcia w związku z otrzymanym stypendium. 8. Wydatki, jakie uczeń zamierza ponieść w ramach otrzymanego stypendium, w związku z realizacją celów edukacyjnych wymienionych w punkcie 7 (np. koszty: przygotowań do konkursów/olimpiad/turniejów, zajęć pozalekcyjnych, zakupu podręczników, słowników, przyborów szkolnych itp.) oraz inne wydatki związane z pobieraniem nauki (np. koszty: zakwaterowania w bursie, internacie lub na stancji; posiłków w stołówce szkoły lub internatu; związane z transportem do i ze szkoły itp)

11 9. Opinia Nauczyciela opiekuna stypendysty* /czytelny podpis osoby /pieczątka i podpis dyrektora szkoły sporządzającej dokument/ lub osoby do tego upowaŝnionej/ * Opinia jest wymagana w przypadku, gdy IPREU nie sporządzał Nauczyciel opiekun stypendysty 21

12 Załącznik nr 11 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim OŚWIADCZENIE dotyczące wyraŝenia zgody na przetwarzanie danych osobowych ucznia ubiegającego się o stypendium Oświadczam, Ŝe: Ja,.. wnioskodawca (imię i nazwisko wnioskodawcy) wyraŝam zgodę na przetwarzanie dobrowolnie podanych przeze mnie danych osobowych własnych/syna/córki* na potrzeby prowadzonego postępowania o przyznanie stypendium w ramach projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku oraz na cele związane z jego realizacją, przez: a) Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego, ul. Ligonia 46, Katowice oraz b) Partnera, którym jest** (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... /czytelny podpis wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić. W przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic/opiekun prawny/opiekun faktyczny zgoda na przetwarzanie danych osobowych dotyczy rodzica/opiekuna prawnego/opiekuna faktycznego (dane własne) oraz dziecka (córki lub syna). ** naleŝy wpisać Powiat lub Miasto na prawach Powiatu, który jest realizatorem projektu na obszarze, w którym znajduje się szkoła stypendysty 33