Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Nie jestem inny WZÓR. Deklaracja uczestnictwa w projekcie Nie jestem inny

Podobne dokumenty
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Nie jestem inny

... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)

1. Dane uczestnika projektu:

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU Nowoczesna Szkoła Zawodowa Nowoczesny Region

Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo

KARTA ZGŁOSZENIA. Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL /11. województwo:.. powiat: gmina:.. ulica: nr domu/lokalu:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

ANKIETA REKRUTACYJNA

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa. w projekcie Akademia sukcesu indywidualizacja nauczania i wychowania uczniów. klas I-III w Gminie Wieliczka

KARTA ZGŁOSZENIOWA do udziału w projekcie Nauka-Praktyka-Sukces dla uczniów ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 W LUBARTOWIE (technikum)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

projekcie Od super przedszkolaka do wzorowego uczniaka.

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. PESEL. 4. Data urodzenia

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Miejsce urodzenia: ... Ulica: Województwo: Miejscowość: Nr ewidencyjny PESEL dziecka

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA UCZNIA

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (uczeń)

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

INFORMACJE WYPELNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ KARTĘ NUMER KARTY DATA PRZYJĘCIA PODPIS DANE ADRESOWE UCZESTNIKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

Instrukcja wypełniania Deklaracji Uczestnictwa. Załącznik nr 2 do regulaminu

ANKIETA REKRUTACYJNA

REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy

Praktyka zawodowa w firmie Vitalis GMBH w Schkeuditz (Niemcy) oraz Berlink ETN (Niemcy)

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Kluczowe zawody - drogą do sukcesu!

* KOBIETA / MĘŻCZYZNA * MIEJSKI / WIEJSKI

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE. Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... Nr ewidencyjny PESEL...

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

Data (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

I. Dane uczestników: uczestnik indywidualny/pracownik lub przedstawiciel instytucji lub podmiotu* Szkoły biorące udział w projekcie:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej:. DANE PODSTAWOWE. Kobieta

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA DZIECKA W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL /11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Kwestionariusz rekrutacyjny

Programujemy swoją przyszłość

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE świadczenie usług przedszkolnych (karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego)

Nazwisko Płeć K/M * Data Urodzenia. Nr budynku. Szkoły biorące udział w projekcie:

Nr telefonu stacjonarnego rodzica. (Imię i nazwisko dziecka)

do Regulaminu rekrutacji uczniów Regionalnego Centrum Edukacji Zawodowej w Nisku FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Rolę instytucji pośredniczącej pełni Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach.

OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

REGULAMIN REKRUTACYJNY do projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Klucz do lepszej edukacji wsparcie szkół podstawowych w gminie Bodzentyn

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KARTA ZGŁOSZENIA. PESEL dziecka

Adres zamieszkania nauczyciela

Wniosek. o przyznanie stypendium stażowego w ramach projektu Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU POWIAT STALOWOWOLSKI STAWIA NA ZAWODOWCÓW DLA ZESPOŁU SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH NR 3 IM

Formularz zgłoszeniowy

Nazwisko Płeć K/M * Data Urodzenia. Nr budynku. Szkoły biorące udział w projekcie:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU ZSCKR w Sichowie Dużym dostosowuje kształcenie do aktualnych trendów w gospodarce

Formularz Zgłoszenia. do projektu nr POKL /10 pt. Nowosądecka Akademia Samorządowa. Imię (imiona)..nazwisko. Imiona rodziców...

Formularz zgłoszeniowy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

Karta zgłoszenia i udziału

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja, niżej podpisany/a.

Formularz zgłoszeniowy Projekt Kariera młodych w Twoich rękach

Zakres udzielanego wsparcia

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie WZÓR Dane uczestnika projektu: Deklaracja uczestnictwa w projekcie Uczeń/uczennica... (imię i nazwisko osoby deklarującej przystąpienie do projektu) klasa... Nr PESEL... Adres zamieszkania ucznia: Miejscowość... kod pocztowy... poczta... Gmina...Powiat...Województwo... Ulica... Nr domu/mieszkania... Dane opiekuna prawnego: Imię i nazwisko opiekuna prawnego... Adres zamieszkania opiekuna prawnego: Miejscowość... kod pocztowy... poczta... Gmina...Powiat...Województwo... Ulica... Nr domu/mieszkania... telefon opiekuna prawnego... e-mail opiekuna prawnego... Deklaruję udział mojego dziecka w projekcie, realizowanym przez Szkołę Podstawową nr 10 z Oddziałami Integracyjnymi im. Olimpijczyków Polskich w Suwałkach w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa III: Kompetencje i kwalifikacje, Działanie 3.1 Kształcenie i edukacja,. Poddziałanie 3.1.2 Wzmocnienie atrakcyjności i podniesienie jakości oferty edukacyjnej w zakresie kształcenia ogólnego, ukierunkowanej na rozwój kompetencji kluczowych..

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach dodatkowych realizowanych w ramach projektu : Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego warunki. Oświadczam, że wyrażam zgodę na ewentualne nieodpłatne wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka w działaniach informacyjno-promocyjnych związanych z realizacją projektu. W związku z przystąpieniem dziecka do projektu wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w celu realizacji projektu zgodnie z Wytycznymi Regionalnego Programu Operacyjnego. Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą..

Załącznik do Deklaracji uczestnictwa w projekcie Informacje niezbędne do ustalenia spełniania kryteriów udziału w projekcie określonych w 3 regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Należy podkreślić właściwą odpowiedź. 1. Czy w poprzednim roku szkolnym uczeń/uczennica miał/miała trudności w nauce? a) tak b) nie Jeżeli tak, to proszę podać jakie to były przedmioty:... 2. Jeżeli miał/miała trudności w nauce to z czego one wynikały? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) a) brak wiary we własne możliwości b) niska samoocena c) inne (jakie?)... 3. Jakie wyniki uczeń/uczennica osiągnął/osiągnęła w poprzednim roku szkolnym (proszę wpisać średnią ocen)?... 4. Czy uczeń/uczennica brał/brała lub zamierza brać udział w konkursach lub olimpiadach przedmiotowych? a) tak b) nie Jeżeli tak, to proszę podać z jakich przedmiotów:... 5. Proszę podkreślić zajęcia, w których uczeń/uczennica chciałby/chciałaby uczestniczyć (uczeń/uczennica może uczestniczyć w więcej niż jednych zajęciach): a) zajęcia wspierające dla uczniów dla uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych: - Rozwój komunikacji podstawą integracji zajęcia metodą EEG Biofeedback wieloprofilowe wspomaganie rozwoju, - Przy ulicy Wiolinowej zajęcia umuzykalniające, - Poznajemy nasze miasto projekt edukacyjny warsztaty,

- Napiszę i zobaczę warsztaty z elementami terapii, - wspomaganie ucznia niepełnosprawnego, - Baw się, poznawaj, rozwijaj zajęcia psychoedukacyjne, - Doświadczaj i odkrywaj zajęcia o charakterze terapeutycznym b) zajęcia dla uczniów zdolnych: - Poradnik młodego przedsiębiorcy projekt edukacyjny zajęcia rozwijające postawę przedsiębiorczą, kreatywną, innowacyjną, - Krajobrazy świata warsztaty przyrodnicze, - Pitagoras też był uczniem koło matematyczne przygotowujące do konkursów matematycznych, - Mistrz matematyki zajęcia dla uczniów uzdolnionych matematycznie z klas I. 6. Czy rodzice/opiekunowie ucznia/uczennicy pracują: a) oboje pracują b) jeden z rodziców/opiekunów pracuje c) oboje nie pracują 7. Jakie ma Pan/Pani oczekiwania związane z uczestnictwem dziecka w projekcie? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) a) uzyskanie nowej wiedzy i umiejętności b) rozwinięcie własnych zainteresowań c) uzupełnienie braków powstałych w toku dotychczasowej nauki d) lepsze przygotowanie do egzaminu e) inne (jakie?)... 8. Skąd dowiedziała/dowiedziała się Pan/Pani o projekcie? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) a) z Internetu b) od innych rodziców c) od nauczycieli d) z plakatów, ulotek informacyjnych e) z innego źródła (jakiego?)....

Załącznik do Deklaracji uczestnictwa w projekcie OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: administratorem zebranych danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 10 z Oddziałami Integracyjnymi im. Olimpijczyków Polskich w Suwałkach, ul. Antoniewicza 5, 16-400 Suwałki; dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego; dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego; podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.