FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y (imię i nazwisko) deklaruję udział mojej córki/syna w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice realizowanym przez Gminę Radwanice w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w następujących zajęciach dodatkowych (proszę zaznaczyć x w kwadracie przy danych zajęciach): Dodatkowe zajęcia wyrównujące szanse edukacyjne: Zajęcia wyrównawcze z j. polskiego Zajęcia wyrównawcze z matematyki Zajęcia wyrównawcze z j. angielskiego Zajęcia wyrównawcze z fizyki Zajęcia wyrównawcze z chemii Zajęcia wyrównawcze z geografii (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia wyrównawcze z biologii (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia wyrównawcze z historii i WOS (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Dodatkowe zajęcia rozwijające zwiększające szanse edukacyjne: Zajęcia rozwijające z j. angielskiego Zajęcia rozwijające z j. francuskiego Zajęcia rozwijające z informatyki (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia rozwijające z matematyki Zajęcia rozwijające z przyrody Zajęcia rozwijające z Turystyki (tylko dla uczniów w SP w Buczynie) Zajęcia rozwijające z fizyki (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia rozwijające z biologii i chemii (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia rozwijające z robotyki połączone z informatyką Zajęcia rozwijające z j. niemiecki (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia rozwijające logiczne myślenie(szachy, gry planszowe - tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia dla uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych: Zajęcia logopedyczne dla dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy. Zajęcia terapii pedagogicznej: arteterapia, muzykoterapia oraz zaj. socjoterapeutyczne dla uczniów szkół podstawowych Gm. Radwanice z zaburzeniami społecznymi i emocjonalnymi oraz z trudnościami w komunikacji Zajęcia terapii pedagogicznej z zakresu treningu zastępowania agresji i treningu umiejętności społecznych (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia Terapeutyczne indywidualne metodą Biofeedback (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) 1

2 Dane dziecka: Imię i nazwisko:. PESEL:.. Data urodzenia:. Płeć: kobieta mężczyzna Wykształcenie: niższe niż podstawowe podstawowe Adres zamieszkania Miejscowość:. Ulica: Nr budynku: Nr lokalu:. Kod pocztowy:. Telefon kontaktowy rodzica/ opiekuna prawnego:... Adres rodzica/ opiekuna prawnego:... 2

3 Status uczestnika projektu (dziecka) w chwili przystąpienia do projektu: Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Odmawiam podania informacji Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Odmawiam podania informacji Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących W przypadku odpowiedzi TAK na poprzednie pytanie należy odpowiedzieć na pytanie: Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu : Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Odmawiam podania informacji Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.. miejscowość i data czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego 3

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem mojej córki/syna (imię i nazwisko) do projektu pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice o numerze RPDS /17 (zwanym dalej projektem ) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem danych osobowych mojej córki/syna w odniesieniu do zbioru Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych jest minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy pl. Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Administratorem danych osobowych mojej córki/syna w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD , jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego, mający siedzibę przy ul. Wybrzeże Słowackiego 12-14, Wrocław. 3. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych mojej córki/syna stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1, 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 1, 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych w zależności od zakresu danych zawartych w załączniku nr 8 do umowy. 4. Dane osobowe mojej córki/syna będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD Dane osobowe mojej córki/syna zostaną przekazane do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. 6. Dane osobowe mojej córki/syna mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , beneficjenta. Dane osobowe mojej córki/syna mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 8. Po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane mojej córki/syna dotyczące statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w celu realizacji zadań w zakresie monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno promocyjnych w ramach RPO WD Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU *1 1 * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 4

5 Oświadczenie o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą Ja niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że wszystkie informacje są zgodne z prawem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne... Miejscowość i data. czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego 5

6 Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie wizerunku W związku z uczestnictwem mojej córki/syna.. (imię i nazwisko dziecka) w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice wyrażam zgodę na przetwarzanie jego wizerunku dla celów związanych z realizacją ww. Projektu.. Miejscowość, data... czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 6