Załącznik nr 3 do ogłoszenia/ Załącznik nr 2 do umowy 22 WOJSKOWY ODDZIAŁ GOSPODARCZY w Olsztynie ul. Saperska 1 10-073 Olsztyn Wykonawca:......... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) email..., nr telefonu/faxu... FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na Świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników resortu obrony narodowej i żołnierzy zawodowych 22. Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Olsztynie oraz jednostek i instytucji będących na jej zaopatrzeniu - oznaczenie sprawy 17/23/U/P/18/ZS/T zgodnie z wymaganiami określonymi ogłoszeniu o zamówieniu dla tego postępowania, składamy niniejszą ofertę. 1. Oferujemy wykonanie usług będących przedmiotem niniejszego zamówienia za cenę całkowitą: Część nr 1 Świadczenie usług z zakresu medycyny pracy oraz usług medycznych dla żołnierzy, pracowników resortu obrony narodowej, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych Jednostek Wojskowych w Olsztynie Ustalamy wartość brutto na kwotę... zł. Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia: Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 1
Jednostk a miary podstawo wa badań (ilość + opcja) Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 2 opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 1 Glukoza szt. 200 150 350 2 Mocz szt. 200 195 395 3 EKG z opisem szt. 49 100 149 4 RTG klatki piersiowej szt. 30 70 100 5 OB. szt. 200 200 400 6 mocznik szt. 31 0 31 7 kreatynina szt. 70 0 70 8 bilirubina szt. 20 0 20 9 cholesterol całkowity szt. 177 0 177 10 trójglicerydy szt. 55 0 55 11 HDL szt. 19 0 19 12 CRP szt. 10 0 10 13 ALAT szt. 20 0 20 14 ASPAT szt. 20 0 20 15 GGTP szt. 20 0 20 16 koproporfiryna w moczu szt. 28 0 28 17 audiogram z opisem szt. 51 79 130 18 RTG kręgosłupa szyjnego szt. 4 0 4 19 RTG kręgosłupa piersiowego szt. 5 0 5 20 RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt. 5 0 5 21 spirometria z opisem szt. 20 0 20 22 morfologia krwi z rozmazem szt. 200 400 600 23 kwas moczowy szt. 10 0 10 24 Anty HBS szt. 5 0 5 25 Anty HCV szt. 5 0 5 26 HIV szt. 5 0 5 27 Konsultacja okulistyczna szt. 100 160 260
Jednostk a miary podstawo wa badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) Konsultacja okulistyczna z wypisaniem 28 recepty szt. 50 400 450 29 Konsultacja neurologiczna szt. 50 250 300 30 Konsultacja laryngologiczna szt. 40 260 300 31 Konsultacja kardiologiczna szt. 9 11 20 32 Konsultacja psychiatryczna szt. 39 5 44 Wydanie zaświadczenia kierowców kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2015r. zmieniające rozporządzenie w sprawie 33 badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U. 2015.2247) (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej w Olsztynie) szt. 24 9 33 34 Badanie lekarskie z zakresu medycyny pracy wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego (za godzinę) robocz ogodzin a 123 317 440 35 36 Badanie do celów san.-epidemiologicznych z wydaniem orzeczenia Udział lekarza w przeglądach i ćwiczeniach poza siedzibą Ambulatorium 22 WOG, tj. - w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy, - szkoleniach strzeleckich, zajęciach sportowych, zawodach pożarowych, w pracy komisji kwalifikującej do sprawdzianu sprawności fizycznej żołnierzy, kandydatów na żołnierzy i do NSR - w tym dopuszczenie do udziału w sprawdzianach i ćwiczeniach, - kwalifikacji do szczepień ochronnych szt. 5 20 25 robocz ogodzin a 201 136 337 Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 3
Jednostk a miary podstawo wa badań (ilość + opcja) Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 4 opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) wraz z wykonaniem szczepienia Dla Olsztyna, Ostródy, Lidzbarka i Lipowca. 37 Badanie grupy krwi + WPIS szt. 3 0 3 38 39 40 41 42 Skierowanie do RWKL zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z 19 sierpnia 2015r. Zmieniające rozporządzenie w sprawie orzekania do zdolności do czynnej służby wojskowej oraz trybu postępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz.U.2015.1424) Leczenie stomatologiczne zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 8 września 2011r. W sprawie dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych przystługujących żołnierzom zawodowym (Dz.U.2011.210.1252) Dla Olsztyna, Lipowca i Lidzbark Warmińskiego Sporządzenie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu neurologii i rehabilitacji medycznej na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego Badania lekarskie osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej z wypisaniem orzeczenia. (Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej w Olsztynie). Sporządzenie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu ortopedii-traumatologii na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego szt. 3 1 4 szt. 1 1 2 szt. 2 2 4 szt. 11 12 23 szt. 2 1 3
Jednostk a miary podstawo wa badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) Sporządzanie opinii medycznych (dochodzeniowo-lekarskich) z zakresu 43 szt. 2 1 3 laryngologii medycznej na potrzeby Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego 44 Badanie wibracyjne (pilarz) szt. 1 1 2 45 RTG łokcia i dłoni (wibracje) szt. 1 1 2 46 Widzenie przestrzenne szt. 3 1 4 47 Widzenie stereoskopowe szt. 2 1 3 48 Widzenie zmierzchowe szt. 2 2 4 49 Wrażliwość na olśnienie szt. 2 2 4 50 Badanie radiologiczne szt. 5 0 5 51 Badanie psychologiczne na kierowcę wózka widłowego szt. 5 1 6 52 Kwalifikowanie i kierowanie osób na turnusy leczniczo-profilaktyczne szt. 4 0 4 Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 5
Część nr 2 Świadczenie usług z zakresu medycyny pracy oraz usług medycznych dla żołnierzy, pracowników resortu obrony narodowej, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych Jednostek Wojskowych w Lidzbarku Warmińskim Ustalamy wartość brutto na kwotę... zł. Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia: Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 6
Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 1 Glukoza szt. 80 300 380 2 Mocz szt. 150 150 300 3 EKG z opisem szt. 120 50 170 4 RTG klatki piersiowej szt. 50 0 50 5 OB. szt. 152 148 300 6 mocznik szt. 9 0 9 7 kreatynina szt. 80 0 80 8 bilirubina szt. 80 0 80 9 cholesterol calkowity szt. 100 200 300 10 trojglicerydy szt. 40 0 40 11 HDL szt. 10 0 10 12 CRP szt. 10 0 10 13 ALAT szt. 10 0 10 14 ASPAT szt. 10 0 10 15 GGTP szt. 15 0 15 16 koproporfiryna w moczu szt. 10 0 10 17 audiogram z opisem szt. 150 0 150 18 RTG kręgosłupa szyjnego szt. 10 0 10 19 RTG kręgosłupa piersiowego szt. 10 0 10 20 RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt. 10 70 80 Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 7
Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 21 spirometria z opisem szt. 50 0 50 22 morfologia krwi z rozmazem szt. 150 200 350 23 kwas moczowy szt. 20 0 20 24 Anty HBS szt. 10 0 10 25 Anty HCV szt. 10 0 10 26 HIV szt. 4 0 4 27 Konsultacja okulistyczna szt. 100 100 200 28 Konsultacja okulistyczna z wypisaniem recepty szt. 100 0 100 29 Konsultacja neurologiczna szt. 40 30 70 30 Konsultacja laryngologiczna szt. 39 20 59 31 Konsultacja kardiologiczna szt. 35 0 35 32 Konsultacja psychiatryczna szt. 35 0 35 33 Wydanie zaświadczenia kierowców kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2015r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz.U.2015.2247) Badania psychologiczne wykonywane w Wojskowej Pracowni Psychologicznej w Olsztynie szt. 10 5 15 34 Badanie lekarskie z zakresu medycyny pracy wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego (za godzinę) roboczog odzina 108 112 220 Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 8
Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 35 Udział lekarza w przeglądach i ćwiczeniach tj. w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy roboczog odzina 3 3 6 36 Badanie do celów san.-epidemiologicznych z wydaniem orzeczenia szt. 5 15 20 37 Badanie grupy krwi+ WPIS szt. 3 0 3 38 Skierowanie do RWKL zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z 19 sierpnia 2015r. Zmieniające rozporządzenie szt. 10 0 10 39 Widzenie przestrzenne szt. 1 0 1 40 Widzenie stereoskopowe szt. 1 0 1 41 Widzenie zmierzchowe szt. 1 0 1 42 Wrażliwość na olśnienie szt. 1 0 1 43 44 Kierowanie osób na turnusy rehabilitacyjne po misji Badania psychologiczne na kierowcę wózka widłowego szt. 5 25 30 szt. 1 1 2 Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 9
Część nr 3 Świadczenie usług z zakresu medycyny pracy oraz usług medycznych dla żołnierzy, pracowników resortu obrony narodowej, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych Jednostek Wojskowych w Szczytnie. Ustalamy wartość brutto na kwotę... zł. Słownie:.. wartość netto.zł w tym wartość zamówienia podstawowego.zł brutto wg poniższego zestawienia: Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 10
Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 1 Glukoza szt. 80 20 100 2 Mocz szt. 80 20 100 3 EKG z opisem szt. 20 30 50 4 RTG klatki piersiowej szt. 30 0 30 5 OB. szt. 60 40 100 6 mocznik szt. 5 0 5 7 kreatynina szt. 20 0 20 8 bilirubina szt. 10 0 10 9 cholesterol całkowity szt. 80 0 80 10 trójglicerydy szt. 11 0 11 11 HDL szt. 5 0 5 12 CRP szt. 3 0 3 13 ALAT szt. 5 0 5 14 ASPAT szt. 5 0 5 15 GGTP szt. 5 0 5 16 koproporfiryna w moczu szt. 5 0 5 17 audiogram z opisem szt. 30 50 80 18 RTG kręgosłupa szyjnego szt. 5 0 5 19 RTG kręgosłupa piersiowego szt. 5 0 5 20 RTG kręg.lędźw.-krzyżowego szt. 4 3 7 21 spirometria z opisem szt. 19 0 19 Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 11
Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 22 morfologia krwi z rozmazem szt. 50 50 100 23 kwas moczowy szt. 8 0 8 24 Anty HBS szt. 5 0 5 25 Anty HCV szt. 5 0 5 26 HIV szt. 2 0 2 27 Konsultacja okulistyczna szt. 20 60 80 28 Konsultacja okulistyczna z wypisaniem recepty szt. 50 0 50 29 Konsultacja neurologiczna szt. 20 40 60 30 Konsultacja laryngologiczna szt. 20 60 80 31 Konsultacja kardiologiczna szt. 10 2 12 32 Konsultacja psychiatryczna szt. 10 2 12 33 34 Wydanie zaświadczenia kierowców kat. B, C, D, B+E,C+E, D+E, w zakresie wynikającym z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2015r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia Badanie lekarskie orzecznika wraz z wydaniem orzeczenia lekarskiego szt. 5 3 8 szt. 53 100 153 35 Badanie do celów san.- epidemiologicznych z wydaniem orzeczenia szt. 2 3 5 Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 12
Jednostka miary badań (ilość + opcja) opcja /kol.5 x kol.7/ ( + opcja) 36 Badanie grupy krwi+ WPIS szt. 3 0 3 37 Skierowanie do RWKL zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z 19 sierpnia 2015r. Zmieniające rozporządzenie w sprawie orzekania do zdolności do czynnej służby wojskowej oraz trybu postępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz.U.2015.1424) szt. 5 0 5 38 Widzenie przestrzenne szt. 1 0 1 39 Widzenie stereoskopowe szt. 1 1 2 40 Widzenie zmierzchowe szt. 1 1 2 41 Wrażliwość na olśnienie szt. 1 1 2 42 Badanie radiologiczne szt. 5 2 7 43 44 Badanie psychologiczne na kierowcę wózka widłowego Kwalifikowanie i kierowanie osób na turnusy leczniczo-profilaktyczne szt. 1 1 2 szt. 2 0 2 Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 13
2. Oświadczenia Wykonawcy: 1) Oświadczam, że wartość brutto poszczególnych części niniejszego formularza zawierają wszystkie koszty wykonania zamówienia, jakie ponosi Wykonawca w przypadku wyboru niniejszej oferty. 2) Zapoznałem się z ogłoszeniem o zamówieniu na usługi społeczne (w tym ze projektem umowy) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję warunki w niej zawarte. 3) W przypadku przyznania zamówienia publicznego zobowiązuję się do zawarcia pisemnej umowy w siedzibie Zamawiającego, w terminie przez niego wyznaczonym. 4) Oświadczamy, że przedmiot zamówienia Wykonamy sami 1 Zamówienie zamierzamy powierzyć podwykonawcom: 1) Podwykonawca nr 1 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 1. 2) Podwykonawca nr 2 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 2 3) Podwykonawca nr 3 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 3 4) Podwykonawca nr 4 firma podwykonawcy ( nazwa i adres).. część ( zakres) zamówienia dotyczący podwykonawcy nr 4 Oferta została złożona na... ponumerowanych kolejno stronach łącznie ze wszystkimi załącznikami wymaganymi przez Zamawiającego.... podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciel Wykonawcy 1 Niepotrzebne skreślić; brak skreślenia i niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca nie powierzy podwykonawcom wykonania zamówienia Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T Strona 14