VIII STRESZCZENIE Epidermolysis bullosa (EB) to grupa genetycznych chorób skóry o dziedziczeniu autosomalnie recesywnym (AR) lub autosomalnie dominującym (AD), której istotą jest powstawanie pęcherzy pod wpływem niewielkich urazów mechanicznych. Mutacje genetyczne dotyczą 36 genów kodujących rozmaite cząsteczki adhezyjne i białka strukturalne odpowiadające za kohezję na granicy skórno-naskórkowej i w obrębie keratynocytów. W zależności od rodzaju mutacji białka, jego pełnionej funkcji i lokalizacji dochodzi do defektu skóry na poziomie naskórka w odmianach prostych (EBS), w lamina lucida błony podstawnej w odmianach łączących (EBJ) oraz poniżej lamina densa w odmianach dystroficznych (EBD). W EBS pęcherze powstają na poziomie keratynocytów warstwy podstawnej w związku z mutacjami w genach kodujących keratyny 5 i 14 albo w warstwie kolczystej w tzw. odmianach ponadbazalnych, przy czym w tej ostatniej grupie coraz nowe defekty molekularne są wykrywane i opisywane. W obu podtypach EBS zmiany skórne goją się bez blizn. W EBJ pęcherze ustępują z pozostawieniem zanikowych blizn, a w odmianach dystroficznych blizn przerosłych i zanikowych. W ciężkich odmianach EB, zależnych od mutacji non-sensownych, obserwowanych w postaciach choroby (RDEB i JEB) poza zmianami skórnymi występuje szereg objawów ogólnoustrojowych: pęcherze tworzące się w obrębie śluzówek jamy ustnej (poza dyskomfortem oraz dolegliwościami bólowymi powodują ograniczenia w przyjmowaniu pokarmu, uniemożliwiają otwarcia jamy ustnej, rany i nadżerki) oraz pęcherze w obrębie przełyku (mogą wpływać na trudności w połykaniu, co w konsekwencji może prowadzić do licznych niedoborów, niedożywienia, anemii, zaburzeń wzrostu, kacheksji, osteopenii czy osteoporozy). Przewlekle niegojące się rany u tych pacjentów mogą stać się punktem wyjścia złośliwych nowotworów skóry (SCC), dlatego ogromnym wyzwaniem cywilizacyjnym jest poszukiwanie optymalnej metody leczenia. Tym bardziej, że dotychczasowe metody, jak podawanie np. kolagenu i.v., przeczep szpiku, okazały się nie w pełni skuteczne. Z tego powodu podjęliśmy się analizy pacjentów, którzy najczęściej przychodzą do Kliniki Dermatologii i Immunodermatologii WUM i są pod naszą stałą opieką. Najczęściej 85
zgłaszają się pacjenci z uogólnioną ciężką recesywną dystroficzną EB (RDEB). Łącznie do badań na podstawie obrazu klinicznego choroby, wyników badań mikroskopowych i molekularnych zakwalifikowano 73 pacjentów z różnymi typami EB. Dodatkowo zbadano 3 pacjentki (2 siostry i ich matkę) prezentujące zmiany o charakterze wiotkich pęcherzy powstające na tułowiu, kończynach pod wpływem niewielkich otarć czy urazów, a także stwierdzono obecność rogowca dłoni i stóp. Obraz kliniczny sugerował patologię włókien keratyn, niemniej jednak analiza molekularna genów KRT5 i KRT14 nie wykazała żadnych mutacji typowych dla EBS. Badania histologiczne, immunomappingu oraz mikroskopii elektronowej wykazały powstawanie pęcherzy w warstwie ponadpodstawnej, co odpowiada postaci EBS ponadbazalnych, a badanie nowoczesną techniką molekularną NGS wykazało obecność heterozygotycznej mutacji c.591 + 1G> A w obrębie genu KRT1 kodującego keratynę 1. Jest to pierwszy na świecie przypadek nowej jednostki chorobowej EBS związanej z mutacją genu KRT1, którego diagnoza została ustalona przy użyciu nowoczesnych molekularnych metod diagnostycznych. Grupę pozostałych 73 pacjentów (EBS 17, JEB 5, RDEB 29, DDEB 22) zbadano pod kątem możliwości zastosowania nowoczesnego leczenia miejscowego (roztwór 0,3% gentamycyną do leczenia ran w jamie ustnej, 6% alantoiną w formie kremu) lub ogólnego (doustnego) leczenia losartanem. Dwudziestu chorych z EB oraz 68 ich prawnych opiekunów zostało zbadanych przy użyciu kwestionariuszy oceniających jakość ich życia ( międzynarodowy kwestionariusz QoL EB dla chorych i kwestionariusz Family Dermatitis Index (DFI) dla opiekunów ). Skuteczność 0,3% roztworu gentamycyny w leczeniu ran w obrębie jamy ustnej sprawdzono u 8 pacjentów z 29 RDEB. Do badania zakwalifikowano osoby, u których rany nie goiły się przez wiele lat, a w badaniach molekularnych prezentowali mutacje nonsensowne w genie COL7A1. Przed rozpoczęciem leczenia pobrano 3mm wycinek ze śluzówki jamy ustnej do badań ekspresji kolagenu VII metodą IIF z użyciem przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko domenie NC1 kolagenu typu VII i przeciwciał poliklonalnych do pętli kolagenu VII. Badanie ukończyło 5 z 8 osób, 3 nie dotarły na pobranie powtórnego (kontrolnego) wycinka po 4 tygodniach leczenia. U 1 osoby pobrany kontrolny wycinek był niediagnostyczny (odseparowanie śluzówki od podśluzówki). W trakcie leczenia kliniczną poprawę polegającą na gojeniu się nadżerek oraz zmniejszaniu 86
ich bolesności podawało 7 z 8. Natomiast reekspresję kolagenu VII obserwowano w różnym stopniu u wszystkich 4 zbadanych pacjentów. Jest to pierwsze badanie na świecie kliniczne i laboratoryjne wskazujące na korzystny wpływ gentamycyny na gojenie się nadżerek w jamie ustnej u chorych na RDEB, dlatego w przyszłości rozważamy stosowanie tego leku u większej liczby chorych z RDEB, a także u pacjentów z JEB związanych z mutacjami non-sensownymi. Do międzynarodowego badania III fazy z 6% allantoiną zakwalifikowano 170 chorych z 19 krajów, w tym 6 (2 JEB, 4 RDEB) chorych z Polski (spośród analizowanych przez nas 73 pacjentów), z uogólnionym ciężkim przebiegiem EB, spełniających restrykcyjne kryteria włączenia. W trakcie leczenia monitorowano ilość zmian skórnych oraz ran przy użyciu kwestionariuszy body surface area index (BSAI) ran i BSAI zmian skórnych. Tolerancja leczenia była dobra u każdego z 6 pacjentów, okres leczenia wynosił 12 miesięcy. Największym naszym osiągnięciem było wyleczenie 75% powierzchni otwartej niegojącej się przez 2 lata rany na grzbiecie wielkości około 300 cm 2 w ciągu 3 miesięcy terapii, co zmieniło jakość życia u tego chorego i umożliwiło mu kontynuacje studiów. U tego pacjenta, jak i u innych chorych, obserwowano poprawę stanu skóry w okresie pierwszych 6-9 miesięcy leczenia, a w ostatnim kwartale istotne pogorszenie. Podobną sytuację odnotowano również w innych ośrodkach, dlatego na wniosek sponsora badanie zostało przerwane. Alantoinę miejscowo można rekomendować do leczenia EB przez okres 3 do 6 miesięcy, ale stosowana długofalowo nie wykazuje, jak oczekiwano, działania profilaktycznego. Do badania z losartanem podawanym doustnie zaklasyfikowano grupę 10 pacjentów z RDEB (6 kobiet i 4 mężczyzn w wieku od 4 lat do 28). Lek przyjmowany był w systematycznie zwiększanych dawkach, aż do uzyskania dawki powyżej 2 mg/kg m.c. Oceniano przebieg choroby (ilość tworzących się pęcherzy w okresie leczenia) świąd, ból przy pomocy skali Vas od 0-10, a za pomocą analizy zdjęć cyfrowych przed i w trakcie badania zmiany w zakresie mobilności i funkcjonowaniu rąk. W trakcie leczenia losartanem przebieg EB był stabilny, nie obserwowano zaostrzeń choroby. U 2 z 5 chorych średnio po 6 miesiącach zaobserwowano poprawę ruchomości w obrębie palców rąk. Większość pacjentów (6/9) podawała zmniejszenie świądu i bólu (3/3). 87
Pozytywne efekty leczenia były zauważalne po 4 miesiącach od momentu włączenia leczenia. Losartan okazał się być dobrze tolerowanym i bezpiecznym lekiem u chorych z RDEB. Ograniczeniem badania jest niewielka grupa chorych oraz ich wiek. Zgoda Komisji Bioetycznej dotyczy starszych dzieci, podczas gdy lek powinien być wprowadzony jak najwcześniej, aby zapobiegać przykurczom palców rąk i uszkodzeniom wielonarządowym. Obecnie w Europie planowane jest badanie kliniczne w którym losartan zostanie podany chorym na RDEB w wieku powyżej 2 r.ż. Niestety, dopuszczalne dawki losartanu w planowanym badaniu są 2,5 raza niższe niż zastosowane z dobrym efektem u naszych chorych, co może okazać się nieskuteczne. Na podstawie powyższych obserwacji, uważamy, że leczenie losartanem jest skuteczne u pacjentów z RDEB najprawdopodobniej poprzez hamujący wpływ na TGF-b. Co więcej, w przyszłości warto kontynuować badania na większej grupie pacjentów wraz ze szczegółowym monitorowaniem czynników zapalnych oraz TGF-b, aby jeszcze skuteczniej potwierdzić działanie antyfibrynolityczne leku. Nasze kwestionariusze dla chorych na EB oraz rodzin chorych na EB to rzetelne i wiarygodne instrumenty oceny poziomu jakości życia, ale niewielka ilość ankietowanych chorych utrudnia ich interpretację. Wyniki ankiety sprawdzającej jakość życia u chorych z EB, wskazują na jej znaczne obniżenie wynikające z ograniczeń z ograniczenia sprawności ruchowej, dolegliwości bólowych i ograniczeń w kontaktach z innymi ludźmi. Po raz pierwszy na świecie zbadano jakość życia opiekunów chorych na EB, modyfikując narzędzie ankietowe wykorzystywane do podobnych badań w innych przewlekłych chorobach, takich jak rybia łuska i atopowe zapalenie skóry. Uzyskane wyniki są trudne do interpretacji ze względu na pionierski charakter tych obserwacji badań i niemożność ich bezpośredniego odniesienia do sytuacji opiekunów chorych na EB w innych krajach. Jednak zwraca uwagę bardzo znaczne obniżenie jakości życia opiekunów, wyrażające się poczuciem winy rodziców za chorobę dziecka, zmęczeniem wynikającym z ciągłej opieki nad chorymi, zaburzonymi relacjami rodzinnymi, a także znacznym obciążeniem finansowym rodziny. Wyniki badań wskazują na szerszą niż do tej pory potrzebę wsparcia rodzin opieką psychologów. 88
Z własnych badań oraz światowych obserwacji wynika, że problem leczenia epidermolysis bullosa wciąż nie jest rozwiązany, dlatego konieczne jest poszukiwanie nowych, bardziej skutecznych metod terapeutycznych oraz dołożenie wszelkich starań, aby jakość życia, zarówno pacjentów jak i ich opiekunów, była jak najlepsza. 89