Załącznik nr 1. (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY/OCENY Nabór ofert na świadczenie usług Brokera ubezpieczeniowego dla Kujawsko-Pomorskiej Wojewódzkiej Komendy Ochotniczych Hufców Pracy w Toruniu w zakresie ubezpieczeń dla Kujawsko-Pomorskiej Wojewódzkiej Komendy Ochotniczych Hufców Pracy w Toruniu. 1. Nazwa Wykonawcy. (wpisać zarejestrowaną nazwę firmy) 2. Adres Wykonawcy 3. Numer NIP. 4. Numer REGON. 5. Numer tel./fax.... 6. Adres e-mail 7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy Jako BROKER wyrażamy chęć uczestnictwa w naborze ofert na świadczenie usług Brokera ubezpieczeniowego dla Kujawsko-Pomorskiej Wojewódzkiej Komendy Ochotniczych Hufców Pracy w Toruniu w zakresie ubezpieczeń, zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. Nr 124, poz. 1154 z późn. zm.). L.p. Kryterium Punkty Przychód z działalności brokerskiej w ostatnich 3 latach 1. 2. 3. kwota łączna za ostatnie 3 lata -.. Okres prowadzenia działalności brokerskiej na polskim rynku liczba pełnych lat działalności -.. Wysokość sumy gwarancyjnej polisy OC z tytułu prowadzenia działalności brokerskiej
4. 5. 6. 7. 8. 9. Liczba zatrudnionych Brokerów posiadających przynajmniej 3-letnie doświadczenie w prowadzeniu usług brokerskich oraz posiadających uprawnienia do wykonywania czynności brokerskich (o ile są wymagane odrębnymi przepisami) Brokerów (wykaz imienny w załączniku nr 3) Liczba zatrudnionych specjalistów ds. likwidacji szkód Liczba radców prawnych zatrudnionych w zewnętrznej kancelarii prawnej, z którą Broker ma zawartą umowę lub zatrudnionych bezpośrednio u Brokera - w zewnętrznej kancelarii prawnej:.. - zatrudnionych bezpośrednio u Brokera:. (wykaz imienny w załączniku nr 4) Najwyższa suma gwarancyjna ubezpieczenia, przy zawieraniu którego Broker uczestniczył w 2013 roku Liczba jednostek zobowiązanych do stosowania ustawy prawo zamówień publicznych, obsługiwanych w okresie ostatnich 3 lat (licząc od dnia zamieszczenia ogłoszenia) włącznie z obsługiwanymi obecnie.. jednostek (wykaz w załączniku nr 5) Liczba przeprowadzonych postępowań w trybie zamówienia publicznego na wybór ubezpieczyciela o wartości nie mniejszej niż 500.000 zł, które Wykonawca przeprowadził samodzielnie bądź występował w roli biegłego, członka komisji lub pełnomocnika w okresie ostatnich 3 lat (licząc od dnia zamieszczenia ogłoszenia).. postępowań przetargowych (wykaz w załączniku nr 6) Razem:
Załącznik nr 2. (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE Składając ofertę w naborze ofert na świadczenie usług Brokera ubezpieczeniowego dla Kujawsko-Pomorskiej Wojewódzkiej Komendy Ochotniczych Hufców Pracy w Toruniu w zakresie ubezpieczeń, zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. Nr 124, poz. 1154 z późn. zm.), oświadczamy że: 1. Dysponujemy niezbędną wiedzą i doświadczeniem, a także potencjałem ekonomicznym i technicznym oraz pracownikami zdolnymi do wykonania usługi będącej przedmiotem naboru. 2. Nie znajdujemy się w stanie likwidacji czy upadłości. 3. Nie prowadzimy działalności brokerskiej w formie konsorcjum firm brokerskich. 4. Zapoznaliśmy się ze szczegółowymi warunkami naboru i przyjmujemy je bez zastrzeżeń. 5. Posiadamy wszystkie informacje niezbędne do przygotowania oferty i wykonania usługi w określonym czasie. 6. Jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 7. W przypadku wyboru złożonej przez nas oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach uzgodnionych z Zamawiającym. 8. Posiadamy siedzibę/oddział/biuro* na terenie miasta Torunia. 9.Wszystkie informacje i oświadczenia zamieszczone w ofercie oraz załącznikach są kompletne, prawdziwe i dokładne w każdym szczególe. 10.W przypadku wezwania przez Zamawiającego do złożenia wyjaśnień, dotyczących oświadczeń i dokumentów zobowiązujemy się do przekazania wszelkich niezbędnych i rzetelnych informacji. Niniejszą ofertę składamy na.. kolejno ponumerowanych kartach. * niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 3 Wykaz zatrudnionych Brokerów posiadających przynajmniej 3-letnie doświadczenie w prowadzeniu usług brokerskich oraz posiadających uprawnienia do wykonywania czynności brokerskich (o ile są wymagane odrębnymi przepisami). L.p. Imię i nazwisko Informacja o posiadanych uprawnieniach wraz z numerem licencji Doświadczenie (w latach)
Załącznik nr 4 Liczba radców prawnych zatrudnionych w zewnętrznej kancelarii prawnej, z którą Broker ma zawartą umowę lub zatrudnionych bezpośrednio u Brokera L.p. Imię i nazwisko Zatrudnienie w zewnętrznej kancelarii prawnej TAK/NIE Zatrudnienie bezpośrednio u Brokera TAK/NIE
Załącznik nr 5 Liczba jednostek zobowiązanych do stosowania ustawy prawo zamówień publicznych, obsługiwanych w okresie ostatnich 3 lat (licząc od dnia zamieszczenia ogłoszenia) włącznie z obsługiwanymi obecnie. L.p. Przedmiot usługi Nazwa jednostki Data wykonania usługi
Załącznik nr 6 Liczba przeprowadzonych postępowań w trybie zamówienia publicznego na wybór ubezpieczyciela o wartości nie mniejszej niż 500.000 zł, które Wykonawca przeprowadził samodzielnie bądź występował w roli biegłego, członka komisji lub pełnomocnika w okresie ostatnich 3 lat (licząc od dnia zamieszczenia ogłoszenia) L.p. Przedmiot usługi Nazwa jednostki Data wykonania usługi Wartość usługi brutto