zatrudnia co najmniej 5 specjalistów w zakresie administrowania szkodami, w tym:

Transkrypt

1 Oświadczam, że... zatrudnia co najmniej 5 specjalistów w zakresie administrowania szkodami, w tym: - na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy... ilość zatrudnionych - w ramach umowy cywilno-prawnej.... ilość zatrudnionych

2 Oświadczam, że... zatrudnia co najmniej 1 radcę prawnego lub adwokata, w tym: - na podstawie umowy o pracę... ilość zatrudnionych - w ramach umowy cywilno-prawnej.... ilość zatrudnionych

3 Oświadczam, że... znajduje się w sytuacji ekonomicznej umożliwiającej wykonanie umowy serwisu brokerskiego oraz nie jest w stanie likwidacji ani upadłości.

4 Oświadczam, że... posiada siedzibę / oddział * w Łodzi od dnia... data mieszczący się. adres * niewłaściwe skreślić

5 Oświadczam, że... w okresie 12 miesięcy poprzedzających upływ terminu składania ofert administrowała... szkodami. liczba

6 Oświadczam, że... nazwa spółka prowadzi działalność brokerską na terytorium RP w formie spółki prawa handlowego nieprzerwanie od dnia... data

7 Oświadczam, że dane zawarte w Krajowym Rejestrze Sądowym nr... nr KRS spółki nie uległy zmianie od dnia wydania odpisu do dnia... tj. upływu terminu składania ofert. data

8 Oświadczam, że zezwolenie nr... na wykonywanie działalności brokerskiej nr zezwolenia nie zostało cofnięte. data

9 Oświadczam, że... w terminie 7 dni od daty podpisania umowy ubezpieczy umowę zawartą ze Zlecającym i dostarczy kserokopię polisy potwierdzającą ubezpieczenie umowy serwisu brokerskiego na kwotę EURO w zakresie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone Zlecającemu w następstwie działania lub zaniechania działania ubezpieczonego.

10 Wykaz imienny osób legitymujących się zdanym egzaminem przed Komisją Egzaminacyjną dla Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych zatrudnionych w... Lp. Imię Nazwisko Data zdania egzaminu Podstawa zatrudnienia / Data zatrudnienia / rozpoczęcia

11 Wykaz imienny osób legitymujących się zdanym egzaminem przed Komisją Egzaminacyjną dla Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych zatrudnionych w siedzibie lub oddziale zlokalizowanym na terenie Łodzi. Lp. Imię Nazwisko Data zdania egzaminu Podstawa zatrudnienia / Data zatrudnienia / rozpoczęcia

12 Wykaz jednostek samorządu terytorialnego na rzecz których... świadczyła bądź świadczy usługi brokerskie w okresie ostatnich 3 lat o wartości składki dla każdej jednostki samorządu terytorialnego nie mniejszej niż ,- zł. Lp. jednostka samorządu terytorialnego wielkość jednostki (liczba mieszkańców) wartość rocznej składki ubezpieczeniowej (w zł.) Data rozpoczęcia

13 Wykaz jednostek samorządu terytorialnego na rzecz których... świadczyła bądź świadczy usługi brokerskie nieprzerwanie przez okres min. 3 lat. Lp. jednostka samorządu terytorialnego wartość rocznej składki ubezpieczeniowej (w zł.) Data rozpoczęcia Data zakończenia liczba miesięcy

14 Wykaz postępowań prowadzonych w oparciu o pzp, które... przeprowadziła dla jednostek samorządu terytorialnego lub w których uczestniczyła po stronie jednostki samorządu terytorialnego w charakterze biegłego albo członka komisji przetargowej na wybór ubezpieczyciela w zakresie ubezpieczenia mienia lub/i odpowiedzialności cywilnej o wartości składki dla każdej jednostki samorządu terytorialnego nie mniejszej niż ,- zł, zakończonych zawarciem umowy. Lp. jednostka samorządu terytorialnego wartość rocznej składki ubezpieczeniowej (w zł.) zakres ubezpieczenia data zawarcia umowy będącej wynikiem pzp charakter udziału w postępowaniu

15 Wykaz postępowań prowadzonych w oparciu o pzp, które... przeprowadziła na wybór ubezpieczyciela w zakresie grupowego ubezpieczenia na życie, zakończonych zawarciem umowy. Lp. podmiot, na rzecz którego działał Broker wartość rocznej składki ubezpieczeniowej (w zł.) zakres ubezpieczenia data zawarcia umowy będącej wynikiem pzp charakter udziału w postępowaniu