PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 33, ², SUMMARY hoarseness and RSI posterior laryngitis Ryan Compos ite Score zapalenie tylnego odcinka krtani RSI, Ryan Composite Score laryngitis posterior / 1. Ocena częstości występowania LPR u wyselekcjonowanej grupy pacjentów z przewlekłą chrypką (RSI >13, niepalący, nienarażeni na zawodowy wysiłek głosowy i pracę w zapyleniu). 2. Badanie zależności pomiędzy objawami klinicznymi LPR ocenianymi w skali Reflux Symptom Index (RSI), obrazem morfologicznym krtani ocenianym wg Reflux Findings Score (RFS) a wynikami ph- -metrii gardła wg Ryan Composite Score. 3. Ocena częstości występowania poszczególnych objawów klinicznych wg RSI u pacjentów z potwierdzonym LPR.
34 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela I. 4 4 4 4 4 4 6 4 7 4 4 4 SUMA Refluks krtaniowo-gardłowy (LPR; laryngophageal reflux) jest schorzeniem, którego objawy dotyczą górnego odcinka przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Jego patomechanizm jest ściśle powiązany z klasycznym refluksem żołądkowo-przełykowym (GERD; gastroesophageal reflux disease). Pacjenci z LPR często nie mają typowych dla GERD dolegliwości gastrycznych. Refluks gardłowo-krtaniowy jest zespołem objawów będących przedmiotem zainteresowania laryngologów, alergologów, pulmonologów i gastrologów. Może przebiegać wraz z objawami refluksu żołądkowo-przełykowego oraz bez tych objawów. Pacjenci z GERD poza typowymi objawami: pieczenia przełyku, regurgitacji kwaśną treścią, epigastralgii mają skłonność do otyłości. Przeważają u nich objawy w pozycji leżącej. W manometrii stwierdza się u nich często zaburzenia motoryki przełyku. U pacjentów z LPR w większości dominują objawy dzienne, bez zgagi i regurgitacji. Belafsky [1] opracował skalę objawów RSI (Reflux Symptoms Index) (Tab. I), które najczęściej występują u pacjentów z LPR. Objawy te nie są swoiste dla tego schorzenia i wymagają od lekarza dużej czujności w diagnostyce różnicowej. Te same objawy mogą występować w chorobach infekcyjnych, alergicznych, nowotworowych górnych i dolnych dróg oddechowych oraz w schorzeniach gastrologicznych. Koufman w 2000 [2] roku jako pierwszy rozróżnił LPR od GERD. Konferencja gastrologiczna w Montrealu w 2006 [3] stworzyła konsensus potwierdzający fakt, iż refluksowe zapalenie krtani jest schorzeniem o uznanym związku z GERD. Było to milowe wydarzenie, które ucięło kontrowersje kwestionujące istnienie LPR. Dotychczasowe próby rozpoznania tego schorzenia z użyciem tradycyjnych metod oceniających ph w przełyku oraz próby terapeutyczne z zastosowaniem inhibitorów pompy protonowej dały niejednoznaczne rezultaty ze względu na ograniczenia techniczne (możliwość pomiaru ph tylko w środowisku płynnym) oraz niewłaściwe dawki i długość kuracji antyrefluksowej. W 2009 roku firma RESTECH z Kalifornii opracowała system pomiaru ph w gardle oparty na antymonowej sondzie mierzącej kwasowość w fazie gazowej i płynnej [4]. Metoda ta została również wprowadzona przez CM LA DYMEK do diagnostyki LPR [5]. Sonda jest zakładana przez jamę nosową do gardła i umieszczana na wysokości języczka. Dobra tolerancja sondy pozwala na przeprowadzenie badania również u dzieci [6]. Do badania zakwalifikowano 42 pacjentów zgłaszających się do Poradni Laryngologicznej CM LA Dymek od stycznia 2010 do lipca 2011 z przewlekłą chrypką trwającą powyżej jednego miesiąca. W grupie tej było 20 kobiet i 22 mężczyzn. U wszystkich wykonano ankietę samooceny RSI (Tab. I), do badania zakwalifikowano pacjentów obojga płci z RSI >13, niepalących, bez narażenia na zawodowy wysiłek głosowy oraz pracę w zapyleniu. U pacjentów wykonano badanie laryngologiczne oraz wideofaryngolaryngoskopię z archiwizacją danych. Oceniano krtań według skali RFS (Tab. II). Belafsky w swojej skali RFS oceniał zmiany refluksowe w krtani na podstawie: przekrwienia śluzówki, obrzęku fałdów głosowych, obrzęków uogólnionych błony śluzowej krtani, obrzęku podgłośniowego, spłycenia kieszonek krtaniowych, przeroście śluzówki spoidła tylnego, obecności przerostów błony śluzowej, obecności ziarniniaków. RFS powyżej 7 punktów zdaniem autora pozwala w 95% przypadków rozpoznać LPR [7]. U wszystkich pacjentów wykonano ph-metrię gardła systemem Dx-pH System Restech. Jest to urządzenie
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 35 Tabela II. do pomiaru ph-metrii gardła umożliwiające rozpoznanie oraz monitorowanie pozaprzełykowych manifestacji GERD. Antymonowa sonda mierzy ph w czasie rzeczywistym co 0,5 sek. zarówno w środowisku płynnym, jak i w gazowym. Poziom ph <5,5 jest punktem progowym do wykrycia patologicznej kwasowej ekspozycji w gardle w pozycji pionowej, a w pozycji poziomej wartość ph <5,0. Reflux krtaniowo gardłowy rozpoznano na podstawie wartości Ryan Composite Score (Tab. III) w pozycji pionowej i poziomej. Oprogramowanie Dx- -ph System oblicza % czasu poniżej progu kwasowej ekspozycji w gardle, ilość zdarzeń spadków ph, długości trwania tych spadków w minutach (Ryc. 1). Te trzy wartości są używane w skali Ryana, która pozwala na końcową interpretację badania. Za punkt odcięcia upoważniający do rozpoznania LPR przyjęto wynik w Ryan Score >9,41 w pozycji pionowej lub/i >6,8 w pozycji poziomej (Ryc. 1; Tab. III). U wszystkich naszych pacjentów wykonano ambulatoryjnie 24-godzinną ph-metrię gardła. Ze względu na fakt, iż dominujące są dzienne objawy LPR, do rozpoznania tej choroby przyjęto wynik w Ryan Score >9,41 w pozycji pionowej.
36 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 12,00 10,00 8,00 R F S 6,00 4,00 Ryc 1. 2,00 0,00 0,00 50,00 100,00 150,00 R y a n S c o r e 200,00 250,00 300,00 Ryc.4. Ryan Score Ryc.2. średnia 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 4,1 3 Odchrząkiwanie 3,2 2,6 Chrypka 2,9 Uczucie przeszkody w gardle 1,8 2,1 1,3 Gęsty śluz 1,9 Kaszel po jedzeniu 1,1 Objawy kliniczne 1,51,5 Objawy gastryczne 0,50,4 Kaszel dokuczliwy irytujący LPR+ LPR- 0 0 Trudności z połykaniem Pogrubienie błony śluzowej krtani Obrzęk fałdów głosowych Rozlany obrzęk krtani Zaczerwienienie/ przekrwienie obecna nieobecna obturujący ciężki średniociężki łagodny brak polipowate znacznie nasilone średniociężki łagodny brak rozlane tylko chrząstka nalewkowata brak 0 5 10 15 20 25 30 Liczebność Ryc.3. Ryc. 5. Zmiany morfologiczne w krtani opisano pod względem ilościowym i jakościowym wg RFS (Tab. II; Ryc. 3). Wszystkich pacjentów włączonych do badania poddano analizie prospektywnej. W badanym materiale było 20 kobiet i 22 mężczyzn. Średni wiek pacjentów wynosił 48,67 roku, średnia wieku dla mężczyzn wyniosła 47,3 roku (odchylenie standardowe SD = 16,24 roku), średnia wieku dla kobiet wyniosła 50 lat (odchylenie standardowe SD = 18,24 roku). Przeprowadzono analizę testem t-studenta, która wykazała nieistotne
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 37 Tabela III. Ryan Composite Score Tabela IV. 7 Tabela V. statystycznie różnice: t = 0,488; p = 0,628. Wśród 42 pacjentów z przewlekłą chrypką, spełniających kryteria włączenia wykryto LPR u 35, stosując ph-metrię gardła. U 7 pacjentów ph-metria gardła była prawidłowa (Ryc. 2; Tab. IV). U wszystkich pacjentów z potwierdzonym refluksem występowało tylko pięć obrazów morfologicznych/ laryngoskopowych krtani w badaniu laryngoskopowym na osiem przedstawionych w skali RFS (Tab. II, Ryc. 3). 1. Przekrwienie błony śluzowej ograniczone do chrząstek nalewkowatych i okolicy międzynalewkowej u 30/35 pacjentów LPR+ i u 3/7 LPR-. Rozlane przekrwienie błony śluzowej krtani u 5/35 LPR+/ i 0 u LPR-. 2. Obrzęk fałdów głosowych (od łagodnego do średnio- -ciężkiego) u 15/35 LPR+, u 1/7 LPR-. 3. Rozlany obrzęk błony śluzowej krtani (od łagodnego do średnio-ciężkiego) u 18/35 LPR+ i 0 LPR-. 4. Przerost błony śluzowej spoidła tylnego u 2/35 LPR+, 0 LPR-. 5. Pogrubienie błony śluzowej krtani 14/35 LPR+ i 2 na 7 LPR-. U pacjentów z potwierdzonym LPR średnia wartość w skali RFS wyniosła 4,45. RFS wynosiło średnio 1,57 u pacjentów bez LPR (Ryc. 2). Przeprowadzono analizy korelacji r-spearmana (z racji, iż zmienna: wynik w skali RFS miał rozkład niezbliżony do rozkładu normalnego) pomiędzy wynikami w skali RFS a wynikami w skali RSI oraz Ryan Score. W tabeli V przedstawiono współczynniki korelacji z przeprowadzonych analiz. Analiza korelacji wykazała dodatni związek pomiędzy wynikami w skali RFS a wynikami w Ryan Score. Oznacza to, że im osoby miały wyższy wynik w skali RFS, tym miały wyższy wynik w skali Ryan Score. Omówioną zależność przedstawia rycina 4. Częstotliwość występowania objawów refluksu u pacjentów z LPR przedstawia rycina 5. Refluks krtaniowo-gardłowy jest schorzeniem interdyscyplinarnym, wymaga kompleksowego współdziałania wielu specjalistów w zakresie diagnostyki i terapii. W naszej pracy chrypka była objawem zgłaszanym
38 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS w ramach samooceny RSI pacjenta. Przy pogłębieniu wywiadu prawie wszyscy pacjenci zgłaszali chrypkę poranną, która zmniejszała się lub ustępowała po około pół godzinnej rozgrzewce głosu. Należała do drugiego co do częstości objawu (za chrząkaniem) u pacjentów z potwierdzonym LPR. Wysoka pozycja tego objawu w porównaniu z innymi opracowaniami [8] wynikała prawdopodobnie z faktu, iż byli to pacjenci, którzy zgłosili się do poradni laryngologicznej. 83,33% wyselekcjonowanych pacjentów z przewlekłą chrypką miało potwierdzony przez nas LPR. Wyniki te korespondują z rezultatami innych autorów. Wiener i wsp. [9] potwierdzili ph-metrycznie LPR u 78% z 32 pacjentów z zaburzeniami głosu. Koufman i wsp. [3] również potwierdzili LPR u 78% pacjentów z chrypką. Brak patognomonicznego obrazu LPR w obrazie laryngoskopowym. W polskim piśmiennictwie zmiany laryngoskopowe u pacjentów z chorobą refluksową przełyku opisywała Zalesska-Kręcicka, która podkreśliła, iż przekrwienie śluzówki jest podstawowym objawem w krtani w LPR [10]. Maniecka-Aleksandrowicz, Domeradzka-Kołodziej [11] na dużej grupie pacjentów zaproponowały własny podział pięciu postaci zapalenia refluksowego krtani i gardła dolnego. Zmiany morfologiczne w obrębie błony śluzowej krtani w tylnym jej odcinku powtarzają się najczęściej. W naszym materiale u pacjentów z potwierdzonym LPR nie znaleziono żadnego z obrzękiem okolicy podgłośniowej, zwężeniem kieszonki krtaniowej, ziarniną i ziarniniakami. Wynikać to może z grupy badanej, w której dominujące były objawy ze strony górnych dróg oddechowych, zaś objawów gastrycznych nie było lub były niewielkie. Fakt ten można próbować tłumaczyć również stosunkowo małą grupą badaną, niemniej skala RFS została stworzona przez Belafsky'ego w 2001 na podstawie obrazu krtani u 40 pacjentów z refluksem bez rozdziału na grupy LPR/GERD. U naszych pacjentów z potwierdzonym ph-metrycznie refluksem średni wskaźnik RFS wyniósł 4,45. Jest to znacznie poniżej przyjętego przez Belafsky'ego punktu odcięcia 7. Wynika z tego, że rezultat RFS poniżej 7 nie wyklucza LPR. Pomiar ph w gardle stwarza nowe możliwości nieinwazyjnej diagnostyki i monitorowania leczenia refluksu krtaniowo-gardłowego. 1. W oparciu o ph-metrię gardła potwierdzono LPR u 83,33% wyselekcjonowanej grupy pacjentów z przewlekłą chrypką, z RSI 13, niepalących, nienarażonych na wysiłek głosowy i pracę w zapyleniu. 2. U pacjentów z LPR potwierdzono dominujący obraz zmian zapalnych w krtani w badaniu laryngoskopowym w postaci przekrwienia błony śluzowej tylnego odcinka krtani. 3. U pacjentów z potwierdzonym refluksem średnia RFS wyniosła 4,45. Wynik ten wskazuje na niską czułość tej skali. Pomimo tego wartość RFS pozwala na przewidywanie ciężkości refluksu na skutek dodatniej korelacji z Ryan Score. 4. U pacjentów z LPR stwierdzono, iż chrząkanie i chrypka są najczęstszymi objawami, zaś objawy gastryczne występują znacznie rzadziej. 1. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice, 2002;16:274 7. 2. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. The prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000;123:385 388. 3. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones, Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900 1920. 4. Goloub JS, Johns MM 3rd, Lim JH, Del Gaudio JM, Klein AM. Comparison of an oropharyngeal dual ph probe and a standard ph probe for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2009;118(1):1 5. 5. Dymek A, Dymek L, Starczewska-Dymek L, Dymek T, Nowak K. ph-metria gardła w diagnostyce refluksu krtaniowo-gardłowego (LPR). Alergia, 2009;3:39 41. 6. Makosiej R, Durko A, Trzeciak-Jędrzejczyk A, Małecka M, Kosielska J, Czkwianians E. ph-metria gardłowo-krtaniowa w diagnostyce przewlekłych zapaleń układu oddechowego. Gastroenterol P, 2010;17(5):339 342. 7. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope, 2001;111:1313 7. 8. Skrzypczak W. Zapalne i nowotworowe zmiany błony śluzowej w krtani w chorobie refluksowej. Otolaryngol Pol, 2011;65(1): 66 67. 9. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB, Richter JE, Castell DO. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: documentation with 24-h ambulatory ph monitoring. Am J Gastroenterol, 1989;84(12):1503 8. 10. Zalesska-Kręcicka M, Wosko-Czapnik D, Kręcicki T i wsp. Objawy laryngologiczne u chorych z chorobą refluksową przełyku. Otolaryngol Pol, 2003;57(6):819 822. 11. Maniecka-Aleksandrowicz B, Domeradzka-Kolodziej A. Zmiany w krtani i w krtaniowej części gardła w chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego. Otolaryngologia, 2004;3(3):109 116.