SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

ZATWIERDZAM: Sieradz, dnia 25.08.2011 r.... Nr postępowania: DP.ZP. 3411/5/11 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ PONIŻEJ 125.000 EURO NA DOSTAWĘ LEKÓW DLA DPS W SIERADZU Postępowanie prowadzone jest na zasadach i warunkach określonych w ustawie z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą Pzp. 1. Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, 98-200 Sieradz. Tel: 43 827 92 15, fax.: 43 827 96 74, REGON 730 199 025, NIP 827-14-37-575 e-mail: dps-sieradz@wp.pl 2. Tryb udzielenia zamówienia: przetarg nieograniczony. 3. Opis przedmiotu zamówienia: 3.1 Przedmiotem zamówienia jest sukcesywna dostawa leków zgodnie z bieżącymi potrzebami zamawiającego: 1) w asortymencie i ilościach określonych w załączniku nr 1 do załączonego do SIWZ druku oferty; 1

2) innych, rzadziej przepisywanych leków, nieprzewidzianych w załączniku nr 1, w tym także leków recepturowych. 3.2 Podane ilości poszczególnych leków są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od aktualnych potrzeb zamawiającego, wynikających ze stanu zdrowia mieszkańców DPS w Sieradzu. 3.3 Szczegółowe warunki realizacji zamówienia określono we wzorze umowy, stanowiącej załącznik nr 1 do SIWZ. 4. Termin wykonania zamówienia. 4.1. Zamówienie będzie realizowane w okresie od dnia zawarcia umowy przez okres 12 miesięcy lub do wyczerpania kwoty, która zostanie określona w umowie. 4.2. Poszczególne dostawy powinny być realizowane transportem i na koszt dostawcy, w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia przez zamawiającego (telefonicznie lub faksem) o posiadaniu recept do realizacji, w godzinach pracy apteki, nie częściej niż 2 razy dziennie. 5. Opis warunków udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków. 5.1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy: 1) posiadają zezwolenie wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki (koncesję) w zakresie sprzedaży leków gotowych i przygotowywania leków recepturowych; 2) posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3) dysponują odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 5) nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w trybie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Pzp. 5.2. Do udziału w postępowaniu zostaną dopuszczeni oferenci, którzy wraz z ofertą złożą następujące załączniki: 1) załącznik nr 1 - wyliczenie ceny brutto dostawy leków; 2) załącznik nr 2 - oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu; 3) załącznik nr 3 - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 2

4) załącznik nr 4 - kopię zezwolenia wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki; 5) załącznik nr 5 - aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; odpis (zaświadczenie) powinien zawierać aktualny wykaz osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy (w przypadku dokonania przez wykonawcę zmian w zakresie organów zarządzających, które nie są uwidocznione w dokumencie rejestrowym należy złożyć dokument potwierdzający powołanie nowych osób w skład organu zarządzającego); 6) załącznik nr 6 aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 7) załącznik nr 7 aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne lub dokument potwierdzający, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. 6. Nie dopuszcza się składania ofert częściowych. 7. Nie dopuszcza się możliwości składania ofert uzupełniających. 8. Nie dopuszcza się możliwości składania ofert wariantowych. 9. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje wykonawcy mogą przekazywać pisemnie, faksem lub e-mailem na adres i numery podane w pkt. 1 SIWZ oraz adresy i numery podane przez oferenta w formularzu ofertowym. Zgodnie z art. 38 ustawy Pzp, informacje o ew. zmianach specyfikacji, treść zapytań o wyjaśnienie treści niniejszej specyfikacji (jeśli zapytanie wpłynie do zamawiającego nie później niż do końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu 3

do składania ofert) oraz treść udzielonych wyjaśnień będzie zamieszczona na stronie internetowej Zamawiającego (bip-dps.spsieradz.finn.pl), nie później niż na 2 dni przed upływem terminu do składania ofert. 10. Do porozumiewania się z oferentami uprawniona jest Halina Pawlak Z-ca Dyrektora DPS w Sieradzu, pokój nr 029, tel. 8276980 wew. 029. 11. Nie przewiduje się wpłaty wadium. 12. Termin związania ofertą: 30 dni od dnia otwarcia ofert. 13. Opis sposobu przygotowania oferty: 13.1.Ofertę wraz z załącznikami należy sporządzić na drukach pobranych wraz z niniejszą specyfikacją lub traktując je jako wzór na drukach sporządzonych przez wykonawcę, przy czym dokumenty sporządzone przez wykonawcę muszą zawierać całą treść podanych wzorów oraz posiadać wymagane pieczęcie i podpisy. 13.2.Ofertę należy sporządzić w języku polskim, czytelnie, długopisem lub komputerowo, obliczenia ceny dokonać w walucie polskiej. 13.3. Każdy wykonawca może przedłożyć tylko jedną ofertę. 13.4. Oferta i oświadczenia powinny być podpisane przez właściciela firmy lub osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy zgodnie ze statutem lub umową spółki albo na podstawie załączonego pełnomocnictwa. W przypadku spółki cywilnej wymaga się zamieszczenia podpisów wszystkich wspólników. Każdą stronę oferty i załączników należy zaparafować. 13.5. W przypadku składania dokumentów w formie kopii, muszą one być poświadczone za zgodność z oryginałem na co najmniej jednej zapisanej stronie tego dokumentu przez osobę uprawnioną do reprezentowania wykonawcy. Za zgodność kopii dokumentu z oryginałem może również poświadczyć swoim podpisem notariusz, adwokat lub radca prawny. 13.6. Oferta winna być złożona w zaklejonej kopercie opatrzonej napisami: Oferta na dostawę leków. Nie otwierać przed godz. 9 00 w dniu 05 września 2011 r. oraz nazwę wykonawcy. 4

14. Miejsce i termin składania ofert. Oferty należy składać w sekretariacie Domu Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, pokój nr 030, najpóźniej do godz. 9ºº w dniu 05 września 2011 r. 15. Miejsce i termin otwarcia ofert. Komisyjne otwarcie ofert nastąpi w dniu 05 września 2011r. o godz. 10 00, w pokoju nr 435. 16. Opis sposobu obliczenia ceny. 16.1 Cena oferty jest sumą wartości wynikających z mnożenia cen jednostkowych brutto (do zapłaty przez pacjenta) zaproponowanych przez wykonawcę i przewidywanej ilości dostaw poszczególnych leków określonych przez zamawiającego. Cenę wyliczoną w załączniku nr 1 do oferty oferent zamieszcza w formularzu ofertowym cyfrowo i słownie. 16.2. Dopuszcza się możliwość zastosowania w ofercie promocyjnej ceny 1 grosz za opakowanie danego leku, jednak pod warunkiem, że promocja ta będzie obowiązywać przez cały czas trwania umowy lub do czasu wejścia w życie ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696). 17. Opis kryteriów wyboru oferty wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów oraz sposobu oceny ofert. 17.1. Jedynym kryterium oceny oferty jest jej cena brutto. 17.2. Każdy z członków komisji przetargowej dokona oceny oferty przy zastosowaniu kryterium Cena = 100 %, wg wzoru: najniższa cena Liczba punktów = -------------------------- x 100 % x 100 pkt. cena oferty ocenianej 17.3. Końcowa ocena oferty jest sumą punktów przyznanych przez każdego z członków komisji przetargowej. 18. Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści umowy: 18.1 Zamówienie będzie realizowane sukcesywnie w okresie objętym umową, zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem zamawiającego. 5

18.2 Wykonawca obowiązany jest dostarczyć zamówione leki własnym transportem i na własny koszt w ciągu 3 godzin od telefonicznego zgłoszenia zapotrzebowania przez zamawiającego nie częściej niż dwa razy dziennie. 18.3 Zamawiający zastrzega sobie prawo wprowadzania niewielkich zmian ilości i asortymentu leków wymienionych w załączniku nr 1 do załączonego do SIWZ druku oferty, w zależności od aktualnego stanu zdrowia mieszkańców DPS i potrzeb zamawiającego. 18.4 Ceny obowiązują zgodnie ze złożoną ofertą i nie mogą być podwyższane w czasie obowiązywania umowy z wyjątkiem sytuacji, gdy podwyżka cen nastąpi wskutek zmiany zasad i wysokości odpłatności pacjenta zgodnie ze stosownymi przepisami. 18.5 Rozliczenie dostaw odbywać się będzie w walucie polskiej, przelewem na konto wskazane przez wykonawcę, na podstawie wystawionej faktury. 18.6 Zapłata za zakupione leki nastąpi w ciągu 30 dni od dnia otrzymania faktury przez zamawiającego. 19. O terminie i miejscu zawarcia umowy dostawca zostanie powiadomiony pisemnie, niezwłocznie po rozstrzygnięciu przetargu. 20. Pouczenie o środkach ochrony prawnej: 20.1 Od niezgodnej z przepisami ustawy czynności Zamawiającego podjętej w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub zaniechania czynności, do której zamawiający jest zobowiązany na podstawie ustawy przysługuje odwołanie. Zgodnie z art. 180 ust. 2 odwołanie przysługuje wyłącznie wobec następujących czynności: 1) opisu sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu; 2) wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia; 3) odrzucenia oferty odwołującego. 20.2 Odwołanie powinno wskazywać czynność lub zaniechanie czynności zamawiającego, której zarzuca się niezgodność z przepisami ustawy, zawierać zwięzłe przedstawienie zarzutów, określać żądanie oraz wskazywać okoliczności faktyczne i prawne uzasadniające wniesienie odwołania. 20.3 Odwołanie wnosi się do Prezesa Krajowej Izby Odwoławczej w formie pisemnej albo elektronicznej opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za 6

pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu, w terminie 5 dni od dnia przesłania informacji o czynności zamawiającego, stanowiącej podstawę jego wniesienia. 20.4 Kopię odwołania odwołujący przesyła Zamawiającemu przed upływem terminu do jego wniesienia, w taki sposób, aby mógł on zapoznać się z jego treścią przed upływem tego terminu. Załącznik nr 1 do SIWZ Projekt U M O W A na dostawę leków zawarta w dniu.. 2011 r. w Sieradzu pomiędzy Domem Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, 98-200 Sieradz, NIP.REGON reprezentowanym przez dyrektora Helenę Płóciennik Wasiak, zwanym dalej Zamawiającym, a (nazwa i adres wykonawcy) wpisanym do rejestru /ewidencji działalności gospodarczej pod nr NIP.REGON reprezentowanym przez: zwanym/ą dalej Wykonawcą, w wyniku dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty, złożonej przez Wykonawcę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków. 1 7

1. Zamawiający zamawia, a Wykonawca zobowiązuje się dostarczać leki: 1) w opakowaniach, asortymencie, ilościach i cenach wyszczególnionych w ofercie, stanowiącej załącznik do umowy, 2) nie wymienione w załączniku do umowy, jako dotychczas rzadko stosowane oraz leki recepturowe przepisywane mieszkańcom DPS w okresie obowiązywania niniejszej umowy. 2. Podane w załączniku ilości leków są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od potrzeb i możliwości finansowych Zamawiającego. 3. W przypadku zakupu mniejszej ilości leków od określonych w umowie, Wykonawca nie będzie dochodził od Zamawiającego roszczeń finansowych. 2 1. Dostawy leków będą realizowane sukcesywnie, w zależności od potrzeb Zamawiającego w godzinach pracy apteki, w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia przez Zamawiającego o posiadaniu recept do realizacji, a w przypadku leków robionych w ciągu 12 godzin. 2. Leki będą dostarczane transportem i na własny koszt Wykonawcy do siedziby Zamawiającego, położonej w Sieradzu ul. Armii Krajowej 34, w ilościach i asortymencie zgodnym z zamówieniem. 3. Zamawiający będzie zgłaszał recepty do realizacji nie częściej niż 2 razy dziennie. 3 1. W przypadku ujawnienia leków przeterminowanych Zamawiający niezwłocznie zawiadomi o takim fakcie Wykonawcę, który wymieni je na leki wolne od wad. 2. Wykonawca zobowiązuje się do bieżącego informowania Zamawiającego o wycofaniu lub wstrzymaniu w obrocie leków, jak również informacji o nowo wprowadzonych i zarejestrowanych preparatach. 4 1. Ceny leków wyszczególnionych w załączniku obowiązują zgodnie ze złożoną ofertą Wykonawcy. 2. W przypadku zaoferowania leków w promocyjnej cenie 1 grosz za opakowanie promocja ta będzie obowiązywać przez cały czas trwania umowy lub do czasu wejścia w życie ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U Nr 122, poz. 696). 3. Strony umowy przewidują możliwość zmiany cen w trakcie realizacji umowy w przypadku zmiany zasad i wysokości odpłatności pacjenta zgodnie ze stosownymi przepisami. 4. Przed wprowadzeniem każdej zmiany cen Wykonawca jest obowiązany przedłożyć Zamawiającemu wykaz leków, których cena uległa zmianie ( z zaznaczeniem przyczyny wprowadzonej zmiany). 5. Zmiana cen leków według zasad określonych w ust. 3 nie stanowi zmiany postanowień umowy i tym samym nie wymaga sporządzania aneksu. 6. Leki nie wymienione w załączniku do oferty będą sprzedawane Zamawiającemu po cenach stosowanych dla pozostałych klientów apteki. 5 8

1. Wartość umowy ustalono na kwotę zł brutto (słownie złotych: ) uwzględniając ilości i ceny leków wyszczególnionych w załączniku do umowy. 2. Należność za poszczególne dostawy leków będzie płatna przez Zamawiającego przelewem w terminie do 30 dni od daty otrzymania faktury. 6 1. Umowa została zawarta na czas określony 12 miesięcy od dnia jej podpisania lub do wyczerpania kwoty wymienionej w 5 ust. 1 umowy. 2. Umowa może być rozwiązana przed upływem terminu określonego w ust. 1: 1) w każdym czasie za porozumieniem stron 2) w czasie wyznaczonym przez jedną ze stron, z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia. 3. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7 W sprawach nie uregulowanych postanowieniami niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego i ustawy Prawo o zamówieniach publicznych. 8 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla zamawiającego i jeden dla wykonawcy. WYKONAWCA: ZAMAWIAJĄCY: 9

Załącznik nr 2 do SIWZ.. (pieczęć oferenta).. (miejscowość, data) O F E R T A 1. Przedmiot zamówienia: dostawa leków dla DPS w Sieradzu. 2. Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Sieradzu, 98-200 Sieradz 3. Oferent: ul. Armii Krajowej 34 Tel. 43 8279215, fax. 43 8279674, e-mail: dps-sieradz@wp.pl Nazwa:... Adres:... telefon:..., faks:..., e-mail:... REGON... NIP... wpisany do rejestru/ewidencji działalności gospodarczej pod nr. zarejestrowany w... (nazwa i adres organu rejestrowego) 4. Oferuję dostawy leków objętych przedmiotem zamówienia za łączną cenę brutto...zł. (słownie złotych.), w tym VAT:. zł. 5. Oświadczam, że zapoznałem/-łam się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnoszę do niej zastrzeżeń. 6. Oświadczam, że zapoznałem/-łam się z projektem umowy, akceptuję zawarte w niej warunki oraz nie wnoszę żadnych uwag i zastrzeżeń. 7. Do oferty załączam: 1) załącznik nr 1 wyliczenie ceny dostaw leków; 2) załącznik nr 2 - oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu; 3) załącznik nr 3 - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 4) załącznik nr 4 - kopię zezwolenia wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki; 5) załącznik nr 5 - odpis z właściwego rejestru /zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz dokument potwierdzający prawo do reprezentowania wykonawcy; 10

6) załącznik nr 6 zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków/ zaświadczenie, że uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 7) załącznik nr 7 - zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne/ dokument potwierdzający, że uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.... (podpis osoby/ób upoważnionej/ch do reprezentowania wykonawcy).. Pieczątka oferenta Załącznik Nr 1 do oferty Wyliczenie ceny na dostawy leków dla DPS w Sieradzu Wyszczególnienie (nazwa, rodzaj) Wielkość /zawartość opakowania Przewidy wana ilość opakowań Lp. 1 AccuCheck Aktive-test diagnostyczny 50 testów 14 2 Acenocumarol 4 mg 60 tabl. 11 3 Acidum folicum 5 mg 30 tabl. 45 4 Acidum folicum 15 mg 30 tabl. 156 5 Aclotin 250 mg 20 tabl. 9 6 Aclotin 250 mg 60 tabl. 10 7 Actrapid Penfill inj. 5 wkł.x 3 ml 24 8 Adipine 5 mg 30 tabl. 8 9 Agen 5 mg 30 tabl. 22 10 Akineton 2 mg 50 tabl. 68 11 Alendrogen 70 mg 4 tabl. 267 Cena jednostko wa brutto (odpłatno ść pacjenta) Wartość brutto zł Uwagi 11

12 Allertec 10 mg 20 tabl. 21 13 Allertec 10 mg 30 tabl. 18 14 Alphagan krople do oczu 2 mg/ml 1 but.5 ml 13 15 Amaryl 1 mg 30 tabl. 20 16 Amaryl 2 mg 30 tabl. 7 17 Amaryl 4 mg 30 tabl. 14 18 Amitryptilinum VP 10 mg 60 draż. 13 19 Amitryptilinum VP 25 mg 60 draż. 12 20 Amizepin 200mg 50 tabl. 23 21 Amlopin 5 mg 30 tabl. 67 22 Amlopin 10 mg 30 tabl. 55 23 Amlozek 5 mg 30 tabl. 97 24 Amlozek 10 mg 30 tabl. 10 25 Amoksiklav 1000 mg 14 tabl 51 26 Ampril 10 mg 30 tabl. 22 27 Ampril 2,5 mg 30 tabl. 14 28 Ampril 5 mg 30 tabl. 174 29 Andepin 20 mg 30 kaps. 8 30 Anesteloc 20 mg 28 tabl. 92 31 Apo-Amlo 5 mg 30 tabl. 28 32 Apo-Amlo 10 mg 30 tabl. 8 33 Apo-Flutam 250 mg 30 tabl. 10 34 Apo-Flutam 250 mg 90 tabl. 10 35 Apo-Doxan 4 mg 30 tabl. 20 36 Apo-Fina 5 mg 30 tabl. 17 37 Apo-Simva 20mg 30 tabl. 13 38 Aqua pro iniectione 10 ml 6,94 39 Areplex 75 mg 28 tabl. 16 40 Asentra 50mg 28 tabl. 7 41 Asertin 50 mg 30 tabl. 55 42 Atoris 10 mg 30 tabl. 10 43 Atoris 20 mg 30 tabl. 156 44 Atoris 40 mg 30 tabl. 21 45 Atorvasterol 20 mg 30 tabl. 102 46 Atram 6,25 mg 30 tabl. 13 47 Atram 12,5 mg 30 tabl. 15 48 Atrovent N aerozol 0,02 mg 1 poj.10 ml 142 49 Augmentin 1000 mg 14 tabl. 19 50 Aulin 100 mg 15 tabl. 8 51 Aulin 100 mg 30 tabl. 15 52 Avedol 6,25 mg 30 tabl. 44 53 Avedol 12,5 mg 30 tabl. 6 54 Axtil 2,5 mg 28 tabl. 63 55 Axtil 2,5 mg 30 tabl. 80 56 Axtil 5 mg 28 tabl. 11 57 Axtil 5 mg 30 tabl. 42 58 Baclofen 10 mg 50 tabl. 32 59 Berodual płyn do inhalacji 1 but.20 ml 8 60 Berotec N 100 aerozol wziewny 1 poj.10ml 5 61 Betoptic S krople 2,5 mg/ml 1 fl.5 ml 8 62 Bioprazol 20 mg 28 tabl. 86 63 Bioxetin 20mg 30 tabl. 23 12

64 Biseptol 960 mg 10 tabl. 20 65 Bisocard 5 mg 30 tabl. 607 66 Bisocard 10 mg 30 tabl. 26 67 Borasol 3 % płyn 1 but.1l 208 68 Buderhin aerozol 0,05 mg 1 poj.10 ml 7 69 Cachexan zawiesina 40mg/ml 1 but.240ml 16 70 Captopril 12,5 mg 30 tabl. 65 71 Captopril 50mg 30 tabl. 6 72 Cardilopin 5mg 30 tabl. 8 73 Cardura XL 4 mg 30 tabl. 9 74 Carvedilol ratiopharm 6,25 mg 30 tabl. 30 75 Carvedilol ratiopharm 25 mg 30 tabl. 10 76 Chlorprothixen 15 mg 50 tabl. 75 77 Chlorprothixen 50 mg 50 tabl. 43 78 Cipronex 500 mg 10 tabl. 44 79 Claritine 10 mg 30 tabl. 36 80 Clexane inj./roztwór/40 mg/0,4 ml 10 s-amp. 148,5 81 Clexane inj./roztwór/60 mg/0,6 ml 2 s-amp. 39 82 Clonazepamum 0,5 mg 30 tabl. 52 83 Clopamid 20 mg 20 tabl. 8 84 Clopixol 25 mg 100 tabl. 15 85 Coaxil 12,5 mg 30 tabl. 70 86 Cogiton 10 mg 28 tabl. 17 87 Cogiton 5 mg 28 tabl. 26 88 Contour TS Test 1 op.50 test. 143 89 Controloc 20 mg 28 tabl. 17 90 Controloc 40 mg 28 tabl. 35 91 Convulex 150mg 100 kaps. 77 92 Convulex 300 mg 100 kaps. 15 93 Corectin 5 mg 30 tabl. 13 94 Cortare aerozol 0,25 mg 1 poj.200daw. 7 95 Coxtral 100 mg 10 tabl. 10 96 Coxtral 100 mg 30 tabl. 28 97 Crotamiton maść 100 mg 1 tuba 40 g 8 98 Crotamiton 10 % płyn 100mg/g 1 but.100 g 15 99 Dalacin C 300mg 16 kaps. 13 100 Depakine Chrono 300 mg 30 tabl. 125 101 Depakine Chrono 500 mg 30 tabl. 200 102 Deprexolet 30mg 30 tabl. 19 103 Dermazin krem 10 mg 1 tuba 50g 151 104 Diaprel MR 30 mg 60 tabl. 62 105 Diclac 75 mg /3 ml 5 amp. 11 106 Diclac 50 mg 50 tabl. 13 107 DicloDuo 75 mg 30 kaps. 125 108 Digoxin 0,25mg 30 tabl. 77 109 Digoxin 0,1 mg 30 tabl. 26 110 Dilatrend 6,25 mg 30 tabl. 11 111 Diphereline SR 11,25 mg inj. 1 fiol. 6 112 Ditropan 5 mg 30 tabl. 52 113 Diuresin SR 1,5 mg 30 tabl. 60 114 Donectil 5 mg 28 tabl. 71 115 Donectil 10 mg 28 tabl. 74 13

116 Donepex 5 mg 28 tabl. 99 117 Donepex 10 mg 28 tabl. 78 118 Donepezil Generics 5 mg 28 tabl. 11 119 Doxanorm 4 mg 30 tabl. 9 120 Doxar 4 mg 30 tabl. 7 121 Doxycyclinum 100 mg 10 kaps. 7 122 Duomox 1000 mg 20 tabl. 15 123 Effox long 50 mg 30 tabl. 66 124 Egistrozol 1 mg 28 tabl. 7 125 Enarenal 5 mg 30 tabl. 36 126 Enarenal 5 mg 60 tabl. 109 127 Enarenal 10 mg 30 tabl. 10 128 Enarenal 10 mg 60 tabl. 39 129 Enarenal 20 mg 60 tabl. 24 130 Encorton 5 mg 20 tabl. 25 131 Encorton 10 mg 20 tabl. 15 132 Epiramat 50 mg 28 tabl. 14 133 Epiramat 100 mg 28 tabl. 10 134 Euphyllin long 200 mg 30 kaps. 80 135 Euphyllin long 300 mg 30 kaps. 16 136 Euthyrox N 50 0,05 mg 50 tabl. 12 137 Euthyrox N 75 0,075 mg 50 tabl. 22 138 Euthyrox N 125 0,125 mg 50 tabl. 9 139 Exelon 1,5 mg 28 kaps. 22 140 Exelon 3 mg 28 kaps. 10 141 Exelon 3 mg 56 kaps. 6 142 Exelon TTS 4,6 mg 30 plastrów 6 143 Exelon TTS 9,5 mg 30 plastrów 14 144 Febrofen 200 mg 20 kaps. 114 145 Finlepsin 400 mg retard 50 tabl. 20 146 Finlepsin 200 mg retard 50 tabl. 111 147 Finpros 5 mg 30 tabl. 14 148 Flixotide aer,0,25 mg 1 poj.60 daw. 6 149 Flixotide Dysk proszek 0,25mg 1 poj.60 daw. 22 150 Flixotide Dysk proszek 0,5mg 1 poj.60 daw. 11 151 Fluoxetin 20 mg 30 kaps. 7 152 Flumycon 50 mg 7 kaps. 5 153 Fokusin 0,4 mg 30 kaps. 16 154 Foradil proszek do inhal.w kaps. 0,012 mg 60 kaps.z inhal. 30 155 Fraxiparine inj.0,3 ml 10 s-amp. 39 156 Fraxiparine inj.0,4 ml 10 s-amp. 171,1 157 Fraxiparine inj.0,6 ml 10 s-amp. 34 158 Fraxodi inj.0,6 ml 10 s-amp. 7 159 Furagin 50mg 30 tabl. 406 160 Furosemid 40 mg 30 tabl. 666 161 Gasec Gastrocaps 20 mg 28 tabl. 13 162 Gensulin N inj. 1 fiol.10 ml 11 163 Gensulin R inj. 1 fiol.10 ml 25 164 Glibetic 1 mg 30 tabl. 29 165 Glibetic 2 mg 30 tabl. 14 166 Gliclada 30 mg 60 tabl. 54 167 Gliclada 30 mg 90 tabl. 9 14

168 Glucophage 850 mg 30 tabl. 14 169 Haloperidol WZF 1 mg 40 tabl. 100 170 Helicid 10 mg 14 kaps. 8 171 Helicid 10 mg 28 kaps. 15 172 Helicid 20 mg 28 kaps. 125 173 Humulin M3 inj.30/70 5 wkł.x 3 ml 8 174 Hydrochlorotiazid 12,5 mg 30 tabl. 191 175 Hydrochlorotiazid 25 mg 30 tabl. 43 176 Ibuprofen Pabi 200 mg 60 draż. 16 177 Indix SR 1,5 mg 30 tabl. 14 178 Inhibace 1 mg 30 tabl. 14 179 Inhibace 2,5 mg 28 tabl. 11 180 Inhibace 0,5 mg 30 tabl. 6 181 Insulatard Penfill inj.300 j.m/3 ml 5 wkł.x 3 ml 16 182 IPP 20 20 mg 28 tabl. 18 183 Iruxol mono maść 1 tuba 20 g 81 184 Isoptin 40 mg 40 tabl. 38 185 Isoptin 80 mg 40 tabl. 41 186 Isoptin SR retard 120 mg 40 tabl. 46 187 ixell test diagn. 50 testów 22 188 Kalipoz prolongatum 750 mg 30 tabl. 93 189 Kalipoz prolongatum 750 mg 60 tabl. 21 190 Kamiren 4 mg 30 tabl. 11 191 Ketonal 50mg 24 kaps. 60 192 Ketonal inj.100mg/2ml 10 amp.2ml 5,2 193 Ketonal duo 150 mg 30 tabl. 24 194 Ketonal forte 100mg 30 tabl. 286 195 Ketrel 25 mg 30 tabl. 17 196 Kventiax 25 mg 30 tabl. 31 197 Kwetaplex 25 mg 30 tabl. 14 198 Lacipil 4 mg 28 tabl. 20 199 Lanbax 15 mg 28 tabl. 9 200 Lantrea 15 mg 28 kaps. 11 201 Lanzul 30 mg 28 kaps. 81 202 Lanzul 15 mg 28 kaps. 65 203 Leki robione opak. 113 204 Lerivon 10 mg 30 tabl. 8 205 Lerivon 30 mg 30 tabl. 8 206 Lerivon 60 mg 30 tabl. 9 207 Liprox 20 mg 28 tabl. 13 208 Loperamid 2 mg 30 tabl. 99 209 Lorista 50 mg 28 tabl. 11 210 Majamil 100 mg 20 tabl. 43 211 Mapryl 20 mg 30 tabl. 10 212 Metformax 500mg 30 tabl. 186 213 Metformax 850 mg 30 tabl. 88 214 Metizol 5 mg 50 tabl. 56 215 Metocard 50 mg 30 tabl. 83 216 Metoclopramid 10 mg 50 tabl. 37 217 Miansegen 10 mg 30 tabl. 58 218 Miansegen 30 mg 20 tabl. 74 219 Miansec 10 mg 30 tabl. 11 15

220 Miansec 30 mg 20 tabl. 9 221 Micardis 80mg 28 tabl. 16 222 Micardis 80 mg 14 tabl. 8 223 Miflonide proszek do inhal.w kaps.0,2 mg 60 kaps.z inhal. 62 224 Miflonide proszek do inhal.w kaps.0,4 mg 60 kaps.z inhal. 28 225 Milurit 100 mg 50 tabl. 68 226 Mobemid 150 mg 30 tabl. 84 227 Madopar 62,5 mg 100 kaps. 37 228 Madopar 125 mg 100 kaps. 61 229 Madopar 250 mg 100 kaps. 13 230 Madopar HBS 125 mg 100 kaps. 12 231 Moklar 150 mg 30 tabl. 7 232 Mononit 20 mg 60 tabl. 6 233 Mononit 60 mg 30 tabl. 194 234 Mononit 100 mg 30 tabl. 24 235 Myconafine 250mg 14 tabl. 6 236 Mycosolon maść 1 tuba 15 g 12 237 Mixtard 30 Penfill inj. 5 wkł.x 3 ml 27 238 Naklofen Duo 75 mg 20 kaps. 27 239 Naproxen 250 mg 50 tabl. 13 240 Naproxen 250 mg 30 tabl. 18 241 Neurontin 300 mg 100 kaps. 7 242 Neurotop retard 300 mg 50 tabl. 32 243 Neurotop retard 600 mg 50 tabl. 38 244 Nimesil granulat 30 sasz.x 2g 6 245 Nimvastid 1,5 mg 28 kaps. 54 246 Nimvastid 3 mg 28 kaps. 96 247 Nimvastid 4,5 mg 28 kaps. 22 248 Nitroglicerinum 0,5 mg 20 tabl. 8 249 No-Spa forte 80 mg 20 tabl. 128 250 Noacid 20 mg 28 tabl. 9 251 Noacid 40 mg 28 tabl. 40 252 Nolicin 400 mg 20 tabl. 68 253 Nolpaza 20 mg 28 tabl. 268 254 Nolpaza 40 mg 28 tabl. 65 255 Nolvadex 20 mg 30 tabl. 24 256 Nortivan 80 mg 28 tabl. 13 257 Norvasc 5 mg 30 tabl. 17 258 NovoMix 30 Penfill inj. 5 wkł.x 3 ml 27 259 NovoRapid Penfill inj. 5 wkł.x 3 ml 32 260 Olfen SR 75 mg 30 tabl. 82 261 Oftensin 5 mg/ml krople 1 fl.5 ml 13 262 Olfen 75 mg /2 ml amp. 1 op.5 amp. 29,6 263 Olzapin 5 mg 28 tabl. 8 264 Omnic 0,4 mg 30 kaps. 25 265 Omnic Ocas 0,4 mg 30 tabl. 58 266 Omsal 0,4 mg 30 kaps. 14 267 One Touch Horizon test diagn. 50 testów 14 268 Ortanol 20 mg 28 kaps. 27 269 Ortanol 40 mg 28 kaps. 7 270 Ostenil 70 mg 4 tabl. 16 271 Oxis Turbuhaler proszek do inh. 9 mcg 1 poj.60 daw. 12 16

272 Oxodil proszek do inhal.0,012 mg 60 kaps. 11 273 Oxycardil 60 mg 60 tabl. 11 274 Oxycardil 120 mg 30 tabl. 9 275 Perazin 25 mg 20 tabl. 725 276 Pernazinum 25 mg 20 tabl. 1010 277 Piramil 1,25 mg 30 tabl. 38 278 Piramil 2,5 mg 30 tabl. 49 279 Piramil 5 mg 30 tabl. 41 280 Polprazol 20 mg 28 kaps. 318 281 Polprazol PPH 40 mg 28 kaps. 40 282 Polpril 5 mg 28 kaps. 23 283 Polpril 10 mg 28 kaps. 14 284 Poltram 100 mg/ml 1 but.96 ml 14 285 Poltram retard 100 mg 10 tabl. 10 286 Poltram retard 100 mg 30 tabl. 14 287 Prazol 20 mg 28 kaps. 87 288 Prenessa 4 mg 30 tabl. 7 289 Presartan 50 mg 30 tabl. 7 290 Prestarium 5 mg 30 tabl. 69 291 Propranolol 10 mg 50 tabl. 13 292 Propranolol 40 mg 50 tabl. 27 293 Proscar 5 mg 28 tabl. 54 294 Proxacin 250 mg 10 tabl. 11 295 Proxacin 500 mg 10 tabl. 19 296 Pulmicort Turbuhaler 0,2 mg 1 poj.100 daw. 16 297 Pulmicort zawiesina 0,5 mg/ml 20 poj.2ml 6 298 Pulmoterol proszek do inhal.0,05 mg 60 kaps.z inhal. 44 299 Ramicor 5 mg 30 kaps. 8 300 Ramipril-ratiopharm 5 mg 30 tabl. 6 301 Ramipril-ratiopharm 10 mg 30 tabl. 15 302 Ramistad 2,5 mg 28 tabl. 13 303 Ramistad 5 mg 28 tabl. 27 304 Ranigast 150 mg 30 tabl. 17 305 Ranigast 150 mg 60 tabl. 105 306 Ravel SR 1,5 mg 30 tabl. 61 307 Ricordo 5 mg 28 tabl. 8 308 Rispolept 1 mg 20 tabl. 29 309 Rispolept 3 mg 20 tabl. 16 310 Rispolept Consta inj. 1 zestaw 10 311 Risset 1 mg 20 tabl. 16 312 Risset 3 mg 20 tabl. 6 313 Rovamycine 3 mln j.m. 10 tabl. 9 314 Ryspolit 1 mg 20 tabl. 6 315 Seretide Dysk 250 proszek do inhal. 1 poj.60 daw. 20 316 Seretide Dysk 500 proszek do inhal. 1 poj.60 daw. 28 317 Serevent Dysk proszek do inhal.0,05 mg 1 poj.60 daw. 20 318 Sertagen 50 mg 28 tabl. 11 319 Setaloft 100 mg 30 tabl. 10 320 Setaloft 50 mg 30 tabl. 47 321 Simgal 20 mg 28 tabl. 8 322 Simvacard 40 mg 28 tabl. 13 323 Simvagen 20 mg 30 tabl. 11 17

324 Simvastatin 20 mg 30 tabl. 8 325 Simvasterol 20 mg 28 tabl. 99 326 Siofor 850 mg 30 tabl. 36 327 Siofor 500 mg 30 tabl. 102 328 Siofor 1000 mg 30 tabl. 15 329 Sortis 40 mg 14 tabl. 20 330 Spiriva proszek do inhal.18 mcg 30 kaps. 40 331 Spironol 25 mg 20 tabl. 552 332 Spironol 25 mg 100 tabl. 74 333 Spironol 100 mg 20 tabl. 72 334 Staveran 40 mg 20 tabl. 33 335 Sulpiryd 50 mg 24 kaps. 69 336 Symasteride 5 mg 30 tabl. 16 337 Symlosin SR 0,4 mg 30 tabl. 8 338 Tamoxifen 20 mg 30 tabl. 18 339 Tegretol CR 200 mg 50 tabl. 83 340 Tegretol CR 400 mg 30 tabl. 22 341 Tenox 5 mg 30 tabl. 23 342 Tensart HCT 160 mg + 2,5 mg 28 tabl. 6 343 Tensart 80 mg 28 tabl. 12 344 Tertensif SR 1,5 mg 30 tabl. 69 345 Theovent 300 mg 50 tabl. 203 346 Theospirex retard 150 mg 50 tabl. 30 347 Theospirex retard 300 mg 50 tabl. 68 348 Tialorid 50 tabl. 27 349 Ticlo 250 mg 60 tabl. 7 350 Tisercin 25 mg 50 draż. 116 351 Topamax 25 mg 28 tabl. 14 352 Torvacard 40 mg 30 tabl. 7 353 Tramal 50 mg 20 kaps. 114 354 Tramal 100 mg/ml 1 fl.96 ml 13 355 Tramal retard 100 mg 10 tabl. 13 356 Tramal retard 100 mg 30 tabl. 20 357 Transtec 35 mcg/h 5 plastrów x 20 mg 48 358 Tritace 2,5 mg 28 tabl. 112 359 Tritace 5 mg 28 tabl. 57 360 Tritace 10 mg 28 tabl. 18 361 Trusopt krople 20 mg/ml 1 but.5 ml 34 362 Tulip 20 mg 30 tabl. 18 363 Unidox Solutab 100 mg 10 tabl. 15 364 Ulgafen 5 mg 30 tabl. 8 365 Valsacor 160 mg 28 tabl. 30 366 Valzek 80 mg 28 tabl. 11 367 Vasilip 20 mg 28 tabl. 40 368 Vastan 20 mg 28 tabl. 6 369 Verospiron 50 mg 30 kaps. 17 370 Verospiron 100 mg 30 kaps. 12 371 Verospiron 25 mg 20 tabl. 72 372 Vidotin 4 mg 30 tabl. 11 373 Vitaminum B12 WZF inj.1 mg/2ml 5 amp.2 ml 28 374 Vivace 2,5 mg 30 tabl. 6 375 Vivace 5 mg 30 tabl. 19 18

376 Vivace 10 mg 30 tabl. 22 377 Vivacor 6,25 mg 30 tabl. 82 378 Vivacor 12,5 mg 30 tabl. 22 379 Vitaminum PP 200 mg 20 tabl. 53 380 Xalatan krople 0,05 mg/ml 1 fl.2,5 ml 17 381 Xalacom krople 2,5 ml 1 but.2,5 ml 6 382 Xartan 50 mg 30 tabl. 57 383 Ximve 20 mg 30 tabl. 15 384 Zafiron proszek do inhal.0,012 mg 60 kaps. 86 385 Zalasta 5 mg 28 tabl. 6 386 Zamur 500 mg 10 tabl. 23 387 Zasterid 5 mg 28 tabl. 19 388 Zinacef inj.750 mg 10 fiol. 69,1 389 Zinnat 500 mg 10 tabl. 6 390 Zocor 20 mg 28 tabl. 16 391 Zocor 40 mg 28 tabl. 13 392 Zolafren 5 mg 30 tabl. 25 393 Zolafren 10 mg 30 tabl. 20 394 Zoxon 4 mg 30 tabl. 9 395 Zyllt 75 mg 28 tabl. 17 396 Zyrtec 10 mg 20 tabl. 21 397 Zyrtec 10 mg 30 tabl. 26 Razem cena dostawy brutto x x x Słownie złotych... w tym : VAT... zł. (miejscowość i data) Pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania oferenta 19

Załącznik nr 2 do oferty. (pieczęć wykonawcy) O Ś W I A D C Z E N I E o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp.... ( nazwa i adres oferenta)... Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków dla DPS w Sieradzu, wykonawca oświadcza, że spełnia warunki udziału w tym postępowaniu....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania oferenta) 20

... (pieczęć wykonawcy) Załącznik nr 3 do oferty O Ś W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawy leków dla DPS w Sieradzu... ( nazwa i adres oferenta) Wykonawca oświadcza, że nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania oferenta) 21