1 Nr ewidencyjny projektu : KSI (SIMIK 07-13) : POKL. 09.01.01-02-023/09 Tytuł projektu : SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI Nr konkursu : I/9.1.1/A/09 Priorytet : IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie : 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty Poddziałanie : 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu Upowszechnienia edukacji przedszkolnej W N I O S E K o przyznanie miejsca w przedszkolu w ramach projektu SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Wnoszę o przyznanie miejsca w przedszkolu CZĘŚĆ I Informacja ogólna 1. Dane osoby ubiegającej się (rodzic) Imię i nazwisko PESEL NIP Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon
2 2. Wnoszę o przyznanie miejsca w przedszkolu na następujące dzieci: Lp. Imię i nazwisko PESEL Rodzaj szkoły do której dziecko uczęszcza Siedziba szkoły Klasa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. *) niepotrzebne skreślić 3. Dane członków rodziny. W skład rodziny wchodzą: Lp. Imię i nazwisko PESEL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Stopień pokrewieństwa 3 4. Czy pobierane jest stypendium socjalne? TAK NIE
3 Jeżeli TAK, proszę napisać jakie i w jakiej wysokości... 5. Czy w rodzinie występują: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczowychowawczych, alkoholizm lub narkomania? ( 2 m ) TAK NIE Zaznaczając właściwą odpowiedź postaw znak: X 6. Uzasadnienie przyznania miejsca w przedszkolu. Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie. 7. Opinia dyrektora placówki
4. (pieczęć i podpis dyrektora ) 8. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... * ) niepotrzebne skreślić CZĘŚĆ II Instrukcja do wniosku o przyznanie miejsca w przedszkolu. 1. Należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. 2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:
5 a) decyzja organu rentowego przyznająca rentę lub emeryturę z ubezpieczenia społecznego albo orzeczenie o komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez zespół do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, b) zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, c) zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjne, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych) zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, d)dowód otrzymania renty lub emerytury, e) decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty lub utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego lub zaświadczenia o pozostaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, f) oświadczenia o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz składek na ubezpieczenie: emerytalne, rentowe i chorobowe, g) oświadczenia o innych źródłach dochodu (np. praca zarobkowa za granicą), h) decyzja o korzystaniu świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (decyzja o zasiłku rodzinnym, zasiłku pielęgnacyjnym, świadczeniu pielęgnacyjnym, zasiłku stałym lub okresowym, itp.), i) aktualne zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni albo nakaz płatniczy, j) zaświadczenie (decyzja) o wysokości innego stypendium socjalnego pobieranego przez ucznia. k) wyrok sądu o alimentach (+ odcinek o wysokości płaconych alimentów), l) oświadczenie o braku dochodów (Powiatowy Urząd Pracy) m) orzeczenie o niepełnosprawności (ksero), o chorobie alkoholowej, narkomanii, o) decyzja o dodatku mieszkaniowym. 3. Wpisać stopień pokrewieństwa członka rodziny (względem dziecka) przebywającego we wspólnym gospodarstwie domowym (np. ojciec, matka, brat, siostra, dziadek, babcia, wnuk, wnuczka itp.). 4. Wypełnia dyrektor Przedszkola. CZĘŚĆ III Wypełnia podmiot realizujący przyjęcia dziecka do przedszkola
6 Dochody członków rodziny osiągnięte w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (październik). Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. RAZEM Członkowie rodziny (imię i nazwisko) opodatkowane na zasadach ogólnych *** Dochody w zł. opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*** (inne) nie podlegające opodatkowaniu Ogółem Liczba członków rodziny:. Łączny dochód rodziny wyniósł zł. gr. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł zł. gr. miejscowość i data.. podpis ***) Wpisuje się dochód po odliczeniu podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne