P R O T O K Ó Ł. W trakcie kontroli informacji i wyjaśnień udzielali:



Podobne dokumenty
P R O T O K Ó Ł. W trakcie kontroli informacji i wyjaśnień udzielała: Pani xxxxxx Kierownik Działu Sprzedaży Usług Lecznictwa.

P R O T O K Ó Ł. Pani xxxxx Pełniąca obowiązki kierownika ośrodka /upoważnienie z dnia r. -

WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI

ŚWIĘTOKRZYSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KIELCACH WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

P R O T O K Ó Ł. W trakcie kontroli informacji i wyjaśnień udzielali:

WP-VI Kraków, 21 grudnia 2012 r.

Wystąpienie pokontrolne

S MR-K. Protokół

Protokół. Ustalenia kontroli

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Wydział Polityki Społecznej PS.I Protokół

Protokół. z przeprowadzonej kontroli problemowej.

Łódź, ul. Tatrzańska 105. Kontrola miała na celu stwierdzenie prawidłowości realizacji turnusów rehabilitacyjnych

WP-VI Kraków, dnia 21 grudnia 2012 r.

WP-VI Kraków, 30 października 2013 r.

Protokół kontroli problemowej

WP-VI Kraków, r.

S MR-K Protokół

WP-VI Kraków, 13 sierpnia 2013 r.

S MR-K. Protokół

S EP. Protokół

S MR-K. Protokół

WP-VI Kraków, r.

! ^ 2 1. MAJ WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI. PS.IV Kielce, dnia 20 maja 2015 r. w Ki ei ca eh i. i L.

WP-I Kraków, r.

WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI

WP-VI Kraków, 17 czerwca 2013 r.

WP-VI Kraków, r.

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Wydział Polityki Społecznej PS.I Protokół

Protokół z przeprowadzonej kontroli problemowej

WP-VI Kraków, 14 listopada 2013 r.

WP-VI Kraków, 26 czerwca 2014 r.

WP-VI Kraków, 16 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR 1377/2011 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 8 grudnia 2011 roku

Protokół kontroli problemowej

WP-VI Kraków, r.

samorząd województwa Wniosek złożono w... w dniu... Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w dniu... CZĘŚĆ A - wypełnia wnioskodawca

WP-VI Kraków, 12 marca 2014 r.

WP-VI Kraków, 21 maja 2013 r.

Pani Edyta Kruszewska Ośrodek Rekreacji, Rehabilitacji i Wypoczynku 12 DĘBÓW w Zaździerzu Łąck

P R O T O K Ó Ł PS.3.MR-K /10

PROTOKÓŁ Z KONTROLI. Ośrodek Wypoczynkowo-Szkoleniowy Bałtyk Gospodarstwo Pomocnicze przy Ministerstwie Finansów ul. Bałtycka 28, Stegna

WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI

Protokół z przeprowadzonej kontroli problemowej

ROZEZNANIE RYNKU (szacowanie wartości zamówienia)

Protokół Centrum Zdrowia i Rekreacji GEOVITA w Złockiem Sanatorium Uzdrowiskowym Złockie 80, Muszyna A kontrola organizatora Ustalenia wst

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 19/2015 z dnia 22 kwietnia 2015 r.

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 33/2014 z dnia 11 lipca 2014 r.

WP-VI Kraków, dnia 25 stycznia 2013 r.

S AW P R O T O K Ó Ł

Protokół z przeprowadzonej kontroli problemowej

Protokół z przeprowadzonej kontroli problemowej

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 23/2014 z dnia 7 maja 2014 r.

Ośrodek Wypoczynkowo Rehabilitacyjny KOSMOS OD/02/0001/13. dolnośląskie 3. Telefon: kierunkowy nr (1) nr (2)

Protokół z przeprowadzonej kontroli problemowej

PROTOKÓŁ. Kontrola miała na celu sprawdzenie warunków zakwaterowania osób przebywających na turnusie rehabilitacyjnym.

Wystąpienie pokontrolne

S EP P R O T O K Ó Ł

PROTOKÓŁ KONTROLI PROBLEMOWEJ

Protokół z przeprowadzonej kontroli kompleksowej

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 8 marca 2013 r.

PROTOKÓŁ. z kontroli przeprowadzonej w Przedsiębiorstwie Produkcyjno Usługowo Handlowym KEL MET Jarosław Kieler

P R O T O K Ó Ł. kontroli okresowej przeprowadzonej w zakładzie pracy chronionej Włodzimierz Pokorski, ul. Kilińskiego 93, Trzebiatów.

Egz. nr 2 S AW P R O T O K Ó Ł

Protokół z przeprbwadzonej kontroli problei

UCHWAŁA NR 2436/2016 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 4 sierpnia 2016 roku

P R O T O K Ó Ł. z kontroli problemowej przeprowadzonej w zakładzie pracy chronionej - Spółdzielni Inwalidów SINOGAL w Wałczu, ul. Kościuszki 4.

PROTOKÓŁ KONTROLI OKRESOWEJ

S EP PROTOKÓŁ

WIELKOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI Poznań, dnia... w Poznaniu PS- V ,10 PROTOKÓŁ KONTROLI

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 13 lutego 2013r.

WP-VI Kraków, r.

Egz. nr 1 S AW P R O T O K Ó Ł

WIELKOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI Poznań, dnia... w Poznaniu PS- V PROTOKÓŁ KONTROLI

Protokół kontroli okresowej NORD SECURITY Sp. z o.o. ul. Partyzantów 76, Gdańsk Regon:

PROTOKÓŁ. z kontroli problemowej przeprowadzonej w podmiocie leczniczym pn.: Centralny Zarząd Spółdzielni Inwalidów w Wałczu przy ul. Kościuszki 4.

Turnusy rehabilitacyjne

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

WP-VI Kraków, 18 czerwca 2013 r.

PROTOKÓŁ KONTROLI PROBLEMOWEJ

WOJEWODA MAŁOPOLSKI. WP-I Kraków, r.

WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI I dnia Z 7, LIS, /0i*> I Kielce, dnia 26 listopada 2014 r.

PROTOKÓŁ KONTROLI DORAŹNEJ

Krynica Sanatorium Uzdrowiskowe ZGODA

P R O T O K Ó Ł. z kontroli problemowej przeprowadzonej w zakładzie pracy chronionej Włodzimierz Pokorski, ul. Kilińskiego 93, Trzebiatów.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

P R O T O K Ó Ł PS MR-K

PROGRAMY REHABILITACJI LECZNICZEJ W SCHORZENIACH NARZĄDU RUCHU w systemie ambulatoryjnym

S MR-K. Protokół

UCHWAŁA NR 501/2011 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia 21 kwietnia 2011 roku

WP-VI Kraków, dnia 18 stycznia 2013 r.

S MR-K PROTOKÓŁ

P R O T O K Ó Ł. W dniu 8 czerwca 2011 r. pracownicy Wydziału Polityki Społecznej w Zachodniopomorskim Urzędzie Wojewódzkim w Szczecinie:

Uchwała Nr 707/ 04 Zarządu Województwa Świętokrzyskiego z dnia 13 października 2004 r.

SPRAWOZDANIE. W dniu 16 kwietnia 2012 r. pracownicy Wydziału Polityki Społecznej w Zachodniopomorskim Urzędzie Wojewódzkim w Szczecinie:

PROTOKÓŁ. W dniu 14 czerwca 2012 r. pracownicy Wydziału Polityki Społecznej w Zachodniopomorskim Urzędzie Wojewódzkim w Szczecinie:

WOJEWODA DOLNOŚLĄSKI Wrocław, dnia 17 marca 2015 r.

P R O T O K Ó Ł PS MR-K

PS.2.HF.8012/34/09 Egz. Nr 1 PROTOKÓŁ

7. Okres objęty kontrolą: od dnia 1 lipca 2011r.,do dnia kontroli. 8. Imię i nazwisko, stanowisko osoby udzielającej wyjaśnień:

Protokół kontroli problemowej. podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 23 września 2013 r.

Transkrypt:

P R O T O K Ó Ł z przeprowadzonej kontroli problemowej w Uzdrowisku Solec-Zdrój oraz Sanatorium,,ŚWIT ul. 1 Maja 1, 28-131 Solec-Zdrój /odpis aktualny z rejestru przedsiębiorców KRS z dnia 12.03.2009r. Nr: 0000091900, numer statystyczny REGON 291138276, numer identyfikacji podatkowej NIP 655-16-98-979/. Kontrola została przeprowadzona przez pracowników Wydziału Polityki Społecznej Świętokrzyskiego Urzędu Wojewódzkiego w Kielcach w składzie: - Ewa Kasperkiewicz inspektor, - Ewelina Koza inspektor. Kontrolę przeprowadzono w dniach: 19-20.03.2009r. na podstawie upoważnień wydanych przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej Świętokrzyskiego Urzędu Wojewódzkiego z up. Wojewody Świętokrzyskiego Nr 152/2009, Nr 153/2008, Nr 154/2009 i Nr 155/2009. Przedmiotem kontroli było badanie stwierdzenia zgodności informacji zawartych we wniosku ośrodka posiadającego wpis do rejestru ośrodków, w których mogą odbywać się turnusy rehabilitacyjne oraz uprawnionego do przyjmowania zorganizowanych grup turnusowych osób niepełnosprawnych ze stanem faktycznym, jak również ocena spełniania przez organizatora turnusów rehabilitacyjnych, w których uczestniczą osoby niepełnosprawne korzystające z dofinansowania PFRON warunków określonych przepisami prawa. Kontrolą objęto turnusy przyjmowane i realizowane w okresie od czerwca 2008r do dnia kontroli. W trakcie kontroli informacji i wyjaśnień udzielali: xxxxxxxxx asystent dyrektora do spraw relacji z klientem, xxxxxxxxx asystent dyrektora. W wyniku kontroli ustalono co następuje: Na podstawie zawiadomienia o wpisie do rejestru ośrodków Nr OD/26/0009/07, z dnia 23.11.2007r wydanego przez Wojewodę Świętokrzyskiego ustalono, że Uzdrowisko Solec-Zdrój Sp. z o.o. Sanatorium,,ŚWIT ul. 1 Maja 1, 28-131 Solec-Zdrój, uzyskało wpis do rejestru ośrodków, w których mogą odbywać się turnusy rehabilitacyjne i uprawnione jest do przyjmowania zorganizowanych grup turnusowych osób niepełnosprawnych: - ze schorzeniami układu krążenia, - chorobami układu oddechowego - z chorobami dermatologicznymi, na następujące turnusy rehabilitacyjne: ogólnousprawniający z programem rekreacyjno-wypoczynkowym /obowiązującym do 31.12.2008r./ usprawniająco - rekreacyjny /obowiązujący od 01.01.2009r./

Niniejszy wpis zachowuje ważność do dnia 25.11.2010r. Natomiast na podstawie zawiadomienia o wpisie do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych Nr OR/26/0016/07 z dnia 25.10.2007r. Uzdrowisko Solec-Zdrój Sp. z o.o. ul. 1 Maja 1, 28-131 Solec-Zdrój, uzyskało wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych, w których uczestniczą osoby niepełnosprawne korzystające z dofinansowania ze środków PFRON, na: turnus ogólnousprawniający z programem rekreacyjno-wypoczynkowym dla osób niepełnosprawnych / obowiązujący do 31.12.2008r./ usprawniająco -rekreacyjny /obowiązujący od 01.01.2009r./: - ze schorzeniami układu krążenia, - z innymi schorzeniami: - z chorobami układu oddechowego, - z chorobami dermatologicznymi. Niniejszy wpis zachowuje ważność do dnia 26.10.2010r. I. W zakresie stwierdzenia zgodności informacji zawartych we wniosku ośrodka posiadającego wpis do rejestru ośrodków, w których mogą odbywać się turnusy rehabilitacyjne oraz uprawnionego do przyjmowania organizowanych grup turnusowych osób niepełnosprawnych - ze stanem faktycznym, kontrola wykazała co następuje: Ośrodek mieści się w budynku o trzech kondygnacjach. Teren wokół ośrodka jest zagospodarowany i ogrodzony. Dojście do budynku utwardzone. Otoczenie (czyste powietrze, cisza i spokój) sprzyja wypoczynkowi osób niepełnosprawnych. W budynku mieści się baza noclegowa oraz żywieniowa. Od momentu uzyskania wpisu do rejestru ośrodków baza noclegowa uległa pomniejszeniu o jedno miejsce noclegowe. Aktualnie ośrodek dysponuje łącznie 95 miejscami noclegowymi. Są to pokoje 1, 2, 3 i 4-osobowe. Większość pokoi posiada pełny węzeł higieniczno-sanitarny, pokoje bez pełnego węzła sanitarnego wyposażone są w umywalki z lustrem. Pomieszczenia sanitarnohigieniczne ogólnodostępne znajdują się na każdej kondygnacji ośrodka. Wszystkie pomieszczenia ośrodka posiadają powierzchnię antypoślizgową. Na terenie sanatorium zlokalizowana jest stołówka. Istnieje możliwość zapewnienia osobom niepełnosprawnym diety: cukrzycowej, niskotłuszczowej, wątrobowej, bezglutenowej i wegetariańskiej. W sanatorium oprócz bazy noclegowej i żywieniowej znajduje się sala koncertowa pełniąca również rolę sali szkoleniowej i ogólnego przeznaczenia, biblioteka, a także kawiarnia, w której znajduje się zestaw komputerowy. W budynku znajdują się również dwa gabinety lekarskie i dwa gabinety zabiegowe, zapewniające całodobową, wysoko wyspecjalizowaną opiekę medyczną. Zaplecze rehabilitacyjne Sanatorium,,ŚWIT stanowi Zakład Fizykoterapii i Zakład Przyrodoleczniczy. Obydwa Zakłady znajdują się na terenie Parku Zdrojowego, w odległości ok. 150 i 650 m od sanatorium. Na zabiegi lecznicze kuracjusze dowożeni są mikrobusem, będącym własnością

Uzdrowiska. Aktywne formy rehabilitacji realizowane są w szeregu specjalistycznych gabinetach /m.in.: sala gimnastyczna, gabinet światłolecznictwa, sala do kąpieli 4-komorowej, kabiny masażu klasycznego i wibracyjnego, kabiny kąpieli siarkowych i kwasowęglowych, okładów borowinowych i inhalacji, gabinet kinezyterapii, elektroterapii, magnetoterapii, krioterapii/ stanowiących zaplecze sanatorium. Na terenie przyległym do ośrodka, w Parku Zdrojowym znajdują się trasy spacerowe, a także krąg ogniskowy, gdzie odbywają się różnego rodzaju imprezy integracyjne. Kontrola wykazała, że informacje zawarte we wniosku nie są w pełni zgodne ze stanem faktycznym, bowiem na terenie Ośrodka mieszczą się dwa gabinety lekarskie i dwa gabinety zabiegowe a nie trzy jak ujęto we wniosku. Z informacji uzyskanych w trakcie kontroli ustalono, iż nieścisłość ta wynika z tego, że przy wypełnianiu wniosku, w rubryce ilość gabinetów zasugerowano się wszystkimi gabinetami jakimi dysponuje Uzdrowisko Solec-Zdrój Sp. z o.o., które oprócz Sanatorium,,ŚWIT jest także właścicielem trzech innych ośrodków. Zatem wpisując liczbę gabinetów ujęto je całościowo, a nie tylko gabinety znajdujące się na terenie Sanatorium,,SWIT. Pomimo to, wysoki standard Ośrodka oraz bogato wyposażone zaplecze do realizacji aktywnych form rehabilitacji umożliwia przyjmowanie na turnusy rehabilitacyjne osób niepełnosprawnych ze wszystkimi dysfunkcjami wymienionymi we wpisie do rejestru ośrodków, a także pełną realizację programu danego turnusu. II. W zakresie stwierdzenia prawidłowości realizacji turnusów rehabilitacyjnych przez organizatora posiadającego wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych, w których uczestniczą osoby niepełnosprawne korzystające z dofinansowania PFRON, kontrola wykazała co następuje: Z dokumentacji przedstawionej przez Organizatora wynika, iż w okresie objętym kontrolą w ośrodku zorganizowano 35 turnusów rehabilitacyjnych, w których uczestniczyło 319 osób niepełnosprawnych korzystających z dofinansowania ze środków PFRON, plus opiekunowie oraz kadra. Szczegółowej kontroli poddano turnusy rehabilitacyjne odbywające się w terminach: 02.07-15.07.2008r. oraz 02.12-15.12.2008r. Kontrolującym przedstawiono wykaz obrazujący listę uczestników turnusów, oraz m.in. informacje o stanie zdrowia poszczególnych uczestników, informacje o przebiegu turnusów, informacje o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa w turnusie oraz sprawozdania z wykonania założeń programowych. Z dokumentów tych wynika, że w ramach realizowanych programów turnusów prócz licznych zabiegów leczniczych organizowane były zarówno krótkie okoliczne wycieczki piesze, jak też wycieczki autokarowe, m.in. do Sandomierza, Buska-Zdroju, Stopnicy, Bochni, Szydłowa, całodniowa wycieczka objazdowa Zamki i Pałace. Zorganizowano także wyjazdy na basen w Busku Zdroju, spacery na terenie Solca Zdroju /m.in. nauka chodzenia z kijkami Nordic Walking/, wycieczki rowerowe. Kuracjusze mogli również uczestniczyć w: wieczorkach tanecznych, koncertach zespołów muzycznych, ogniskach oraz w różnego rodzaju prelekcjach.

Czynności kontrolne wykazały, że organizator turnusów rehabilitacyjnych wywiązywał się z obowiązków ustawowych w zakresie zabezpieczenia tych turnusów od strony technicznej i kadrowej w sposób gwarantujący osobom niepełnosprawnym bezpieczne warunki uczestnictwa. Zapewnił wykwalifikowaną kadrę odpowiedzialną za właściwy przebieg turnusu, którą stanowi m.in.: kierownik turnusu, lekarze specjaliści m.in. lekarz beneolog/dermatolog, lekarz chorób wewnętrznych/internista, specjalista reumatolog/lekarz chorób wewnętrznych, internista/specjalista reumatolog, pediatra/anestezjolog, pielęgniarki, specjaliści fizjoterapii, masażysta, zabiegowi balneologiczni. Z informacji uzyskanej od organizatora wynika, że jest zapewniona stała opieka lekarska oraz pielęgniarska. Pielęgniarki pracują na trzy zmiany (pierwsza zmiana w godz. 6:00-14:00, druga zmiana w godz. 14:00-22:00, trzecia zmiana w godz. 22:00-6:00), przy czym na każdej zmianie oprócz pielęgniarki dyżuruje również lekarz. Kontrola wykazała, że Organizator umieścił program turnusu w miejscu umożliwiającym zapoznanie się z jego treścią przez uczestników turnusu. Dodatkowo o zajęciach, spotkaniach oraz imprezach mających się odbyć w danym dniu osoby niepełnosprawne informowane są ustnie przez panią xxxxxxxxxx asystentkę dyrektora do spraw relacji z klientem. Według kontrolujących sprawozdania z wykonania założeń programowych winny być opracowane w sposób bardziej szczegółowy, aby na ich podstawie móc określić 6-cio godzinny wymagany przepisami prawa, łączny czas zorganizowanych zajęć indywidualnych i grupowych. W części załączonej dokumentacji dotyczącej poszczególnych turnusów, odnotowano brak orzeczeń o stopniu niepełnosprawności. Rodzaj dysfunkcji bądź schorzenia uczestnika turnusu ustalano na podstawie dokumentu zawierającego opis historii choroby. W świetle art.10c ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2008r. Nr 14, poz. 92 z późn. zm.), turnusy organizuje się wyłącznie w grupach zorganizowanych, liczących nie mniej niż 20 uczestników. Postępowanie kontrolne wykazało, że spośród wszystkich grup turnusowych objętych kontrolą, 14 z nich pozostawało w sprzeczności z tym zapisem. Przeprowadzona kontrola ujawniła, że pomimo wykazanych w tym protokole nieprawidłowości, organizator w dużej mierze wywiązywał się z ustawowych obowiązków. Organizował bowiem turnusy dla grup osób niepełnosprawnych, zgodnie z wpisem do rejestru organizatorów. Zapewniał odpowiednią, wykwalifikowaną kadrę odpowiedzialną za prawidłowy przebieg turnusów. Kierował uczestników do ośrodków o wysokim standardzie, gdzie nowoczesne zaplecze do realizacji aktywnych form rehabilitacji, umożliwiało pełną realizację programu turnusu, a tym samym przyczyniało się do osiągnięcia zamierzonych celów. Zalecenia co do stwierdzonych i szczegółowo przedstawionych w tym protokole nieprawidłowości, zostaną przedstawione w wystąpieniu pokontrolnym.

Wnioski końcowe: W trakcie kontroli stwierdzono nieprawidłowości: 1. Nie przestrzeganie dyspozycji zawartej w art. 10c ust. 5 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2008r. Nr 14, poz. 92), dotyczącej wymogu organizowania turnusu dla grupy zorganizowanej, liczącej nie mniej niż 20 uczestników. Osoba odpowiedzialna za stwierdzone nieprawidłowości: Dyrektor pan Piotr Głogowski. Integralną część niniejszego protokołu stanowią następujące akta kontroli: 1. odpis aktualny z rejestru przedsiębiorców; 2. zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON; 3. numer identyfikacji podatkowej NIP ; 4. harmonogram turnusów rehabilitacyjnych odbywających się w okresie objętym kontrolą wraz z listą uczestników turnusów; 5. sprawozdania z wykonania założeń programowych turnusów rehabilitacyjnych; 6. informacja o kadrze wraz z dokumentami potwierdzającymi kwalifikacje; 7. dokumenty dotyczące stanu zdrowia uczestników turnusów, przebiegu turnusu rehabilitacyjnego. Fakt przeprowadzenia kontroli, odnotowano w książce kontroli. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla kierownika podmiotu kontrolowanego i dla kontrolujących. Kierownika podmiotu kontrolowanego poinformowano o prawie złożenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń co do ustaleń zawartych w protokole - do Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej Świętokrzyskiego Urzędu Wojewódzkiego w Kielcach, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Kierownika podmiotu kontrolowanego poinformowano również o przysługującym prawie do odmowy podpisania protokołu kontroli i złożenia w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania pisemnego wyjaśnienia tej odmowy. 1. Ewelina Koza 2. Ewa Kasperkiewicz Piotr Głogowski Dyrektor /Kontrolujący/ /Kierownik jednostki kontrolowanej/ Kielce, 14.04.2009r. /miejsce i data podpisania protokołu/

Adnotacje......... /podpis/