Ocena skuteczności wybranych metod leczenia zachowawczego i rehabilitacji po urazie kręgosłupa szyjnego mgr Anna Józefiak-Wójtowicz Praca wykonana pod kierunkiem: Dr hab. n med. Artura Stolarczyka Streszczenie Wstęp Według światowych statystyk, wypadki komunikacyjne odpowiadają za 33-75% urazów kręgosłupa szyjnego, stanowiąc wiodącą przyczynę jego uszkodzeń. Spośród nich, jednym z najczęściej występujących urazów szyi jest uraz typu whiplash. Ze względu na występowanie szerokiego wachlarza objawów, problemów diagnostycznych oraz wysokiego odsetka pacjentów, u których występują dolegliwości przewlekłe, leczenie urazu whiplash stanowi poważne wyzwanie zarówno dla lekarzy jak i fizjoterapeutów. W pierwszym okresie po urazie dominującym problemem jest ból i sztywność szyi oraz ograniczenie zakresu ruchu. Celowe wydaje się więc wzbogacenie standardowego postępowania o metody fizjoterapeutyczne. Aktualne wytyczne kliniczne zalecają postępowanie multimodalne, którego podstawę powinny stanowić aktywne interwencje: ćwiczenia i edukacja pacjenta, jednak wciąż najczęściej wybieranym postępowaniem jest unieruchomienie kręgosłupa szyjnego w kołnierzu ortopedycznym miękkim przez okres 2-3 tygodni, zalecenie odpoczynku i farmakoterapia. Wybór metody leczenia nadal pozostaje tematem wielu kontrowersji, w dużej mierze z powodu niejednoznacznych wyników badań naukowych. Próby oceny efektów działania niektórych powszechnie stosowanych w praktyce klinicznej interwencji, nie zostały jeszcze w ogóle podjęte. Jedną z metod fizjoterapeutycznych, jaka znajduje zastosowanie u pacjentów z dolegliwościami pochodzenia mięśniowo-szkieletowego jest metoda Kinesio Taping (KT), jednak dowody naukowe potwierdzające jej skuteczność w przypadku bólu szyi są znikome. Do chwili obecnej przeprowadzono tylko jedno badanie naukowe z zastosowaniem metody KT w grupie pacjentów po urazie whiplash. Konieczne jest również prowadzenie badań dotyczących połączenia aktywnych interwencji z biernymi. Cel badania Celem badania była ocena i porównanie skuteczności 3 różnych protokołów postępowania obejmujących leczenie zachowawcze i rehabilitację w pierwszym miesiącu po urazie whiplash. Zostały one utworzone w oparciu o podejście multimodalne obejmujące: unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa, zastosowanie leków przeciwbólowych, edukację pacjenta oraz program ćwiczeń domowych i metodę KT. Celem badania była również ocena wpływu długości czasu unieruchomienia szyi na efekty leczenia pacjentów po urazie whiplash oraz określenie skuteczności zastosowania metody KT.
Materiał i metody Badaniem objęto grupę pacjentów, którzy w wyniku wypadku drogowego doznali urazu kręgosłupa szyjnego typu whiplash i w ciągu 72 godzin zgłosili się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim. Podstawowe kryterium włączenia do badania stanowił uraz szyi typu whiplash oceniony na I lub II stopień WAD (Whiplash- Associated Disorders, zaburzenia związane z whiplash) wg klasyfikacji QTF (Quebeck Task Force). Do badania włączono 81 osób (41 kobiet, 40 mężczyzn). Grupę I stanowiło 26 pacjentów (12 kobiet i 14 mężczyzn). Średni wiek pacjentów wynosił 32,2 lat. W grupie tej zastosowano postępowanie opierające się na unieruchomieniu szyi w miękkim kołnierzu ortopedycznym przez okres 21 dni od urazu, leczeniu przeciwbólowym oraz programie ćwiczeń domowych i edukacji pacjenta. Grupę II stanowiło 29 pacjentów (17 kobiet i 12 mężczyzn), których wiek średni wynosił 34,3 lat. W grupie tej zastosowano unieruchomienie szyi w miękkim kołnierzu ortopedycznym przez okres 7 dni od urazu, leczenie przeciwbólowe oraz program ćwiczeń domowych i edukację pacjenta. Grupę III stanowiło 26 pacjentów (12 kobiet i 14 mężczyzn). Wiek średni grupy wynosił 32,1 lat. W grupie tej zastosowano postępowanie opierające się na unieruchomieniu w miękkim kołnierzu ortopedycznym przez okres 7 dni, leczeniu przeciwbólowym oraz programie ćwiczeń domowych, edukacji pacjenta i zastosowaniu metody Kinesio Tapingu na mięsień najdłuższy szyi. Pacjentów badano trzykrotnie: po 7, 14 i 28 dniach od urazu whiplash. Ocenie poddano: zmiany czynnego zakresu ruchomości kręgosłupa szyjnego przy pomocy goniometru uniwersalnego oraz poziom dolegliwości bólowych szyi z wykorzystaniem wizualnej skali analogowej (VAS). Ponadto, dokonano oceny poziomu niepełnosprawności spowodowanej dolegliwościami bólowymi kręgosłupa szyjnego wg kwestionariusza Neck Disability Index (NDI) oraz poziomu kinezjofobii wykorzystując skalę Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK). Dodatkowo, uczestnicy badania wypełnili ankietę dotyczącą parametrów kolizji oraz ankietę uzupełniającą. W opracowaniu statystycznym wyników do oceny porównania trzech grup w zakresie zmiennych ilościowych zastosowano test Anova z powtarzanymi pomiarami. Dla porównania zależności między trzema pomiarami w zmiennych jakościowych zastosowano dla każdej grupy test chi-kwadrat dla powtarzanych pomiarów. W celu porównania dwóch powtarzanych wyników pomiaru w każdej grupie zastosowano test t-studenta dla prób zależnych. Za próg istotności statystycznej przyjęto wartość 0,05. Wyniki We wszystkich grupach osiągnięto poprawę w zakresie ocenianych parametrów. 1. Zastosowane postępowanie we wszystkich grupach wpłynęło na zmniejszenie dolegliwości bólowych. Po czterech tygodniach od urazu badani pacjenci odczuwali tylko niewielki ból szyi (1,54 pkt w skali VAS w grupie 1; 1,42 pkt w grupie 2; 1,61 pkt w grupie 3). 2. Zakres ruchu szyi po urazie był ograniczony we wszystkich kierunkach. Największe ograniczenie zakresu ruchu w stosunku do danych normatywnych stwierdzono w przypadku zgięcia bocznego. We wszystkich grupach uzyskano poprawę czynnej ruchomości szyi na każdym etapie obserwacji. Po 28 dniach od urazu stwierdzono ruchomość szyi zbliżoną do danych normatywnych. W ocenie końcowej, zakres ruchomości ogółem dla wszystkich grup
wynosił średnio dla ruchu rotacji w prawo i lewo: 70,12 i 69,51, dla zgięcia bocznego w prawo i lewo: 31,12 i 30,93, dla zgięcia: 50,43 i dla wyprostu: 56,17. 3. Zaobserwowano korelację pomiędzy intensywnością odczuwanych dolegliwości bólowych, a zakresem ruchomości kręgosłupa szyjnego. Stwierdzono, że im większy jest ból, tym większe jest ograniczenie ruchu rotacji i wyprostu. 4. W wyniku zastosowanego postępowania we wszystkich grupach zmniejszył się poziom niepełnosprawności związanej z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa szyjnego. Pacjenci stwierdzili poprawę w zakresie wykonywania codziennych czynności oraz czynności rekreacyjnych. Według literatury próg 15 punktów w kwestionariuszu NDI pozwala na odróżnienie osób, które wróciły do zdrowia po urazie whiplash od osób wciąż odczuwających dolegliwości. W prezentowanym badaniu już po dwóch tygodniach od urazu, uzyskana w grupie 2 i 3 punktacja była mniejsza od tej wartości, a poziom punktacji wynosił średnio 13,59 dla wszystkich grup. Po 28 dniach od urazu, we wszystkich grupach wartość sumaryczna punktacji była podobna do punktacji zdrowych osób, które nie cierpią na dolegliwości bólowe szyi (7,58 pkt w grupie 1; 7,07 pkt w grupie 2; 6,04 pkt w grupie 3). 5. We wszystkich grupach, po dwóch tygodniach od urazu pacjenci odczuwali wysoki poziom strachu przed ruchem (>37 pkt w skali TSK). Poziom punktacji w TSK nie różnił się w zależności od zastosowanego protokołu postępowania (38,27 pkt w grupie 1; 38,17 pkt w grupie 2; 38,38 pkt w grupie 3). Po 28 dniach od urazu, stopień obawy przed ruchem zmniejszył się. Punktacja TSK we wszystkich grupach uległa zmniejszeniu do wartości, które nie świadczą o wysokim poziomie kinezjofobii (35,08 pkt w grupie 1; 34,34 pkt w grupie 2; 33,42 pkt w grupie 3), jednak nadal są uważane za podwyższone. Wnioski 1. Model postępowania obejmujący unieruchomienie w kołnierzu szyjnym, zastosowanie leków przeciwbólowych, program edukacji i ćwiczeń domowych jest skuteczną formą leczenia pacjentów w fazie ostrej po urazie typu whiplash (II stopień WAD wg klasyfikacji QTF), niezależnie od długości okresu unieruchomienia szyi czy zastosowania metody Kinesio Tapingu. 2. Wydaje się, że u pacjentów po urazie whiplash nie ma podstaw do stosowania unieruchomienia szyi przez okres dłuższy niż 7 dni. 3. Zastosowanie metody Kinesio Tapingu u pacjentów w ostrym okresie po urazie whiplash nie wpływa na efektywność prowadzonego postępowania terapeutycznego. Nie udowodniono wsparcia dla stosowania tej metody u pacjentów po urazie whiplash. Aby zweryfikować tę obserwację, należy kontynuować badania z udziałem liczniejszej grupy badanej. 4. U pacjentów po urazie whiplash może występować kinezjofobia. Postępowanie fizjoterapeutyczne oraz edukacja pacjentów wpływają na obniżenie poziomu strachu przed ruchem. 5. Dłuższy czas unieruchomienia szyi, u pacjentów po urazie whiplash, którzy równolegle wykonują ćwiczenia ruchowe i uczestniczą w programie edukacji, nie wpływa na odczuwanie większego strachu przed ruchem. Słowa kluczowe: uraz whiplash, kinesio taping, kołnierz szyjny, fizjoterapia
Introduction According to world statistics, traffic accidents account for 33-75% of cervical spine injuries, being the leading cause of neck trauma. Among them, whiplash injury represents one of the most common cervical injuries. Due to the presence of a wide range of symptoms, diagnostic problems and a high percentage of patients with chronic complaints, treatment of whiplash is a serious challenge for both physicians and physiotherapists. During the first period after the injury, the prevailing problem is pain, neck stiffness and reduced neck range of motion. Therefore, it seems beneficial to enrich the standard management with physiotherapy management approach. Current clinical guidelines recommend multimodal treatment, based on active interventions: exercises and education. However, the most popular approach is still immobilization of the cervical spine in the soft orthopedic collar for 2-3 weeks, recommendation of rest and pharmacotherapy. The choice of treatment method is the subject of many controversies, largely due to the equivocal results of scientific research. Attempts to evaluate the effects of some commonly used clinical interventions have not yet been undertaken. One of the physiotherapeutic methods that is used to treat patients with musculoskeletal disorders is Kinesio Taping (KT) method. However, scientific evidence confirming its effectiveness in the case of neck pain is negligible. To date, only one scientific study has been carried out using the KT method in the group of patients after whiplash injury. It is also necessary to conduct research on the effects of combining various active and passive interventions. Aim of the study The aim of the study was to evaluate and compare the effectiveness of 3 different treatment protocols including conservative treatment and rehabilitation during the first month after whiplash injury. The protocols were based on a multimodal approach including: immobilization of the cervical spine, analgesics, patient education, home exercise program and the use of KT method. Furthermore, the aim of the study was to assess the impact of neck immobilization time on the effects of treatment of patients after whiplash injury and to determine the effectiveness of the use of the KT method. Material and methods The study included a group of patients who suffered a whiplash injury as a result of a traffic accident and reported to the Hospital Emergency Department at Mazowiecki Bródnowski Hospital within 72 hours after injury. The basic inclusion criterion for the study was a whiplash neck injury assessed on the WAD grade I or II (Whiplash-Associated- Disorders) according to the QTF classification (Quebec Task Force). The study involved 81 subjects (41 women, 40 men). The Group I consisted of 26 patients (12 women and 14 men). The average age of patients was 32.2 years. In this group, the procedure was based on neck immobilization in a soft orthopedic collar for a period of 21 days from an injury, analgesic treatment, a home exercise program and patient education. Group II comprised 29 patients (17 women and 12 men), whose average age was 34.3 years. In this group, neck immobilization in
a soft orthopedic collar was applied for a period of 7 days from an injury. Furthermore, the treatment included analgesics, a home exercise program and patient education. Group III comprised 26 patients (12 women and 14 men). The group's average age was 32.1 years. In this group, the treatment approach was based on immobilization in a soft orthopedic collar for a period of 7 days, analgesics and a home exercise program, patient education and the Kinesio Taping method applied to the longissimus muscle of neck. The patients were examined three times: 7, 14 and 28 days after whiplash injury. The active range of motion of the cervical spine using a universal goniometer measurement and the level of neck pain on the visual analogue scale (VAS) were assessed. In addition, the level of disability caused by cervical spine pain was evaluated via the Neck Disability Index (NDI) and the level of fear of movement was assessed using the Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK). All of the participants completed a survey on collision parameters and a supplementary survey. Statistical analysis was performed with the use of the Anova test with repeated measures for the comparison of three groups in the field of quantitative variables. To compare the relationships between the three measurements in the qualitative variables, a chi-square test for repeated measures was used for each group. In order to compare two repeated measurement results, a dependent sample t-test was used for each group. The statistical significance threshold was set at a value of 0.05. Results All groups achieved an improvement in the assessed parameters. 1. As a result of treatment, a reduction in the level of pain was observed in all study groups. Four weeks after the injury, patients experienced only slight neck pain (1.54 pts on the VAS scale in group 1, 1.42 pts in group 2, 1.61 pts in group 3). 2. The range of movement (ROM) after injury was limited in all directions. The greatest ROM reduction in relation to normative data was found in the case of lateral flexion. An improvement in the range of motion in all directions was observed in all study groups at each stage of the observation. 28 days after the injury, neck mobility was found similar to the normative data. During the final evaluation, the average ROM was 70,12 and 69.51 for the right and left rotation, 31,12 and 30,93 for right and left lateral flexion, 50.43 for flexion and 56,17 for extension. 3. A correlation was observed between the intensity of perceived pain and the range of motion of the cervical spine. It was found that the greater the pain in the neck the patient reported, the greater the limitation of rotation and extension movement was. 4. As a result of the treatment programs, the level of perceived disability related to cervical spine pain decreased in all groups. Patients found improvement in everyday living and recreational activities. According to the literature, the threshold of 15 points in the NDI questionnaire allows to distinguish people who have recovered from whiplash injuries from persons still suffering from ailments. In the presented study, just two weeks after the injury, the score in group 2 and 3 was lower than this value, and the scoring level was on average 13.59 for all groups. After 28 days from the injury, the total scoring in all groups was similar to the score of healthy people who do not suffer from neck pain (7.58 pts in group 1, 7.07 pts in group 2, 6.04 pts in group 3).
5. After two weeks of injury, patients experienced a high level of fear of movement (scored >37 pts in the TSK scale). The level of scores in TSK did not differ depending on the protocol used (38.27 pts in group 1, 38.17 pts in group 2, 38.38 pts in group 3). After 28 days injury, the degree of fear of movement decreased. TSK scores have been reduced to values that do not indicate a high level of kinesiophobia (35.08 pts in group 1, 34.34 pts in group 2, 33.42 pts in group 3), but are still considered elevated. Conclusion 1. The treatment approach including immobilization in the cervical collar, the use of analgesics, education and home exercise program is an effective treatment option for acute whiplash injury (WAD grade II according to QTF classification system); regardless of the length of the neck immobilization period or the use of Kinesio Taping method. 2. It seems that there is no basis for supporting neck immobilization lasting longer than 7 days after whiplash injury. 3. The use of the Kinesio Taping method in the acute stage after whiplash injury does not improve the effectiveness of treatment and rehabilitation. Support for the use of this method in whiplash patients has not been proven. Further research with the involvement of higher number of participants should be continued to verify this observation. 4. Patients after whiplash trauma may experience kinesiophobia. Physiotherapy management and patient education reduce the level of fear of movement. 5. The longer period of neck immobilization after whiplash injury does not increase the level of fear of movement, if patients perform exercises and participate in the education program. Key words: whiplash injury, kinesio taping, cervical collar, physiotherapy