Promotor: Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński

Transkrypt

1 Autor: Magda Stolarczyk Promotor: Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński Tytuł rozprawy doktorskiej: Obiektywna i subiektywna ocena parametrów funkcjonalnych stawu biodrowego u pacjentów po zabiegu planowanej, jednostronnej totalnej endoprotezoplastyki, u których zastosowano program rehabilitacji oparty na metodzie proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego (PNF) STRESZCZENIE Wstęp Jednym ze schorzeń, często występującym w grupie osób starszych, jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Szacuje się, że przybliżona liczba Polaków cierpiących z powodu choroby zwyrodnieniowej to około 2 miliony. Badania przeprowadzone w latach uwzględniające osoby, zamieszkujące tereny wiejskie, wykazały występowanie choroby u 24% populacji, z czego u 40% zdiagnozowano koksartrozę. Udowodnioną, skuteczną metodą leczenia zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego jest zabieg totalnej endoprotezoplastyki, którego celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawa jakości życia chorych. Fizjoterapia po zabiegu THR jest nieodzownym elementem kompleksowego leczenia zaawansowanej koksartrozy. W zależności od ośrodka, istnieje wiele programów usprawniania pacjentów po operacji totalnej endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Jednak nadal istnieje potrzeba tworzenia nowych i udoskonalania standardowych programów usprawniania, tak aby maksymalnie zwiększyć skuteczność zabiegu i poprawić jakość życia pacjentów. Cel badania Celem pracy była obiektywna i subiektywna ocena wpływu autorskiego programu rehabilitacji, opartego na koncepcji proprioceptywnego torowania nerwowomięśniowego (ang. proprioceptive neuromuscular facilitation PNF) na poprawę funkcji stawu biodrowego u pacjentów po zabiegu totalnej endoprotezoplastyki. Hipoteza badawcza zakładała, że jeżeli we wczesnym okresie po zabiegu THR pacjent uczestniczy w indywidualnym programie usprawniania opartym na metodzie

2 proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego (PNF), jego stan po 6 tygodniach i 6 miesiącach od zabiegu jest lepszy, w stosunku do pacjentów, którzy po kilkudniowej rehabilitacji szpitalnej, otrzymali jedynie instruktaż ćwiczeń do samodzielnego wykonywania w domu. Materiał i metody Uczestnikami badania było 77 osób, które z powodu zaawansowanej koksartrozy zostały zakwalifikowane do zabiegu planowej, pierwotnej totalnej endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Wszystkie osoby spełniały ścisłe kryteria włączenia do badania. Pacjenci drogą losową zostali podzieleni na dwie grupy: - Grupa A: 37 osób (27 kobiet i 10 mężczyzn o średnim wieku 68,2 lat) z zaawansowaną koksartrozą, które po odpowiedniej kwalifikacji, zostały poddane zabiegowi endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Po 4 dniach szpitalnej, standardowej rehabilitacji pacjenci zostali wypisani do domu, a po 2 tygodniach od zabiegu uczestniczyli w 4-tygodniowym turnusie rehabilitacyjnym, opartym na założeniach koncepcji PNF. - Grupa B: 40 osób (29 kobiet i 11 mężczyzn, o średnim wieku 67,7), które z powodu zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego zostały poddane zabiegowi pierwotnej, totalnej endoprotezoplastyki. Pacjenci po 4 dniach standardowej rehabilitacji, zakończyli etap hospitalizacji z zaleceniem wykonywania ćwiczeń w warunkach domowych zgodnie z instruktażem. Wszyscy uczestnicy badania byli poddawani pomiarom trzykrotnie: dobę przed zabiegiem, 6 tygodni i 6 miesięcy po zabiegu. Badania przeprowadzono w Laboratorium Biomechaniki Przy Katedrze i Klinice Ortopedii i Rehabilitacji II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Metody obiektywnej i subiektywnej oceny zastosowanej interwencji: Ocena obiektywna: - analiza czasowo-przestrzennych i kinematycznych parametrów chodu przy pomocy systemu do kompleksowej analizy ruchu BTS SMART,

3 - ocena parametrów prorpiocepcji i równowagi z wykorzystaniem platformy Biodex: test stabilności postawy z bifeedbackiem i zamkniętymi oczami, test ryzyka upadku, - funkcjonalna ocena mięśnia pośladkowego średniego: ocena stopnia zmęczenia mięśnia pośladkowego średniego podczas izometrycznego skurczu przy pomocy semg. Ocena subiektywna: - subiektywna, funkcjonalna ocena stawu biodrowego przy pomocy kwestionariusza WOMAC (ang. The Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index), - ocena stopnia nasilenia dolegliwości bólowych przy pomocy skali VAS (ang. Visual analogue Scale) - pytania dotyczące codziennych aktywności i ogólnego stanu zdrowia zawarte w autorskiej ankiecie. Wyniki Analiza chodu przy pomocy systemu BTS W grupie badanej wykazano istotną statystycznie poprawę w zakresie wszystkich parametrów chodu (czas fazy podporu i przenoszenia [s] i [%], czas fazy podwójnego podporu [%], kadencja [l. kroków/min], średnia prędkość chodu [m/s], długość i szerokość kroku [m], długość i czas cyklu [m] i [s], wyprost stawu biodrowego w końcowej fazie podporu, zakres przemieszczenia miednicy w płaszczyźnie czołowej po przeciwnej stronie do obciążanej kończyny) po upływie 6 tygodni i 6 miesięcy od zabiegu. Wyniki jakie uzyskały osoby z grupy A były istotnie lepsze w porównaniu wyników pacjentów z grupy B. Ponadto u osób z grupy kontrolnej nie zaobserwowano różnic pomiędzy poszczególnymi pomiarami z uwzględnieniem czasu, jaki minął od zabiegu, za wyjątkiem kadencji i średniej prędkości chodu. Ocena parametrów równowagi z wykorzystaniem platformy Biodex Balance System Wykazano istotną statystycznie poprawę w zakresie parametrów równowagi (test stabilności postawy z biofeedbackiem i zamkniętymi oczami, test ryzyka upadku) pomiędzy poszczególnymi pomiarami w grupach badanej i kontrolnej. Pacjenci z grupy A uzyskali istotne statystycznie lepsze wyniki w stosunku do osób z grupy B.

4 semg dla mięśnia pośladkowego średniego U pacjentów z grupy badanej zaobserwowano istotne statystycznie mniejsze zmęczenie mięśnia pośladkowego średniego we wszystkich trzech pomiarach w stosunku do osób z grupy kontrolnej. Analiza statystyczna wykazała istotną poprawę funkcji mięśnia pośladkowego średniego w dwóch grupach pacjentów pomiędzy badaniami 1, 2 i 3. Ocena stopnia nasilenia dolegliwości bólowych w skali VAS Przy pomocy skali VAS oceniono poziom dolegliwości bólowych dla dwóch kończyn w spoczynku i podczas obciążania oraz lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Analiza statystyczna wykazała, istotnie mniejszy poziom nasilenia dolegliwości bólowych dla wszystkich trzech pomiarów w grupie badanej w stosunku do grupy kontrolnej, za wyjątkiem dolegliwości dotyczących nieoperowanego stawu biodrowego. Zaobserwowano również istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych pomiędzy badaniami 1, 2 i 3 w grupie badanej z wykluczeniem zdrowej kończyny. W grupie kontrolnej istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych z uwzględnieniem czasu, jaki minął od zabiegu, dotyczyło tylko operowanego stawu biodrowego. Kwestionariusz WOMAC W funkcjonalnej ocenie operowanego stawu biodrowego oraz codziennej aktywności, pacjenci z grupy A uzyskali istotnie niższe wartości skali w pomiarach 2 i 3 w stosunku do grupy kontrolnej, co oznacza lepszą funkcje stawu w ocenie subiektywnej. Różnice pomiędzy badaniami 1, 2 i 3 były istotne statystycznie dla dwóch grup pacjentów. Wnioski 1. Autorski program usprawniania według koncepcji proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego jest skuteczną formą fizjoterapii pacjentów po zabiegu totalnej endoprotezoplastyki stawu biodrowego, zarówno w obiektywnej jak i subiektywnej ocenie. 2. Zastosowanie technik PNF w terapii pacjentów po zabiegu THR, wpływa na poprawę czasowo-przestrzennych i kinematycznych parametrów chodu w okresie wczesno i późno pooperacyjnym. W okresie 6 miesięcy od zabiegu wzorzec chodu

5 pacjentów, poddanych autorskiemu programowi usprawniania był zbliżony do prawidłowego. 3. Fizjoterapia przeprowadzona zgodnie z przedstawionym w niniejszej dysertacji protokołem, istotnie poprawia funkcję mięśnia pośladkowego średniego zarówno po stronie operowanego, jak i nieoperowanego stawu biodrowego. W konsekwencji, dodatni objaw Trendelenburga ulega zmniejszeniu, co ma istotny wpływ na poprawę wzorca chodu. 4. Postępowanie zgodnie z autorskim programem usprawniania poprawia równowagę w statyce oraz zmniejsza ryzyko upadku u pacjentów po zabiegu THR. Wraz z powrotem funkcji mięśnia pośladkowego średniego, parametry równowagi i koordynacji ruchowej ulegały większej poprawie. 5. Terapia według metody PNF istotnie wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych operowanego stawu biodrowego oraz lędźwiowego odcinka kręgosłupa u osób poddanych operacji THR. 6. Ogólny stan zdrowia, stan psychiczny oraz funkcjonalna ocena stawu biodrowego w subiektywnej ocenie pacjentów, uległy znaczącej poprawie u osób, które po zabiegu THR, uczestniczyły w autorskim programie usprawniania według koncepcji PNF.

6 SUMMARY Introduction One of the diseases, often occurring in the elderly, is osteoarthritis (OA). It is estimated that the approximate number of Poles suffering from degenerative disease is about 2 million. Studies carried out in the years , including people living in rural areas, showed disease in 24% of the population, of which 40% were diagnosed with OA. A proven, effective method of treatment of advanced degenerative changes in the hip joint is total hip replacement, which aims to reduce pain and improve the quality of life of patients. Physiotherapy after THR is an indispensable element of comprehensive treatment of advanced OA. Depending on the center, there are many programs for improving patients after total hip replacement surgery. However, there is still a need to create new and improve standard rehabilitation programs to maximize the effectiveness of the procedure and improve the quality of life of patients. The purpose of the study The aim of the work was objective and subjective assessment of the impact of the personal rehabilitation program, based on the proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) concept for the improvement of hip joint function in patients after total arthroplasty. The research hypothesis assumed that if in the early period after THR the patient participates in an individual rehabilitation program based on the proprioceptive neuromuscular (PNF) method, his condition after 6 weeks and 6 months after surgery is better, compared to patients who a few days of hospital rehabilitation, they received only instructional exercises for independent exercise at home. Material and methods The participants of the study were 77 people who due to advanced OA were qualified for planned surgery, primary total hip replacement. All individuals met strict criteria for inclusion in the study. Patients were randomly divided into two groups: - Group A: 37 people (27 women and 10 men with an average age of 68.2 years) who after proper qualification, have undergone hip arthroplasty. After 4 days of hospital, standard rehabilitation, the patients were discharged home, and after 2 weeks after the procedure, they participated in a 4-week rehabilitation period based on the PNF concept. - Group B: 40 people (29 women and 11 men, middle-aged 67,7) who underwent primary, total arthroplasty. Patients after 4 days of standard rehabilitation, completed

7 the hospitalization phase with the recommendation to perform home exercises as instructed. All participants of the study were subjected to measurements three times: one day before surgery, six weeks and six months after the procedure. The research was carried out in the Laboratory of Biomechanics at the Chair and Clinic of Orthopedics and Rehabilitation of the 2nd Faculty of Medicine at the Medical University of Warsaw. Methods of objective and subjective evaluation of the intervention used: Objective evaluation: - time-space and kinematic analysis of gait parameters using the BTS SMART comprehensive motion analysis system, - assessment of proprioceptive and balance parameters using the Biodex platform: posture stability test with bifeedback and closed eyes, fall risk test, - functional evaluation of the middle gluteal muscle: assessment of the degree of fatigue of the gluteus median muscle during isometric contraction with semg. Subjective rating: - subjective, functional hip assessment using the WOMAC questionnaire (The Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index), - assessment of the severity of pain with the use of the VAS (Visual analogue Scale) - questions about everyday activities and general health contained in the author's questionnaire. Results Gait analysis using the BTS system In the study group, a statistically significant improvement in all gait parameters was demonstrated ( eg cadence [lps steps / min], average walking speed [m / s] ], length and width of the step [m], length and time of the cycle [m] and [s], extension of the hip joint in the final phase of suport phase, range of pelvis displacement in the frontal plane on the opposite side to the loaded limb) after 6 weeks and 6 months from the surgery. The results obtained by people from group A were significantly better in comparison to the results of patients from group B. Moreover, in the control group no differences were observed between the individual measurements, taking into account the time that has elapsed since surgery, except for the cadence and average walking speed.

8 Evaluation of balance parameters using the Biodex Balance System platform A statistically significant improvement in the equilibrium parameters (posture stability test with biofeedback and closed eyes, fall risk test) was demonstrated between individual measurements in the test and control groups. Patients from group A achieved statistically significant better results in relation to people from group B. semg for gluteus medius muscle In patients from the study group, statistically significant lower fatigue of the gluteus muscle was observed in all three measurements compared to the control group. Statistical analysis showed a significant improvement in the function of the gluteus muscle in two groups of patients between studies 1, 2 and 3. Evaluation of the severity of pain in the VAS scale Using the VAS scale, the level of pain for two limbs at rest and during loading as well as the lumbar spine was assessed. Statistical analysis showed a significantly lower level of pain severity for all three measurements in the study group compared to the control group, except for the discomforts of the unoperated hip joint. Significant reduction of pain was also observed between studies 1, 2 and 3 in the study group, excluding the healthy limb. In the control group, a significant reduction in pain, including the time that has elapsed since surgery, concerned only the operated hip joint. WOMAC questionnaire In the functional assessment of the operated hip joint and daily activity, patients from group A obtained significantly lower values of the scale in measurements 2 and 3 in relation to the control group, which means better joint function in the subjective assessment. Differences between studies 1, 2 and 3 were statistically significant for two groups of patients. Conclusions 1. The individual rehabilitation program according to the concept of proprioceptive neuromuscular facilitation is an effective form of physiotherapy of patients after total hip replacement, both in objective and subjective evaluation. 2. The use of PNF techniques in the treatment of patients after THR treatment, improves the temporal-spatial and kinematic gait parameters in the early and late postoperative period. During the 6 months following the procedure, the patients' gait pattern subjected to the proprietary rehabilitation program was close to normal. 3. Physiotherapy carried out in accordance with the protocol presented in this dissertation, significantly improves the function of the gluteus muscles on both the

9 operated and non-operated hip joints. As a consequence, the positive Trendelenburg symptom is reduced, which has a significant impact on the improvement of the gait pattern. 4. Proceeding in accordance with the individual rehabilitation program improves the balance in the statics and reduces the fall risk in patients after THR. With the return of the middle gluteal muscle function, the parameters of balance and motor coordination were improved. 5. Therapy according to the PNF method significantly affects the reduction of pain in the operated hip joint and lumbar spine in subjects undergoing THR surgery. 6. General state of health, psychological condition and functional hip joint assessment in the subjective assessment of patients, have significantly improved in patients who, after THR, participated in the individual PNF improvement program.