Data złożenia wniosku (wypełnia pracownik WSAiB) Czy wniosek zawiera braki? TAK NIE Termin do dostarczenia wszystkich braków Nazwisko i imię: Numer albumu: Kierunek studiów: Rok studiów: Semestr studiów:. Adres do korespondencji: Telefon kontaktowy: E-mail: Proszę o przyznanie : stypendium socjalnego,... ( studenta) W związku z ubieganiem się o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości oświadczam, że odległość między miejscem stałego zamieszkania a Uczelnią wynosi.. km, co w znacznym stopniu utrudnia mi studiowanie na studiach stacjonarnych. Z tego powodu w trakcie roku akademickiego mieszkam w wynajętym lokalu na warunkach zgodnych z załączoną umową.... ( studenta) OŚWIADCZENIA Strona 1 z 9
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że: L.p. Treść oświadczenia Podpis (potwierdzenie oświadczenia) 1. Podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym 2. Zapoznałem/am się z treścią obowiązującego regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów 3. Zapoznałem/ am się z treścią art. ustawy z dnia 20 lipca 2018 roku Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, oświadczam, że nie pobieram i nie ubiegam się o stypendium rektora na innym kierunku lub uczelni 4. Zobowiązuję się do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń i wyrażam zgodę na potrącenie nienależnie pobranych świadczeń z otrzymywanych stypendiów. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach statystycznych związanych z procesem przyznawania stypendium 7. W przypadku otrzymania stypendium socjalne z tego tytułu na innym kierunku lub uczelni, fakt ten zgłoszę niezwłocznie do Komisji Stypendialnej. Ponadto: 1. Oświadczam, że jestem studentem/ką innego kierunku Wyższej Szkoły Administracji i Biznesu : TAK (jakiego?)... NIE 2. Oświadczam, że jestem studentem/ką innej Uczelni: TAK (jakiej?).. NIE 3. Oświadczam, że jestem absolwentem/ką studiów I stopnia: TAK (kierunek i termin ukończenia studiów). NIE 4. Oświadczam, że jestem absolwentem/ką studiów II stopnia: TAK (kierunek i termin ukończenia studiów). NIE studenta OŚWIADCZENIE O SKŁADZIE RODZINNY I OBLICZENIE DOCHODU Strona 2 z 9
Oświadczam, iż jestem/ nie jestem studentem samodzielnym finansowo i w skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą wymienione poniżej osoby: L.p. Nazwisko i imię Data Stopień Adres zamieszkania Źródło urodzenia pokrewieństwa dochodu 1. Wnioskodawca X (STUDENT) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Strona 3 z 9
OŚWIADCZENIE O NIE POSIADANIU GOSPODARSTWA ROLNEGO Oświadczam, że nie posiadam gospodarstwa rolnego (gruntów, lasów, itp.). Oświadczenie musi być wypełnione i ane przez wszystkich dorosłych członków gospodarstwa domowego wskazanych we wniosku stypendialnym. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Strona 4 z 9
OBLICZENIE DOCHODY NETTO PRZYPADAJĄCEGO NA 1 OSOBĘ W RODZINIE Osoba, której obliczenia dotyczą 1. Dochód studenta 2. Dochód małżonka studenta 3. Dochód matki (opiekuna prawnego) 4. Dochód ojca (opiekuna prawnego) 5. Dochód rodzeństwa Dochód roczny za 2018 rok (podawany w PLN) Dochód za 3 pełne miesiące poprzedzające dzień złożenia wniosku (podawany w PLN) 6. Dochód z gospodarstwa rolnego 7. Inne źródła dochodu: Ogółem: A Suma kwot za 2018 rok : 12 B Suma kwot za 2019 rok : 3 msc C (A+B) : 2 PLN D Liczba osób w rodzinie: osoba/y WYNIK = C : D PLN na 1 osobę. data i a Strona 5 z 9
Do wniosku załączam: 1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8.. 9. 10.. 11. 12.. 13. 14.. 15. Strona 6 z 9
WYPEŁNIA KOMISJA STYPENDIALNA!!! Do wniosku dołączono następujące dokumenty: Nazwa dokumenty Zaświadczenie o dochodach za 2018 r. Osoba, które dotyczy: Matka Ojciec Rodzeństwo Zaświadczenie o dochodach netto za 3 ostatnie miesiące Matka Ojciec Rodzeństwo Akt urodzenia dziecka/dzieci Zaświadczenie o nauce dziecka / rodzeństwa Zaświadczenie o figurowaniu / nie figurowaniu w ewidencji działalności gospodarczej Matka Ojciec Rodzeństwo Zaświadczenie o dochodzie netto za cały 2018 rok z tytułu działalności gospodarczej Strona 7 z 9
Zaświadczenie o figurowaniu/ nie figurowaniu w spisie bezrobotnych i posiadaniu prawa do zasiłku Zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego i osiąganych z niego dochodach Zaświadczenie o wnoszeniu składek na ubezpieczenie rolników Zaświadczenie o wysokości renty lub emerytury za 3 ostatnie miesiące Zaświadczenie o wysokości wpłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne w 2018r. Matka Ojciec Rodzeństwo Umowa o najem mieszkania (stypendium w zwiększonej wysokości) Akty zgonu rodzica Wyrok sądu ws. zasądzenia alimentów + przekazy pieniężne alimentów Zaświadczenie o wysokości dodatków pobieranych z pomocy społecznej za 2018 r. i 3 miesiące poprzedzające złożenie wniosku Zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia osiąganego w walucie opcje Oświadczenie o braku dochodu Numer rachunku bankowego Sprawdzono pod względem kompletności : data i członka Komisji Stypendialnej Strona 8 z 9
UWAGA OŚWIADCZENIE MUSI BYĆ WYDRUKOWANE NA OSOBNEJ KARTCE! OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przekazanie przyznanego mi stypendium na konto bankowe: Nazwisko i imię Adres Telefon kontaktowy Nazwa banku: Numer konta: Strona 9 z 9