1/8 ZAŁ. 2 (WNIOSEK DLA SPÓŁEK PRAWA HANDLOWEGO) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ Nr umowy Nazwa firmy REGON KRS Adres Nr telefonu Adres e-mail WŁAŚCICIELE/AKCJONARIUSZE/UDZIAŁOWCY: Imię i Nazwisko PESEL % udziału stan cywilny ustrój majątkowy imię i nazwisko, PESEL, seria i nr dowodu osobistego współmałżonka (jeśli dotyczy) * UWAGA: W przypadku zmiany stanu cywilnego lub ustroju majątkowego Właścicieli, Akcjonariuszy lub Udziałowców prosimy o przekazanie dodatkowych dokumentów wymienionych w wykazie dodatkowych dokumentów pkt. 7 str. 5 Kierownictwo (Zarząd) firmy: Wnoszę o restrukturyzację ekspozycji kredytowej w nastepującym zakresie: Uzasadnienie wniosku: Przyczyny powstania problemów finansowych: Data powstania problemów finansowych Podjęte działania w celu poprawy sytuacji ekonomiczno-finansowej (program naprawczy) Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
2/8 Proponowane dodatkowe zabezpieczenie płatności kredytu: INFORMACJA O SYTUACJI EKONOMICZNO-FINANSOWEJ w zł Wyszczególnienie Za ubiegły rok 201 Za bieżący rok (proszę podać liczbę miesięcy) Przychody ogółem Koszty ogółem a) zakup towarów b) pozostałe wydatki - w tym odsetki od kredytów - w tym odsetki od kredytów Zysk (- strata) netto DANE O POSIADANYM MAJĄTKU (w ramach prowadzonej działalności): RUCHOMOŚCI Rodzaj, adres nieruchomości Nr księgi wieczystej Udział w % Szacunkowa wartość w zł Obciążenia Szacunkowa wartość w zł Obciążenia INNE AKTYWA Rodzaj Opis Pojazdy Maszyny i urządzenia, wyposażenie Lokaty Fundusze Środki pieniężne Inne Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
3/8 MOŻLIWI DODATKOWI PORĘCZYCIELE: Imię i Nazwisko PESEL ustrój majątkowy stan cywilny imię i nazwisko, PESEL, seria i nr dowodu osobistego współmałżonka (jeśli dotyczy) * w przypadku wskazania dodatkowych poręczycieli prosimy o wypełnienie przez poręczyciela załącznika o nazwie Kwestionariusz wraz z kopią dokumentacji potwierdzającej osiągane przez Poręczyciela dochody wg wskazanych w kwestionariuszu osobowym źródeł dochodów. NALEŻNOŚCI OD KONTRAHENTÓW Płatne licząc od dnia złożenia wniosku w okresie Kwota w zł 1 miesiąca od 1-3 miesięcy od 3-6 miesięcy powyżej 6 miesięcy Należności przeterminowane (których upłynął termin płatności) ZOBOWIĄZANIA ZADŁUŻE W INNYCH BANKACH Nazwa Banku Rodzaj transakcji Aktualne zadłużenie (saldo kapitału w zł) Kwota miesięcznej raty w zł Zabezpieczenie transakcji Czy występują opóźnienia w terminowej spłacie rat (TAK/) Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
4/8 CZY WNIOSKODAWCA POSIADA UMOWY KREDYTOWE W INNYCH BANKACH WYPOWIEDZIANE LUB W OKRESIE WYPOWIEDZENIA (zaznaczyć właściwe) POSIADAM POSIADAM w Banku na kwotę w zł w Banku na kwotę w zł w Banku na kwotę w zł ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU UDZIELONYCH PORĘCZEŃ, GWARANCJI Podmiot któremu udzielono poręczenia lub gwarancji Wysokość zobowiązania w zł Termin wygaśnięcia ZOBOWIAZANIA W STOSUNKU DO KONTRAHENTÓW: Płatne licząc od dnia złożenia wniosku w okresie Kwota w zł 1 miesiąca od 1-3 miesięcy od 3-6 miesięcy powyżej 6 miesięcy Zobowiązania przeterminowane (których termin upłynął) ZOBOWIAZANIA WYMAGALNE W STOSUNKU DO URZĘDU SKARBOWEGO (zaznaczyć właściwe) POSIADAM POSIADAM W KWOCIE ZŁ ZOBOWIAZANIA WYMAGALNE WSTOSUNKU DO ZUS (zaznaczyć właściwe): POSIADAM POSIADAM W KWOCIE ZŁ CZY PRZECIWKO WNIOSKODAWCY SĄ WSZCZĘTE POSTĘPOWANIA SĄDOWE LUB EGZEKUCYJNE (zaznaczyć właściwe): TAK Nazwa sądu lub organu egzekucyjnego Z jakiego tytułu Nazwa wierzyciela CZY WNIOSKODAWCA ZŁOŻYŁ LUB ZAMIERZA ZŁOŻYĆ W OKRESIE 6 MIESIĘCY OD DNIA NIJSZEGO WNIOSKU WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA UKŁADOWEGO, BĄDŹ UPADŁOŚCIOWEGO (zaznaczyć właściwe): Kwota wierzytelności TAK Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
5/8 Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i w z załączonych dokumentach są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień złożenia wniosku. Składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z art. 297 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88poz.553 ze zmianami). Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.297 1 kodeksu karnego oświadczam, że przedłożone przeze mnie w Banku kopie rozliczeń podatkowych są prawdziwe, rzetelne i zgodne z danymi złożonymi w Urzędzie Skarbowym, jestem świadomy/a, że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji do pociągnięcia mnie do odpowiedzialności karnej. Prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Dodatkowe dokumenty: 1) prognoza przychodów, kosztów i dochodów zgodnie z załącznikiem, 2) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu w należnościach publicznoprawnych(nie starsze niż 1 miesiąc), 3) Deklaracja podatkowa za poprzedni rok oraz dowód wpłaty zaliczki na podatek dochodowy za ostatni miesiąc rozliczeniowy (jeżeli była wpłacana do US.) 4) Inne dokumenty dotyczące sytuacji majątkowo-finansowej wnioskodawcy: - Ostatnie roczne sprawozdanie finansowe (bilans wraz z rachunkiem wyników) z opinią i raportem podmiotu uprawnionego do badania sprawozdań finansowych, a także aktualne sprawozdanie finansowe sporządzone zgodnie z wymogami GUS, - Wydruk z Książki Przychodów i Rozchodów narastająco za poprzedni rok oraz bieżący wraz z szczegółową Książką Przychodów i Rozchodów za ostatni rozliczony miesiąc (o ile dotyczy). 5) Na wniosek Banku: - wykaz posiadanych środków trwałych, - wykaz należności (data wystawienia faktury, nazwa kontrahenta, kwota należności na fakturze, termin płatności z faktury, czy przeterminowana TAK/), - wykaz zobowiązań (data wystawienia faktury, nazwa wierzyciela, kwota należności na fakturze, termin płatności z faktury, czy przeterminowana TAK/). 6) W przypadku wskazania możliwego dodatkowego Poręczyciela: - kopia dokumentu tożsamości wraz z kwestionariuszem osobowym, - dokumentacją potwierdzającą osiągane przez Poręczyciela dochody. 7) W przypadku zmiany stanu cywilnego lub ustroju majątkowego Właścicieli, Akcjonariuszy lub Udziałowców prosimy o załączenie wraz z wnioskiem następujących dokumentów: a) Zmiana z kawalera/panny na osobę żonatą/zamężną kwestionariusz osobowy małżonka/małżonki wraz z kopią dokumentu dowodu osobistego poświadczoną za zgodność z oryginałem przez pracownika b) Zmiana z osoby zamężnej/żonatej na rozwiedziony lub separacja kopia wyroku sądu poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Idea Bank S.A. c) Zmiana z wspólności majątkowej na kopia aktu notarialnego lub wyroku sądu w przypadku rozwodu poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
6/8 PROGNOZA SYTUACJI FINANSOWEJ NA CAŁY OKRES KREDYTOWANIA RACHUNEK WYNIKÓW Nazwa i siedziba firmy Lp. Prognoza na rok: Wyszczególnienie Zmiana przychodów względem poprzedniogo roku obrachunkowego [%] x Przychody ogółem 1. a) przychody ze sprzedaży b) pozostałe przychody operacyjne c) przychody finansowe Zmiana kosztów względem poprzedniego roku obrachunkowego [%] x Koszty ogółem a) koszty działalności operacyjnej - amortyzacja 2. b) pozostałe koszty operacyjne c) koszty finansowe - odsetki od kredytów udzielonych w tym odsetki od kredytów w 3. Zysk (-strata) ze sprzedaży 4. Zyski (-straty) nadzwyczajne (jeśli występują) 5. Zysk (- strata) brutto 6. Obowiązkowe obciążenia (podatki, ZUS ) 7. Zysk (- strata) netto PODPIS! Pouczony (a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 paragraf 1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym dokumencie są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień określony poniżej. Jestem świadomy (a), że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji pociągnięcia mnie do odpowiedzialności. Data, podpis, pieczątka osoby upoważnionej przez Bank Potwierdzam własnoręczność podpisu Wnioskodawcy Data i czytelny podpis Wnioskodawcy WNIOSKODAWCA BANK Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052,
7/8 PROGNOZA SYTUACJI FINANSOWEJ - BILANS (dotyczy Przedsiębiorców rozliczających się w oparciu o pełną księgowość) Nazwa i siedziba firmy Lp. Wyszczególnienie Prognoza na rok: AKTYWA Majątek trwały a) wartości niematerialne i prawne b) rzeczowy majątek trwały: Grunty własne, budynki i budowle 1. Środki transportu urządz. techn., maszyny i pozostałe środki trwałe inwestycje rozpoczęte i zaliczki c) finansowy majątek trwały d) należności długoterminowe Majątek obrotowy a) zapasy 2. b) należności i roszczenia c) środki pieniężne d) pap. wart. Przeznaczone do obrotu 3. Rozliczenia międzyokresowe 4. Razem aktywa Parafka Klienta PARAFKA Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052,
8/8 PASYWA Kapitały własne 5. kapitał zakładowy (akcyjny) kapitał zapasowy inne kapitały 6. Nie podzielony wynik fin. z lat ubiegłych (+/-) 7. Wynik finansowy netto z roku obrotowego (+/-) 8. Rezerwy 9. Zobowiązania długoterminowe 9. a) kredyty bankowe b) inne zobowiązania długoterminowe Zobowiązania krótkoterminowe 10. a) kredyty bankowe b) z tytułu dostaw i usług c) inne zobowiązania krótkoterminowe 11. Fundusze specjalne 12. Rozliczenia międzyokresowe i przychody przyszłych okresów 13. Razem pasywa PODPIS! Pouczony (a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 paragraf 1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym dokumencie są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień określony poniżej. Jestem świadomy (a), że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji pociągnięcia mnie do odpowiedzialności. Data, podpis, pieczątka osoby upoważnionej przez Bank Potwierdzam własnoręczność podpisu Wnioskodawcy Data i czytelny podpis Wnioskodawcy WNIOSKODAWCA BANK Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052,