...... (pieczęć nagłówkowa organizatora- Gminy) (miejscowość, data) Wniosek o organizację robót publicznych na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z póź. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009r. Nr 5, poz. 25). I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA - GMINY 1. Nazwa i adres siedziby organizatora robót, telefon... 2. NIP..., REGON..., PKD... II. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy, telefon... 2. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby reprezentującej pracodawcę... 3. Miejsce prowadzenia działalności... 4. NIP..., REGON..., PKD... 5. Nazwa banku i nr konta... 6. Forma organizacyjno - prawna... 7. Forma własności... 8. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego... 9. Źródła finansowania prac: - środki samorządu terytorialnego.........zł - budŝetu państwa......zł - funduszy celowych......zł - organizacji pozarządowych......zł - spółek wodnych i ich związków......zł 10. Określenie miejsca, nazwiska, miejsca zatrudnienia oraz sposobów kontaktowania się z osobą upowaŝnioną przez pracodawcę do współpracy z urzędem pracy w sprawie kierowania i zatrudnienia bezrobotnych:
III. DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA I ZATRUDNIENIA BEZROBOTNYCH: 1. Ilość osób bezrobotnych planowana do zatrudnienia... 2. Stanowiska, na jakich zostaną zatrudnione osoby bezrobotne: a/... ilość osób... b/...ilość osób... c/...ilość osób... 3. PoŜądane kwalifikacje do zatrudnienia bezrobotnych: 4. Dodatkowe wymagania w stosunku do skierowanych bezrobotnych: 5. Wnioskowany okres zatrudnienia bezrobotnych... miesięcy od dnia... do dnia... 6. Miejsce zatrudnienia bezrobotnych: 7. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych: 8. Określenie wysokości miesięcznego wynagrodzenia jakie będą otrzymywać bezrobotni:...zł 9. Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia za kaŝdego zatrudnionego w ramach robót publicznych :... zł 10. Określenie zakresu świadczeń poza płacowych jakie będą przysługiwać zatrudnionym bezrobotnym
11. Liczba bezrobotnych... (osób) przewidzianych do zatrudnienia przez pracodawcę po upływie okresu ich zatrudnienia w ramach robót publicznych. Oświadczam Ŝe: 1. znajduję/ nie znajduję¹ się w stanie likwidacji lub upadłości; 2. zalegam /nie zalegam¹ w dniu złoŝenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 3. zalegam / nie zalegam¹ w dniu złoŝenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 4. w okresie do 365 dni przed dniem złoŝenia wniosku zostałem / nie zostałem¹ skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych, ani nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie 5. nie prowadzę działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2007 r. Nr 155, poz.1095 z późn. zm) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego, zgodnie z treścią którego: Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 1 niepotrzebne skreślić...... (podpis i pieczęć Skarbnika Gminy) ( podpis i pieczęć Wójta, Burmistrza ) Załączniki: 1. Aktualny dokument poświadczający formę prawną pracodawcy. 2. Zaświadczenie ZUS o niezaleganiu w opłatach składek na ubezp. społ., zdrowotne, F.P. i F.G.Ś.P. 3. Zaświadczenie Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych. 4. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, NIP. 5. Kserokopia deklaracji DRA za ostatni miesiąc. 6. Dokumenty potwierdzające źródła finansowania w/w prac 7. Harmonogram robót publicznych planowanych do wykonana przez osoby bezrobotne. Uwaga: kopie i kserokopie dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane
... (pieczęć firmowa pracodawcy) Załącznik do wniosku HARMONOGRAM ROBÓT PUBLICZNYCH planowanych do wykonania przez osoby bezrobotne Lp. Rodzaj wykonywanych robót Miejsce wykonywania robót Termin realizacji... (pieczęć i podpis pracodawcy)