Wniosek o staż. Dane Pracodawcy. Dane ogólne. której program dotyczy: Nazwa zawodu...

Transkrypt

1 Wniosek o staż Załącznik nr 1 do Regulaminu organizacji stażu w ramach projektu systemowego Aktywność popłaca wsparcie i aktywizacja zawodowo społeczna niepracujących klientów Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krasnymstawie z dnia r. Dane Pracodawcy 1. Nazwa firmy lub imię i nazwisko pracodawcy :... Adres:... tel...fax Miejsce prowadzenia działalności: 3. Charakterystyka pracodawcy ubiegającego się o zorganizowanie stażu: Forma prawna:... Rodzaj działalności: Data rozpoczęcia działalności (działalności gospodarczej) NIP... REGON Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy : Imię, nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej organizatora (pracodawcę):... Dane ogólne 1. Przewidywana liczba miejsc pracy, na których bezrobotny/ni będzie/ą odbywać staż: Nazwa zawodu lub specjalności wraz z kodem zawodu (nazwa zawodu musi być zgodna z kwalifikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy- obowiązująca klasyfikacja na stronie : której program dotyczy: Nazwa zawodu... Kod zawodu...

2 3. Imię i nazwisko opiekuna stażu... stanowisko... (opiekun może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż) 4. Wnioskuję o skierowanie (liczba osób)... do odbycia stażu. Proponowany okres stażu:... (nie krótszy niż 3 miesiące i nie dłuższy niż 6 m-cy). 5. Opis zakresu zadań wykonywanych przez stażystę zgodnie z nazwą zawodu lub specjalności. (PROGRAM załącznik nr 1 do niniejszego wniosku). 6. Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych, poziomu wykształcenia oraz minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy Imię i nazwisko stażysty/ów, którego/ych organizator proponuje przyjąć na staż (pracodawca może wskazać):.. 8. Po zakończeniu stażu (niewłaściwe przekreślić) stażysta zostanie: zatrudniony...na czas nieokreślony w wymiarze /określony w pełnym wymiarze..czasu pracy, nie zatrudniony.... ( Pieczęć i podpis)

3 Informacje dodatkowe: 1. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy. 2. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 3. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.

4 Oświadczenie pracodawcy ubiegającego się o zawarcie umowy o staż Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. oświadczam że: 1. Dane zawarte we wniosku podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym. 2. Zakład pracy nie jest w stanie likwidacji lub upadłości. 3. W okresie do 365 dni przed złożeniem niniejszego wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie; 4. Nie posiadam/posiadam zaległości wobec ZUS, US oraz Miasta Krasnystaw. 5. Nie zalegam/ zalegam z opłacaniem innych danin publicznych. 6. Nie posiadam/ posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.... (Główny Księgowy, inna osoba prowadząca ( Pieczęć i podpis) dokumentację finansową )

5 Załączniki do wniosku 1. Program stażu jako integralna część wniosku. 2. Oświadczenie Pracodawcy ubiegającego się o zorganizowanie stażu. 3. Kserokopie dokumentów potwierdzających formę prawną funkcjonowania Organizatora (w przypadku pracodawcy działającego w formie spółki cywilnej należy dodatkowo dołączyć umowę spółki). 4. Kserokopie zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON, NIP. 5. Kserokopia pełnomocnictwa do reprezentowania pracodawcy. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeśli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w stosowym dokumencie rejestracyjnym. Pouczenie: 1. Kserokopie przekładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z imiennym podpisem, datą i pieczątką firmy 2. O sposobie rozpatrzenia wniosku organizator zostanie poinformowany w pisemnie.

6 Załącznik nr 1 do Wniosku o staż z dnia. Program stażu 1. Miejsce odbywania stażu:... Komórka organizacyjna zakładu, w której będzie odbywany staż: Nazwa zawodu lub specjalności której dotyczy program wraz z kodem zawodu (nazwa zawodu musi być zgodna z kwalifikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy - obowiązująca klasyfikacja na stronie: Nazwa zawodu...kod zawodu... stanowisko pracy 3. Staż odbywany będzie w godzinach od...do. 4. Wymagania stawiane kandydatowi odbywającemu staż: predyspozycje psychofizyczne... zdrowotne.. poziom wykształcenia... minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy Rodzaj nabytych umiejętności zawodowych. 6. Imię i nazwisko opiekuna Stażysty/ów... stanowisko... Zakres zadań wykonywanych przez stażystę L.p Opis zadań wykonywanych przez stażystę/stów

7 Zmiana programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. Niniejszy dokument stanowić będzie integralną część ewentualnie zawartej umowy.... (Podpis i pieczęć Pracodawcy)... (Podpis i pieczęć Organizatora Stażu)... (Podpis Stażysty)