POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 141 tel. (16) 632 13 86 REGON 650960857 37-600 Lubaczów (16) 632 08 51 NIP 7931045758 e-mail: pup@puplubaczow.pl (16) 632 08 52 faks: wew. 250 www.puplubaczow.pl Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Znak sprawy:... (miejscowość i data) 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z jego treścią. 2. W przypadku dokonywania poprawek należy skreślić dotychczasową treść i wpisać nową, oraz podpisać poprawkę i umieścić datę dokonania poprawki. 3. W przypadku gdy dany punkt wniosku nie dotyczy wnioskodawcy, należy wpisać adnotację NIE DOTYCZY. 4. Wnioski niekompletne i nieprawidłowo sporządzone nie będą rozpatrywane. 5. Wniosek powinien być wypełniony w sposób czytelny. 6. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej w tabeli na stronie 5 wniosku. 7. Prosimy o niemodyfikowanie i nieusuwanie elementów wniosku. Starosta Lubaczowski Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie WNIOSEK W SPRAWIE UDZIELENIA Z FUNDUSZU PRACY REFUNDACJI Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 1) - 1a) i ust. 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 1265 i 1149) oraz Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U z 2017 r. poz. 1380): Wniosek dotyczy (właściwe zaznaczyć): 1 kosztów wyposażenia stanowiska pracy kosztów doposażenia stanowiska pracy Wniosek składa (właściwe zaznaczyć): podmiot prowadzący działalność gospodarczą, zwany dalej podmiotem niepubliczne przedszkole i niepubliczna szkoła, o których mowa w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, zwane dalej odpowiednio przedszkolem i szkołą producent rolny, o którym mowa w art. 46 ust 1 pkt 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 1 W przypadku zaznaczenia doposażenia stanowiska pracy wnioskodawca zobowiązany jest wypełnić Część II punkt 7 (str. 6) niniejszego wniosku). 1

I. OZNACZENIE PODMIOTU, PRZEDSZKOLA, SZKOŁY LUB PRODUCENTA ROLNEGO 1. Nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej:........ 2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania:......... 3. Numer PESEL w przypadku osoby fizycznej, jeżeli został nadany:.. 4. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON), jeżeli został nadany:...... 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):... 6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:... 7. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):... 8. Forma prawna prowadzonej działalności:... 9. Telefon, fax:... 10. E mail:... 11. Numer rachunku płatniczego:......... 12. Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku:... II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY, KTÓREGO KOSZT WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA BĘDZIE REFUNDOWANY ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY 1. Liczba wyposażanych/doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych lub skierowanych opiekunów 2 :... 2. Wymiar czasu pracy zatrudnianych skierowanych opiekunów:. 3. Wnioskowana kwota refundacji:... (słownie: ) 4. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji (właściwe zaznaczyć): poręczenie weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada rachunku bankowego akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 2 Opiekun poszukujący pracy niepozostający w zatrudnieniu lub niewykonujący innej pracy zarobkowej opiekun osoby niepełnosprawnej, z wyłączeniem opiekunów osoby niepełnosprawnej pobierających świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, lub zasiłek dla opiekuna na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów 2

4. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny lub skierowany opiekun: Lp Nazwa stanowiska pracy Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny lub skierowany opiekun: - poziom wykształcenia:...... - doświadczenie zawodowe.... - uprawnienia:... - umiejętności:... - poziom wykształcenia:...... - doświadczenie zawodowe.... - uprawnienia:... - umiejętności:... - poziom wykształcenia:...... - doświadczenie zawodowe.... - uprawnienia:... - umiejętności:... 3

5. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego lub skierowanego opiekuna: Lp Nazwa stanowiska pracy Miejsce wykonywania pracy Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego lub skierowanego opiekuna: 4

6. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania. Nazwa stanowiska pracy Lp Nazwa wydatku Wartość ogółem Środki własne Inne źródła (np. kredyty, pożyczki) Środki Funduszu Pracy (kwota brutto) RAZEM UWAGA Wnioskodawca będzie zobowiązany zwrócić równowartość odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji 5

7. Posiadane składniki majątkowe składające się na stanowisko pracy, którego koszt doposażenia będzie refundowany ze środków Funduszu Pracy. (Wypełnia wnioskodawca w przypadku zakreślenia na pierwszej stronie kosztów doposażenia stanowiska pracy ). LP. NAZWA STANOWISKA PRACY POSIADANY SKŁADNIK MAJĄTKOWY WARTOŚC SZACUNKOWA 6

8. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii. Uwaga! W przypadku wpisywania składnika majątkowego będącego zestawem proszę wymienić elementy składające się na ten zestaw np.: zestaw komputerowy monitor, jednostka centralna, mysz, klawiatura, pamięć zewnętrzna. Nazwa stanowiska pracy Lp Nazwa wydatku Kwota środków Funduszu Pracy (brutto) Wydatek związany z zakupem używanego składnika majątkowego RAZEM III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że utrzymam w zatrudnieniu / nie utrzymam w zatrudnieniu przez okres (proszę określić okres w miesiącach)... w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego lub skierowanego opiekuna po upływie 24 miesięcy zatrudniania na utworzonym stanowisku w ramach wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy.... (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego) 7

Do wniosku należy dołączyć: 1. Oświadczenie - Załącznik nr 1. 2. Oświadczenie o pomocy de minimis Załącznik nr 2 3. Dokument będący podstawą składania oświadczenia woli w imieniu wnioskodawcy (np. statut) oraz dokument powołania na stanowisko - w przypadku wnioskodawców, którzy nie posiadają wpisu w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS). UWAGA! Przedmiotowych dokumentów nie dołącza do wniosku wnioskodawca, który składa kolejny wniosek, chyba że wcześniej złożone dokumenty wymagają aktualizacji. 4. W przypadku zakreślenia na str. 2 jako formy zabezpieczenia poręczenie albo weksel z poręczeniem wekslowym (aval), wnioskodawca po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku o refundację a przed zawarciem umowy o refundację, zobowiązany jest dostarczyć oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach oraz oświadczenie poręczyciela o niezatrudnieniu na urzędowym formularzu (wzór oświadczeń dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej www.puplubaczow.pl). Uwaga: w przypadku refundacji 1 stanowiska pracy poręczenia udzielają co najmniej 2 osoby fizyczne, które nie są zatrudnione, nie wykonują innej pracy zarobkowej lub nie pełnią u wnioskodawcy funkcji zarządzającej, kontrolnej lub nadzorczej, uzyskujące dochód miesięczny w wysokości co najmniej 2000,00 zł, z tym że miesięczny dochód pomniejszony o miesięczną spłatę zadłużenia poręczyciela nie jest niższy niż 2000,00 zł. 5. W przypadku zakreślenia na str. 2 jako formy zabezpieczenia aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, wnioskodawca po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku o refundację a przed zawarciem umowy o refundację, zobowiązany jest dostarczyć oświadczenie majątkowe na urzędowym formularzu (wzór oświadczenia dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej www.puplubaczow.pl). 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej www.puplubaczow.pl). 7. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę w przypadku ubiegania się przez producenta rolnego o pomoc de minimis w rolnictwie (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej www.puplubaczow.pl). 8. W przypadku producenta rolnego do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie tj.: - druk ZUS ZUA, - druki ZUS RCA z ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: I. Wnioskodawca posiada wpis: 1. w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: TAK NIE 2. w Krajowym Rejestrze Sądowym: - rejestr przedsiębiorców: TAK NIE - rejestr stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej: TAK NIE 3. w rejestrze REGON (jeżeli wnioskodawca nie posiada wpisu w powyższych rejestrach): TAK NIE II. Wniosek kompletny: TAK NIE... data i podpis pracownika weryfikującego wniosek III. Adnotacja pośrednika pracy wniosek zweryfikowałem / pracodawcy nie zweryfikowałem z informacjami zawartymi w karcie... data i podpis pośrednika pracy 8

Załącznik nr 1... miejscowość i data OŚWIADCZENIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że: Część A (część A oświadczenia wypełniają wszyscy wnioskodawcy tj. podmiot, przedszkole, szkoła oraz producent rolny) 1. zmniejszyłem / nie zmniejszyłem * wymiar czasu pracy pracownika w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. zmniejszę / nie zmniejszę * wymiar czasu pracy pracownika w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 3. rozwiązałem / nie rozwiązałem * w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego ze strony pracodawcy bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. W przypadku rozwiązania stosunku pracy, proszę podać termin (dzień miesiąc rok) ustania stosunku pracy:....... 4. rozwiążę / nie rozwiążę * stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego prze pracodawcę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 5. zalegam / nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 6. zalegam / nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 7. posiadam / nie posiadam * w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 8. byłem / nie byłem * karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Część B (część B oświadczenia dodatkowo wypełnia wnioskodawca będący podmiotem) 1. prowadzę / nie prowadzę * działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów Prawo przedsiębiorców, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. zawiesiłem / nie zawiesiłem * działalności gospodarczej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. Część C (część C oświadczenia dodatkowo wypełnia wnioskodawca będący przedszkolem lub szkołą) prowadzę / nie prowadzę * działalność na podstawie ustawy z dnia 4 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 9

Część D (część D oświadczenia dodatkowo wypełnia wnioskodawca będący producentem rolnym; pkt 1 2 części D oświadczenia skreśla odpowiednio właściciel gospodarstwa rolnego lub prowadzący dział specjalny produkcji rolnej) 1. posiadam / nie posiadam * gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. prowadzę / nie prowadzę * działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.... pieczęć i podpis składającego oświadczenie * Właściwe zaznaczyć znakiem x 10

Załącznik nr 2 Oświadczenie o pomocy de minimis... miejscowość i data Nazwa (firma) podmiotu ubiegającego się o pomoc Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej Numer identyfikacji podatkowej Oświadczenie dotyczące pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w rybołówstwie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że: 1. W bieżącym roku kalendarzowym i w poprzedzających go dwóch latach: * - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis, - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie. 2. W przypadku otrzymania pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w rybołówstwie w okresie, o którym mowa w pkt 1, zobowiązuje się dołączyć do wniosku kserokopie stosownych zaświadczeń.... (pieczęć i podpis składającego oświadczenie) * Właściwe zaznaczyć znakiem X 11