THE DEVELOPMENT OF RESEARCH ON APPLICATION OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF ACUTE CARDIAC INFARCTION

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 216 221 ALEKSANDER ARASZKIEWICZ, STEFAN GRAJEK, MACIEJ LESIAK, ANDRZEJ CIEŚLIŃSKI ROZWÓJ BADAŃ NAD ZASTOSOWANIEM PRZEZSKÓRNYCH INTERWENCJI WIEŃCOWYCH W LECZENIU OSTREGO ZAWAŁU SERCA THE DEVELOPMENT OF RESEARCH ON APPLICATION OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF ACUTE CARDIAC INFARCTION I Klinika Kardiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Cieśliński Streszczenie Zawał serca jest najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Pomimo znacznego zmniejszenia śmiertelności wewnątrzszpitalnej spowodowanej tą chorobą, nadal stanowi ona wyzwanie terapeutyczne dla współczesnej medycyny. Era kardiologii interwencyjnej została rozpoczęta w 1929 roku w Eberswaldzie, gdzie Werner Forssmann wykonał po raz pierwszy cewnikowanie serca. Pierwszą angioplastykę wieńcową wykonał Andreas Grüntzig w 1978 roku. Po raz pierwszy technikę tę w ostrym zawale serca zastosowali Meyer oraz Hartzler ze współpracownikami w 1981 roku. Burzliwy rozwój inwazyjnych technik leczenia zawału serca i związanych z tym badań nad ich zastosowaniem i skutecznością w porównaniu z leczeniem trombolitycznym przypadł na lata 90. XX wieku. Badania wieloośrodkowe, takie jak PAMI, czy GUSTO IIb otworzyły drogę do powszechnego zastosowania pierwotnej angioplastyki wieńcowej. W 1987 roku Sigwart i współpracownicy po raz pierwszy zastosowali stenty wieńcowe w przypadku powikłań planowej angioplastyki. W leczeniu AMI jako pierwsi zastosowali stenty Wong i wsp. w 1992 roku. Wprowadzenie do leczenia nowych leków przeciwpłytkowych z grupy tienopirydyn (tiklopidyna, klopidogrel) oraz inhibitorów IIb/IIIa przyczyniły się do rozpowszechnienia stentowania podczas zabiegu pierwotnej angioplastyki tętnicy dozawałowej. Szansą na ograniczenie do minimum problemu restenozy było wprowadzenie stentów powlekanych lekami antyproliferacyjnymi. Pomimo imponującego postępu w leczeniu zawału serca, który dokonał się na przestrzeni ostatnich 30 lat XX wieku pozostawało zadanie dalszego obniżenia śmiertelności w zawale, a także zapobieganie późnym powikłaniom (głównie pod postacią zastoinowej niewydolności serca) oraz optymalizacja systemu opieki nad chorymi z ostrym zawałem serca. SŁOWA KLUCZOWE: zawał serca, pierwotna angioplastyka wieńcowa, kardiologia inwazyjna. Summary Acute myocardial infarction (AMI) is the leading cause of death in Poland. Despite the imposing decrease in in-hospital mortality among the patients with AMI, the treatment of this disease is still major clinical problem. Werner Forssmann from Eberswald, who performed cardiac catheterisation in 1929, begun the era of interventional cardiology. In 1978 Andreas Grüntzig performed the first percutaneous transluminal coronary angioplasty. The angioplasty in patients with AMI was used by Hertzler and al. and Meyer and al. in 1981. In 90 of 20th century several controlled randomised studies like PAMI or GUSTO IIb, comparing the primary PTCA with intravenous thrombolytic therapy were undertaken. The studies proved that primary PTCA is more effective than thrombolysis for the treatment of AMI. In 1987 Sigwart and al. used the coronary stents for prevention of the elective angioplasty complications. Five years later in 1992 the first stent implantation in infarct- related artery was performed. The new antiplatelet drugs like thienopyridines (ticlopidine, clopidogrel) and GP IIb/IIIa inhibitors allowed to use coronary stents in the increasing number of patients. The new perspectives in prevention of reocclusions in coronary arteries after primary PTCA were created by antiproliferative drug-eluting stents. KEY WORDS: myocardial infarction, primary coronary angioplasty, invasive cardiology. Wstęp Ostry zawał serca (AMI acute myocardial infarction) jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w Polsce. Szacowano w naszym kraju, że rocznie AMI występował u około 100 tysięcy ludzi. Z tej liczby umierało około 10% chorych, z czego połowa w pierwszej godzinie od wystąpienia bólu dławicowego. Postępy kardiologii spowodowały znaczne zmniejszenie śmiertelności we wczesnych fazach zawału serca. Od połowy lat 60-tych XX wieku śmiertelność wewnątrzszpitalna w zawałach serca spadła z około 30% do około 4 5% na początku obecnej dekady. Wzrost przeżywalności związany jest jednakże ze wzrostem liczby pacjentów z zastoinową niewydolnością serca (CHF congestive heart failure) po zawale, której powodem jest uszkodzenie i przebudowa (remodeling) mięśnia sercowego. Dlatego celem terapii powinno być nie tylko zmniejszenie śmiertelności, ale również redukcja uszkodzenia mięśnia sercowego i w następstwie ograniczenie liczby chorych z CHF. Zawał serca, w zdecydowanej większości wypadków, jest spowodowany całkowitym zamknięciem naczynia przez zakrzep powstały na pękniętej niestabilnej blaszce miażdżycowej (70%) lub na owrzodzeniu zmiany krytycznej (30%) [1]. Od momentu zamknięcia naczynia rozpoczyna się proces niedokrwienia i postępującej martwicy mięśnia sercowego ( teoria propagacji fali martwicy ), którego dynamika, osobniczo zmienna, zależy od kalibru i miejsca zamknięcia naczynia, istnienia krążenia obocznego, wcześniejszych epizodów nawracającego niedokrwienia oraz indywidualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Pomimo

Rozwój badań nad zastosowaniem przezskórnych interwencji wieńcowych w leczeniu ostrego zawału serca 217 występowania tych naturalnych mechanizmów obronnych, podstawowym i najważniejszym czynnikiem wpływającym na wielkość i obszar zawału, a tym samym na rokowanie wczesne i odległe, jest czas zamknięcia naczynia. Czas powrotu przepływu w tętnicy dozawałowej (IRA- infarctrelated artery) ma podstawowe znaczenie w ograniczaniu zjawiska reperfuzyjnego uszkodzenia serca [2]. W związku z tym zasadniczym celem leczenia zawału jest jak najwcześniejsze i pełne przywrócenie przepływu przez IRA z odpowiednią perfuzją w obrębie mikrokrążenia oraz utrzymanie tego efektu w czasie. Od połowy lat 80. XX wieku do oceny przepływu przez tętnice wieńcowe stosowano czterostopniową skalę zaproponowaną w badaniu TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction). Za pełną reperfuzję w tętnicy nasierdziowej uważano stopień TIMI 3 [3]. Wśród metod leczenia reperfuzyjnego na początku XXI wieku najszersze zastosowanie miało leczenie trombolityczne. Duże randomizowane badania, takie jak: GI- SSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell Infarto Miocardico), ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival), GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) udowodniły istotne zmniejszenie śmiertelności związane z wczesnym (do 12 h) dożylnym leczeniem trombolitycznym [4 6]. Pomimo wielu zalet leczenie trombolityczne wykazywało istotne ograniczenia, z których najważniejszymi były: niska skuteczność tylko około 30 55% (!) chorych uzyskuje przepływ TIMI 3 w IRA, która nadto zmniejsza się średnio o 9% z każdą godziną leczenia; powikłania krwotoczne, w tym najczęściej śmiertelne krwotoki do O.U.N.; wczesne (5 15%) oraz późne reokluzje (28-41%), z których większość przebiega bezobjawowo. Zwiększyły one ryzyko rozwoju niewydolności serca oraz wiązały się z 2 3-krotnym zwiększeniem śmiertelności. Należy dodać, że fibrynoliza nie zmniejsza objętości blaszki miażdżycowej, nawet po skutecznym leczeniu pozostawały rezydualne zwężenia w IRA, co prowadziło do wolniejszej reperfuzji miokardium. Ponadto istotnym ograniczeniem były przeciwwskazania rzeczywiste (5 15%) i podejrzewane przez lekarza, co w istotny sposób ograniczało wykorzystanie tej metody leczniczej. Zarys rozwoju kardiologii inwazyjnej W 1929 roku 25-letni niemiecki lekarz Werner Forssmann przeprowadził na sobie samym pierwsze cewnikowanie serca. Pod kontrolą RTG wprowadził sobie cewnik urologiczny przez żyłę lewego zgięcia łokciowego, aż do prawego przedsionka. W celu udokumentowania położenia cewnika na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej z założonym cewnikiem udał się przez kilka pięter na Oddział Radiologii. Dopiero po 12 latach od pamiętnego wydarzenia doceniono możliwości diagnostyczne cewnikowania serca. Cournand i Richards wykonali wiele zabiegów cewnikowania prawego serca i jako pierwsi zarejestrowali ciśnienie w tętnicy płucnej u człowieka [7, 8]. Kolejne ważne osiągnięcia w rozwoju kardiologii inwazyjnej to m.in. wprowadzenie przez Seldingera techniki nakłucia przezskórnego, przez Sonesa, a później przez Judkinsa koronarografii selektywnej, przez Swana i Ganza zaś metody cewnikowania przy łóżku chorego [9, 10]. W 1977 roku Andreas Grüntzig przeprowadził w Zurichu pierwszą angioplastykę tętnicy wieńcowej, wykorzystując po raz pierwszy cewnikowanie serca jako metodę terapeutyczną [11]. Od tego czasu wystąpił lawinowy postęp zarówno pod względem techniki, jak i liczby zabiegów. Przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA Percutaneous Coronary Angioplasty) od wprowadzenia do kliniki w 1977 roku do dnia dzisiejszego zdobyła trwałe miejsce jako metoda pozwalająca efektywnie rozszerzać zwężone tętnice wieńcowe. W wyniku niezwykłego rozpowszechnienia liczba wykonywanych zabiegów PTCA znacznie przekroczyła liczbę operacji wszczepienia pomostów aortalnowieńcowych. W 1987 roku Sigwart po raz pierwszy zastosował w kardiologii inwazyjnej wsporniki do naczyń wieńcowych [12]. Zadaniem tych protez było przywrócenie lub utrzymanie przepływu wieńcowego dzięki niechirurgicznemu ich wprowadzeniu do zwężonego naczynia, do czego używano specjalnego cewnika. Pierwsze samorozprężające się stenty do naczyń wieńcowych (wall-stents) były wykonane z plecionki z delikatnej szlachetnej stali i miały różne długości i średnice. Po wprowadzeniu ich (jeszcze nierozprężonych) do naczynia wieńcowego należało usunąć specjalną osłonkę, co powodowało rozszerzenie stentu. Następnie zastosowano inne rodzaje stentów, które z pomocą balonu uległy rozprężeniu do pożądanej średnicy. Na przełomie lat 80. i 90. wprowadzono dalsze sposoby diagnostyczne (np. usg wewnątrzwieńcowe) oraz terapeutyczne, takie jak: rotablacja, aterektomia kierunkowa oraz aterektomia laserowa. W ostatnich latach XX wieku wprowadzono techniki mające na celu skuteczną eliminację restenoz w naczyniach wieńcowych po zabiegach interwencji przezskórnych (brachyterapia wieńcowa, stenty powlekane lekami). Techniki inwazyjne w leczeniu ostrego zawału serca Badania nad zastosowaniem technik kardiologii inwazyjnej w leczeniu zawału serca głównie dotyczyły poszukiwania odpowiedzi na pytanie, czy są one skuteczniejsze i bezpieczniejsze niż tromboliza, a także stopniowe wprowadzenie nowych metod i leków zwiększających efektywność zabiegów. Pod koniec lat 70. podjęto próby podawania leków fibrynolitycznych przez cewnik koronarograficzny umieszczony w zatoce wieńcowej [13]. Nie udowodniono jednak przewagi tej metody nad dożylnym podawaniem trombolizy. Po raz pierwszy pierwotną angioplastykę wieńcową w zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI ST Elevation Myocardial Infarction) zastosowali Meyer i Hartzler ze współpracownikami w 1981 roku, a więc już w 4 lata po pionierskim zabiegu PTCA wykonanym przez Grütziga [14,15]. W pierwszych nierandomizowanych badaniach, obejmujących kolejnych nieselektywnych chorych przyjętych z zawałem serca,

218 Aleksander Araszkiewicz i inni skuteczność pierwotnej PTCA została określona na poziomie 94%. Za skuteczny zabieg uważano uzyskanie przepływu TIMI 2 lub 3 oraz pozostawienie rezydualnego zwężenia < 40%. Skuteczność w poszczególnych podgrupach przedstawiała się następująco: u chorych we wstrząsie kardiogennym do 82%, w obrębie pomostu żylnego do 85%, u chorych > 70. roku życia do 93%, w chorobie jednonaczyniowej do 96%, a wśród chorych przyjętych < 6 h od początku objawów do 95%. W kolejnych latach przeprowadzono wiele badań randomizowanych, porównujących leczenie fibrynolityczne z pierwotną angioplastyką wieńcową. W badaniu PAMI (The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) 395 chorych z zawałem serca włączonych do badania podzielono na dwie grupy. 200 pacjentów zakwalifikowano do leczenia trombolitycznego (t-pa), a 195 do wykonania pierwotnej PTCA. Po uwzględnieniu kryteriów wykluczających (LBBB, wstrząs, duże ryzyko krwawienia, choroba wielonaczyniowa i choroba pnia LTW) ostatecznie do zabiegu zakwalifikowano 175 chorych (90%). W obserwacji 30-dniowej zanotowano w grupie pierwotnej PTCA zmniejszenie: śmiertelności, liczby ponownych zawałów serca, nawracającego niedokrwienia, udarów mózgu oraz konieczności wykonania angioplastyki przed opuszczeniem szpitala przez chorego z powodu aktywnego niedokrwienia. Podobnie korzystny trend utrzymywał się w obserwacji 6-miesięcznej, a także 2-letniej [16, 17]. W Zwolle Trial (pod koniec XX wieku) porównano skuteczność leczenia reperfuzyjnego z zastosowaniem streptokinazy (72 chorych) oraz pierwotnej PTCA (70 chorych) [18, 19]. Za pomocą angioplastyki zdołano przywrócić drożność naczynia zawałowego w 98% przypadków. W obserwacji wewnątrzszpitalnej stwierdzono nieistotne zmniejszenie ilości zgonów oraz istotne zmniejszenie ilości ponownych zawałów, nawracającego niedokrwienia, niestabilnej dławicy piersiowej oraz większą częstość drożności IRA w przypadku leczenia inwazyjnego. Podobnie jak w badaniu PAMI korzystne efekty leczenia inwazyjnego utrzymywały się w obserwacji odległej (5 ± 2 lata). Znacznie większym badaniem randomizowanym (podsumowanym w drugiej połowie lat 90. XX wieku) było GUSTO IIb (The Global Use of Strategies To Open occludded coronary arteries) [20]. Do badania zakwalifikowano 1138 pacjentów ze STEMI pochodzących z 57 ośrodków w 9 krajach. U 565 wykonano pierwotną PT- CA, natomiast 573 otrzymało przyspieszony wlew tkankowego aktywatora plazminogenu. Skuteczność PTCA w tym badaniu wyniosła 93%. W obserwacji 30-dniowej obserwowano zmniejszenie występowania zgonów, ponownych zawałów oraz udarów mózgu, tendencja ta nie utrzymała się jednakże w obserwacji odległej. Garcia wraz ze współpracownikami w grupie 220 chorych z zawałem serca ściany przedniej wykazali, że leczenie inwazyjne w stosunku do przyspieszonego wlewu t-pa charakteryzowało się niższą śmiertelnością wewnątrzszpitalną oraz odległą, a także zmniejszoną koniecznością ponownej rewaskularyzacji w okresie wewnątrzszpitalnym oraz obserwacji odległej [21]. Ribichini i współpracownicy dokonali analogicznego badania w zawale serca ściany dolno-tylnej, nie wykazując istotnych różnic w liczbie zgonów oraz ponownych zawałów zarówno w obserwacji wewnątrzszpitalnej, jak i jednorocznej [22]. W metaanalizie Weavera i współpracowników z 1997 roku, podsumowujących 10 badań randomizowanych, dotyczących łącznie 2606 chorych, w tym 1290 leczonych za pomocą PTCA, wykazano wyższość leczenia inwazyjnego w stosunku do leczenia trombolitycznego (śmiertelność 30- dniowa w grupie PTCA wynosiła 4,4%, podczas gdy po trombolizie 6,5% (p = 0,02) [23]. W badaniach obserwacyjnych prowadzonych na przełomie lat 80-tych i 90-tych rejestry amerykańskie (NRMI-1,2,3), MITI, CCP oraz francuski Nationwide French Survay nie wykazały przewagi pierwotnej angioplastyki nad trombolizą w leczeniu STEMI [24]. Dopiero dane opublikowane w 2001 roku pochodzące z dużego rejestru niemieckiego MITRA oraz rejestru MIR wykazały istotną poprawę wyników leczenia pacjentów poddanych pierwotnej PCI (Percutaneous Coronary Intervention) [25]. Przypuszczano, że kilka zjawisk mogło spowodować taką różnicę. Po pierwsze, wbrew wcześniejszym raportom z badań obserwacyjnych (1988 1995), bazy danych MIRA i MIR reprezentujących nowocześniejszy standard opieki obejmujący zarówno wszczepianie stentów, jak również użycie nowoczesnych leków przeciwpłytkowych inhibitorów IIb/IIIa, tiklopidyny i klopidogrelu, miało związek z lepszymi wynikami pierwotnej PCI. Wzrosło również doświadczenie zespołów oraz zostały ulepszone techniki wykonywania zabiegów przezskórnych. Triumfalny marsz kardiologii inwazyjnej zahamowała nieco retrospektywna (opublikowana w 2002 roku) ocena badania GUSTO-1 obejmująca 25515 chorych z 660 szpitali w USA [26]. Wykazała ona, że losy chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI), leczonych w szpitalach bez możliwości zabiegowej rewaskularyzacji wieńcowej, nie odbiegały od losów pacjentów, którzy trafili do szpitali dysponujących odpowiednimi możliwościami interwencji, o ile ci chorzy otrzymali odpowiednią farmakoterapię oraz jeśli ci, których stan tego nie wymagał mogli być przewiezieni do ośrodków wykonujących rewaskularyzację. W amerykańskim badaniu Air PAMI (ogłoszonym w 2002 roku) odsetek poważnych incydentów sercowych w ciągu 30-dniowej obserwacji 138 chorych ze świeżym zawałem serca i cechami dużego ryzyka był nieistotnie mniejszy w grupie przewożonej do szpitali wykonujących angioplastykę niż w grupie losowo wybranej do leczenia fibrynolitycznego [27]. Levin i współpracownicy przedstawili zestawienie losów chorych ze świeżym zawałem serca, leczonych w ośrodkach zintegrowanej opieki lekarskiej nastawionych na pierwotną trombolizę oraz w ośrodkach uniwersyteckich i szpitalach miejskich nastawionych na pierwotną angioplastykę w dwu hrabstwach Północnej Karoliny, która wykazała, że 30-dniowa umieralność była blisko 2-krotnie niższa w ośrodkach preferujących trombolizę [28].

Rozwój badań nad zastosowaniem przezskórnych interwencji wieńcowych w leczeniu ostrego zawału serca 219 Pomimo wyników powyższych kilku badań w początkach XXI wieku bezspornym wydaje się fakt, że leczenie przy pomocy pierwotnej PCI charakteryzowało się: znacznie wyższym odsetkiem drożności IRA, redukcją nawrotów niedokrwienia, znamiennym obniżeniem śmiertelności zwłaszcza wśród chorych z grup wysokiego ryzyka (AMI ściany przedniej, starszy wiek, cukrzyca, wstrząs kardiogenny), niższą częstością powikłań krwotocznych, skróceniem czasu hospitalizacji [7]. Ostatnim akcentem w badaniach nad porównaniem pierwotnej angioplastyki z leczeniem trombolizą była opublikowana w kwietniu 2003 metaanaliza Keeley i wsp., w której podsumowano wszystkie dotychczasowe 23 badania randomizowane na ten temat [29]. Na podstawie powyższego podsumowania autorzy jednoznacznie wskazali na przewagę leczenia pierwotną angioplastyką w porównaniu do terapii trombolitycznej. Utrzymującym się problemem kardiologii inwazyjnej są wczesne i późne reokluzje. Nawrót niedokrwienia po PTCA u chorych z AMI wynosił 10 15% chorych w obserwacji wewnątrzszpitalnej, natomiast po 6 tygodniach częstość reokluzji potwierdzonych angiograficznie sięgała 17% [30,31]. Było to istotne ograniczenie angioplastyki, gdyż wpływa na przeżycie odległe chorych [32]. W 1987 roku Sigwart i współpracownicy po raz pierwszy zastosowali stenty wieńcowe w przypadku powikłań planowej angioplastyki. Stosunkowo często obserwowana zakrzepica w miejscu implantacji, nawet u chorych ze stabilną postacią choroby wieńcowej spowodowało, że początkowo stentowanie zmian w obrębie IRA uważano za przeciwwskazane. Dopiero zastosowanie skojarzenia leków przeciwpłytkowych (A.S.A. + tiklopiyna/klopidogrel), wprowadzenie inhibitorów GP IIb/IIIa oraz modyfikacja metod wszczepiania stentów (metoda wysokociśnieniowa) spowodowały zmniejszenie powikłań zakrzepowych po implantacji stentów i przyczyniły się do powszechnego wykorzystania stentów jako uzupełnienia angioplastyki planowej (80 90% zabiegów PCI). W leczeniu AMI jako pierwsi zastosowali stenty Wong i wsp. w 1992 roku [33]. Następnie pojawiły się pojedyncze doniesienia o kolejnych takich zabiegach [34]. Użycie stentów w tych badaniach było ograniczone jedynie do przypadków leczenia powikłań angioplastyki balonowej, skutkujących ponownym zamknięciem tętnicy dozawałowej lub zagrażającą reokluzją (bailout stenting) [35]. W połowie lat 90. pojawiły się doniesienia o użyciu stentów wieńcowych również w razie niezadowalającego efektu angiograficznego angioplastyki balonowej oraz jako zamierzonego stentowania tętnicy dozawałowej, bez uprzedniego powikłania (primary stenting) [36]. Udowodniono, że stenty zmniejszają liczbę ostrych powikłań PTCA w świeżym zawale serca oraz zmniejszają częstość restenoz. W latach 1998 2001 ukazało się wiele prac dotyczących stosowania stentów w leczeniu świeżego zawału serca, a także randomizowanych badań porównujących wyniki angioplastyki balonowej i pierwotnego stentowania w wybranych grupach chorych. Prace te wykazały, że rutynowe wszczepianie stentu do otwieranego naczynia nie poprawiało przeżycia chorych, a nawet (badanie PAMI-STENT) wykazano niepokojący wzrost śmiertelności wśród chorych, którym go implantowano. Natomiast korzystny efekt wynikał głównie ze zmniejszenia częstości restenozy oraz konieczności powtórnej rewaskularyzacji [37, 38]. Jak już wspomniano celem terapii początków XXI wieku stało się nie tylko jak najszybsze przywrócenie przepływu w tętnicy dozawałowej, ale przede wszystkim przywrócenie reperfuzji w niedokrwionym miokardium. Została rozpoczęta era walki o optymalną reperfuzję tkankową. Stwierdzono bowiem, że nawet osiągnięcie przepływu TIMI 3 w naczyniu dozawałowym nie zawsze korelowało z poprawą rokowania wczesnego oraz odległego. W 1996 roku Ito i współpracownicy używając echokardiografii kontrastowej opisali po raz pierwszy zjawisko braku reperfuzji w mięśniu sercowym pomimo skutecznego udrożnienia IRA nazywając je efektem noreflow. Gibson i współpracownicy w 1996 roku celem obiektywizacji oceny przepływu w tętnicach wieńcowych zaproponował metodę polegającą na określeniu liczby klatek niezbędnych do sfilmowania przepływu kontrastu od początku danej tętnicy wieńcowej do arbitralnie określonego punktu znajdującego się w dystalnej części naczynia. Nazwano to TIMI Frame Count (TFC) [39]. Nadal jednak trwają dyskusje nad przydatnością tej metody do ustalenia rokowania. W 1998 roku Van t Hof i współpracownicy przedstawili nową angiograficzną metodę oceny reperfuzji w grupie 777 chorych poddanych zabiegowi pierwotnej angioplastyki w AMI [40]. Oceny dokonywano posługując się 4-stopniową skalą nazwaną Myocardial Blush Grade. Jest to skala umożliwiająca ocenę przepływu w mikrokrążeniu na podstawie wizualnej oceny zakontrastowania miokardium. W kilku badaniach udowodniono, że poprawa perfuzji miokardium mierzona przy pomocy MBG nie tylko korelowała z normalizują uniesień odcinków ST w EKG, ale również ze śmiertelnością oraz częstością powikłań sercowo-naczyniowych w okresie wczesnym i odległym. Na przełomie XX i XXI wieku wprowadzono nowe schematy leczenia, które miały na celu połączenie pozytywnych skutków leczenia trombolitycznego (szybsze uzyskanie drożności oraz poprawy funkcji mikrokrążenia) oraz zwiększenia przepływu wieńcowego dzięki definitywnej, chociaż przeprowadzonej z większym opóźnieniem interwencji mechanicznej. Była to tzw. ułatwiona przezskórna angioplastyka wieńcowa (facilitated PCI) [41]. Pojawiło się coraz więcej badań dowodzących skuteczności takiego postępowania. Reasumując, przedstawione opracowanie rozwoju stosowania przezskórnych interwencji wieńcowych wskazuje na potrzebę dalszych intensywnych badań nad diagnostyką i skutecznym leczeniem ostrego zawału serca, choroby stanowiącej poważny społeczny problem w naszym kraju. Pomimo imponujących postępów w tej dziedzinie, która dokonała się na przestrzeni ostatnich 30 lat przed kardiologami pozostaje zadanie dalszego obniżenia śmiertelności w zawale, ale także zapobieganie

220 Aleksander Araszkiewicz i inni późnym powikłaniom głównie pod postacią zastoinowej niewydolności serca oraz optymalizacji systemu opieki nad chorymi z ostrym zawałem serca. Piśmiennictwo 1. Ostre Zespoły Wieńcowe, pod red. Opolski G., Filipiak K.J., Poloński L. 1 wyd., Urban & Partner Wrocław 2002, 236 245. 2. Beręsewicz A., Kurzelewski M.: Przewlekłe odwracalne zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego u osób z choroba wieńcową; hibernacja czy ogłuszenie. Kardiol. Pol., 1999, 51, I 80 89. 3. The TIMI Study Group. Comparison of inavasive and conservative strategy following intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. N. Engl. J. Med., 1989, 320, 618 628. 4. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell Infarto Miocardico (GISSI): Long term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of GISSI study. Lancet, 1986, 397 402. 5. The GUSTO Angiographic Investigator: The comperative effect of tissue plasminogen activator, streptokinase or both on coronary artery patency, ventricular function and survival after acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1993, 329, 1615 1622. 6. Becker R.C., Charlesworth A., Wilcox R.G. et al.: Cardiac Rupture Associated With Thromolytic Therapy: Impact of Time to Treatment in the Late Assessment of Thrombolytic Efficacy (LATE) Study: J. Am. Coll. Cardiol., 1995, 25, 1063 1068. 7. Topol E.J.: Textbook of Interventional Cardiology 2.ed., Saunders 1994. 8. Mathey D., Schofer J.: Kardiologia inwazyjna 1 wyd., Urban & Partner, Wrocław 1996. 9. Judkins M.P.: Selective coronary arteriography. A percutaneous transfemoral technique. Radiology, 1967, 89, 815 824. 10. Sones F.M., F.K. Shirey: Cine coronary arteriography. Mod. Concepts Cardiovasc. Dis., 1962, 31, 735 738. 11. Grüntzig A., Senning A., Siegenthaler: Nonoperative dilation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary artery angioplasty. N. Engl. J. Med., 1979, 301, 61 68. 12. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V. et al.: Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N. Engl. J. Med., 1987, 316, 701 706. 13. Rentrop K.P., Blanke H., Karsch K.R., Kreuzer H.: Initial experience with transluminal recanalization of the recently occluded infarct-related coronary artery in acute myocardial infarction comperison with conventionally treated patients. Clin. Cardiol., 1979, 2, 92 105. 14. Meyer J., Merx W., Dorr R., et al.: Successful treatment of acute myocardial infarction shock by combined percutaneous coronary recanalization (PTCR) and percutaneous translumianl coronary angioplasty (PTCA). Am. Heart J., 1982; 103, 132 134. 15. Hartzler G.O., Rutheford B.D., Mc Conhay D.R. et al.: Percutaneos transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am. Heart J., 1983, 106, 965 973. 16. Stone G.W., Grines C.L., Browne K.F. et al.: Predictors of inhospital and 6 month outcome after acute myocardial infarction in reperfusion era: The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) trial. J. Am. Coll. Cardiol., 1995, 25, 370 377. 17. Nunn C.M., O Neill W.W., Rothbaum D. Et al. for the PAMI I group: Long-term outcome after primary angioplasty: report from primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I) trial. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 33, 640 646. 18. Zijlstra F., DeBoer K.R., Hoorntje J.C.A. et al.: A comparison of immidiate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N. Eng. J. Med., 1993, 328, 680 684. 19. Zijlstra F., Hoorntje J.C.A., DeBoer K.R. et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1999, 341, 1413 1419. 20. The Global Use Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO II b) Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1997, 336, 1621 1628. 21. Garcia E., Elizaga J. Perez Castellano N.et al.: Primary angioplasty versus systemic thrombolysis in anterior myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 33, 605 611. 22. Ribichini F., Steffenino G., Dellavalle A. et al.: Comparison of thrombolytic therapy and primary coronary angioplasty with liberal stenting for inferior myocardial infarction with precordial ST segment depression. Immediate and long term results of a randomised study. J. Am. Coll. Cardiol., 1998, 1687 1694. 23. Weaver W.D. Simes R.J., Betriu A. et al.: Comarison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. A Quantitive review. JAMA, 1997, 278, 2093 2098. 24. Danchin N., Vaur L., Genes N. et al. : Treatment of acute myocardial infarction by primary coronary angioplasty or intravenous thrombolysis in the real world, one-year results from a nationwide French Survey. Circulation, 1999, 99, 2639 2644. 25. Zahn R., Sciele R., Schneider S., et al. for MITRA and MIR study group: Decreasing hospital mortality between 1994 and 1998 in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty but not in patients treated with intravenous thrombolysis. Results from the pooled data of maximal individual therapy in acute myocardial infarction (MITRA) registry and the myocardial infarction registry (MIR). J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 36, 2064 2071. 26. Mehta R.H., Criger D.A., Granger C.B. et al.: Patient outcomes after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction at hospitals with and without coronary revascularization capability. J. Am. Coll. Cardiol., 2002, 40, 1034 1040. 27. Grines C.L., Westerhausen D.R., Grines L.L. et al.: A randomised trial for primary angioplasty versus on-site throbolysis in patients with high risk myocardial infarction. The Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study. J. Am. Coll. Cardiol., 2002, 39, 1713 1719. 28. Levin E., Brindis R., Petru M., Lee P.: Myocardial infarction mortality in patients administered thrombolytic therapy versus primary percutaneous coronary intervention: a twocounty comarison in Northern California. Circulation, 2002, 106, II 761. 29. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L.: Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quatitive review of 23 randomised trials. Lancet, 2003, 361, 13 20.

Rozwój badań nad zastosowaniem przezskórnych interwencji wieńcowych w leczeniu ostrego zawału serca 221 30. Stone G.W., Grines C.L., Browne B.R. et al.: Implications of reccurent ischemia after reperfusion therapy in acute myocardial infarction: a comparison of thrombolytic therapy and primary coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol., 1995, 26, 66 72. 31. Bauters C., Delomez M., Van Belle E. et al.: Angiographically documented late reocclusion after succesful coronary angioplasty of an infarct-related lesion is powerful predictor of long-term mortality. Circulation, 1999, 99, 2243 2250. 32. Ellis S.G., Topol E.J., Gallison L. et al.: Predictors of success for coronary angioplasty performed for acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 1988, 12, 1407 1415. 33. Wong P.H., Wong C.M.: Intracoronary stenting in acute myocardial infarction. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1994, 33, 39 45. 34. Ahmad T., Webb J.G., Carere R.R. et al.: Coronary stenting for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 1995, 76, 77 80 35. Rodriguez A.E., Fernandez M., Santaera O. et al.: Coronary stenting in patients undergoing percutaneous transluminal coronary angioplasty during acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 1996, 77, 685 689. 36. Antoninucci D., Santoro G.M., Bolognese L. et al.: A clinical trial comparing primary stenting of infarct-related artery with optimal primary angioplasty for acute myocardial infarction : results from Florence Randomized Elective Stenting in Acute Coronary Occlusions (FRESCO) trial. J. Am. Coll. Cardiol., 1998, 31, 1234 1239. 37. Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J. et al.: Prospective, multicenter study of safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction: In- hospital and 30-day results of the PAMI stent Pilot Trial. J. Am. Coll. Cardiol., 1998, 31, 23-30. 38. Grines C.L., Cox D.A., Stone G.W.et al. for the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group: Coronary Angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1999, 341, 1949 1956. 39. Gibson C.M. Cannon C.P., Daley W.L. et al.: TIMI Frame Count. A Quantitive Method of Assesing Coronary Artery Flow. Circulation, 1996, 93, 879 888. 40. Van t Hof A.W.J., Liem A., Suryapranta H.: Angiographic Assesment of Myocardial Reperfusion in patients treated with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Myocardial blush grade. Circulation, 1998, 97, 2302 2306. 41. Li R.H., Herrmann H.C.: facilitated percutaneous coronary intervention : A novel concept in expending and improving acute myocardial infarction care. Am. Heart J., 2000, 140, 125 135.