PSYCHOTERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA

PSYCHOTERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA Terapia behawioralna wywodzi się z psychologii eksperymentalnej. J. Wolpe - psychiatra amerykański zdefiniował zaburzone zachowanie jako utrwalony nawyk nieprzystosowanego zachowania, nabyty drogą uczenia się przez organizm normalny pod względem fizjologicznym. Pojęcie nawyk jest rozumiane w tym podejściu jako reakcja motoryczna, zmiany fizjologiczne organizmu, jak i sposób myślenia oraz przeżywania danej sytuacji. Jednostka uczy się zachowań poprzez warunkowanie klasyczne i instrumentalne. Terapia behawioralna wykorzystuje zarówno zasadę warunkowania klasycznego, jak i zasadę warunkowania instrumentalnego. Zaburzenia powstają w sytuacjach wywołujących lęk, a zatem terapia zmierza do hamowania wzajemnych neurotycznych reakcji lękowych. Chodzi o stłumienie czy zahamowanie reakcji lękowych wskutek jednoczesnego wywoływania innych reakcji, które pod względem fizjologicznym mają charakter antagonistyczny wobec lęku i nie dają się z nim połączyć. Jeżeli reakcja nie dająca się połączyć z lękiem zaczyna występować jednocześnie z bodźcem, który dotychczas wywoływał lęk, związek warunkowy między tym bodźcem a lękiem zostaje osłabiony. Terapia behawioralna dzięki warunkowaniu instrumentalnemu umożliwia wywołanie reakcji pożądanych i dowolnych u pacjenta. Zgodnie z myśleniem tego podejścia reakcje pacjenta winny spotykać się z nagrodą albo karą, w zależności od stosowanego sposobu wzmacniania. Prawidłowe reagowanie jest nagradzane, a gdy brak prawidłowego reagowania u pacjenta powstrzymywana jest nagroda ( wzmacnianie pozytywne); nieprawidłowe reagowanie jest karane, a unikanie nieprawidłowych reakcji przez pacjenta daje możliwość uniknięcia kary ( wzmacnianie negatywne). Inna formą uczenia się są doświadczenia zastępcze przez obserwację i naśladownictwo. Twórcy podejścia: ZAŁOŻENIA I POJĘCIA PSYCHOTERAPII POZNAWCZO- BEHAWIORALNEJ. Amerykański psycholog Albert Ellis sformułował model rozumienia problemu pacjenta. zgodnie z tym modelem zwanym w skrócie ABC można ujmować każde zdarzenie. Amerykański psychiatra Aaron T. Beck, uważany jest za głównego twórcę koncepcji poznawczej / lata sześćdziesiąte dwudziestego wieku/. Zwrócił on uwagę na wpływ myślenia na nastrój i w konsekwencji na zachowanie. MODEL KOGNITYWNY A - wydarzenie aktywujące (activating event), czyli takie w trakcie, którego dochodzi do uaktywnienia się automatycznych myśli. B- myśli automatyczne (beliefs), czyli myśli niezależne od naszej woli, aktywujące się natychmiast, bez kontroli. U podłoża myśli automatycznych leżą nasze schematy poznawcze, struktury poznawcze, w których są nasze przekonania o sobie, na temat relacji ja inni, na temat świata.

Każdy z nas ma wiele schematów poznawczych. Wiele schematów nazywając nie weryfikujemy. Schematy te są nasycone emocjami i tkwią w nas w formie wspomnień. Przekonania dotyczą wielu aspektów życia, chociażby przekonania kulturowe, religijne, związane z płcią. Niektóre przekonania są kluczowe- najgłębsze, podstawowe, dotyczą one naszego myślenia na swój temat, na temat naszej relacji z innymi, innych z nami itp. Przykładowo : np. jestem głupi, jestem słaby, jestem niegodny miłości itp. Obok przekonań kluczowych mamy przekonania pośredniczące, układające się w zdania warunkowe: np. jeśli osiągnę bardzo dobre oceny, to będę kochany. Przekonania decydują o tym jak się zachowujemy, jakich dokonujemy wyborów. Niektóre przekonania są modyfikowane, a inne pozostają w niezmienionej formie przez całe życie. Te niezmieniane przekonania są podstawą naszych postaw, strategii, systemu wartości, a z drugiej strony stanowią o deficytach, przewrażliwieniach. Przekonania i negatywne emocje im towarzyszące wiodą do zniekształceń myślowych. Mamy wiele odmian zniekształceń, np. dychotomiczne myślenie. C- konsekwencje (consequences) : emocje, zachowania, objawy Cele psychoterapii poznawczo-behawioralnej to : Zmniejszenie natężenia objawów, utrzymanie stanu poprawy, zapobieganie nawrotom. Uelastycznienie myślenia w kierunku bardziej racjonalnego i funkcjonalnego. Zmiana zachowania-nabycie nowych, bardziej przystosowawczych sposobów funkcjonowania i radzenia sobie z problemami. Efekty: Zmniejszenie kosztów zaburzeń. Poprawa jakości życia. Skuteczność terapii: Psychoterapia poznawczo-behawioralna traktowana jest jako szczególnie skuteczna w leczeniu zaburzeń lękowych, zespołów depresyjnych, zaburzeń odżywiania. Badania nad skutecznością terapii behawioralnych i poznawczych dowiodły, że podejście poznawczo- behawioralne jest skuteczne w leczeniu: Lęku i napadów paniki; Zaburzeń zachowania i emocji; Zaburzeń snu; Zaburzeń rozwojowych; Zespołu stresu pourazowego; Przewlekłego bólu, przewlekłego zmęczenia;

Fobii ; Depresji; Zaburzeń obsesyjno- kompulsywnych (natręctw); Zaburzeń odżywiania; Problemów seksualnych i małżeńskich; Uzależnień od środków psychoaktywnych Schizofrenii i psychoz; Zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. W podejściu poznawczo-behawioralnym szczególnie wyróżniły się: terapia racjonalno-emotywna A. Ellis, terapia poznawcza depresji A. Beck, terapia napadów paniki (Clark), terapia ukierunkowana na schematy poznawcze (Young), terapia depresji oparta na uważności(segal, Teasdale), przedłużona ekspozycja i przetwarzanie emocjonalne (Foa). TERAPIA RACJONALNO-EMOTYWNA A.ELLIS jedna z pierwszych terapii zorientowanych behawioralnie. Była to początkowo terapia racjonalna, potem racjonalno-emotywna, a następnie racjonalno-emotywna terapia behawioralna. Celem jest zmiana zaburzonego procesu myślowego pacjenta, od którego zależą zaburzone reakcje emocjonalne i zachowania. Ellis tworząc swoje koncepcje skupiał się głownie na pacjentach lękowych. Ellis A. twierdził, że zdrowo funkcjonująca jednostka zachowuje się racjonalnie i zgodnie z rzeczywistością. Myśli takiej osoby poprzedzają i wywołują zdrowe zachowania, szczególnie zachowania emocjonalne. Jednostka zaburzona przejawia zachowania autodestrukcyjne, uniemożliwiające samorealizację, przeżywanie samospełnienia, szczęścia i przyjemności w życiu bo poprzedza te zachowania myślenie dysfunkcyjne. OSOBA ZDROWA PRZEJAWIA UMIEJĘTNOŚCI DBANIA O WŁASNE DOBRO PRZYSTOSOWANIE SPOŁECZNE AUTONOMICZNOŚĆ TOLERANCJĘ AKCEPTOWANIE NIEPEWNOŚCI I DWUZNACZNOŚCI

GIĘTKOŚĆ MYŚLENIA MYŚLENIE NAUKOWE (OBIEKTYWNE, RACJONALNE) ZAANGAŻOWANIE I AKTYWNOŚĆ PODEJMOWANIE RYZYKA BRAK PERFEKCJONIZMU I UTOPIJNYCH POGLĄDÓW ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA WŁASNE TRUDNOŚCI Osoba może być zdrowa bo ma przekonania odbiegające od przekonań osób z zaburzeniami. Powodem trudności są zinternalizowane, nielogiczne, irracjonalne i nierealistyczne przekonania prowadzące do stanów afektywnych : lęku, depresji, wrogości, autodestrukcyjnych działań. PRZYKŁADY MYŚLENIA DYSFUNKCJONALNEGO PEWNE DZIAŁANIA SĄ TAK BARDZO ZŁE, A LUDZI TAK DZIAŁAJĄCYCH TRZEBA SUROWO KARAĆ JEST RZECZĄ TRAGICZNĄ I KATASTROFALNĄ DOŚWIADCZYĆ NIEPOWODZENIA WŁASNYCH ZAMIERZEŃ SZCZĘŚCIE ZAWSZE ZALEŻY OD WARUNKÓW ZEWNĘTRZNYCH, OD INNYCH LUDZI, LOSU JEŚLI COŚ MOŻE OKAZAĆ SIĘ NIEBEZPIECZNE LUB WZBUDZAJĄCE LĘK, NALEŻY NA TYM SKUPIĆ CAŁĄ SWOJĄ UWAGĘ ŁATWIEJ JEST UCIEC OD TRUDNOŚCI, NIŻ WYJŚĆ IM NAPRZECIW I BRAĆ ZA NIE ODPOWIEDZIALNOŚĆ CZŁOWIEKOWI POTRZEBNA JEST WŁAŚCIWA IDEA LUB KTOŚ SILNIEJSZY, NA KIM MOŻNA POLEGAĆ NALEŻY BYĆ ZAWSZE JEDNOSTKĄ KOMPETENTNĄ I INTELIGENTNĄ, TRZEBA RÓWNIEŻ OSIĄGAĆ WSZELKI MOŻLIWY SZACUNEK PRZESZŁE DOŚWIADCZENIA WARUNKUJĄ NASZE ŻYCIE BARDZO WAŻNE JEST TO CO ROBIĄ INNI, WIĘC TRZEBA ZROBIĆ WSZYSTKO, ABY ICH ZMIENIĆ ZGODNIE Z NASZYM WYOBRAŻENIEM SZCZĘŚCIE JEST MOŻLIWE WYSTARCZY CZEKAĆ EMOCJI NIE MOŻNA KONTROLOWAĆ

Uaktywnienie takiego patogennego schematu jest odbierane jako przeszkoda w realizacji celu pożądanego, a następstwem tych zjawisk są niepotrzebne emocje: ból, cierpienie, brak przyjemności itp. Celem terapii jest przebudowanie systemu przekonań jednostki i zmianę sposobu oceniania siebie przez pacjenta. Najczęstszym obszarem pracy terapeutycznej są nieracjonalne przekonania związane ze stosunkiem do siebie, rodziny, ludzi, typu: powinienem, muszę, należy, nie wolno mi, trzeba, powinno się hamujących budowanie poczucia własnej wartości i doświadczenie szczęścia. Techniką pomocną w zmianie przekonań jest podważanie irracjonalnych przekonań za pomocą racjonalnej konfrontacji, uczenia pacjenta dostrzegania błędnych. Użyteczne są przy tym techniki odreagowywania negatywnych emocji. TERAPIA POZNAWCZA DEPRESJI A. BECK powstała około dziesięciu lat po koncepcjach Ellisa. Beck skupiał się w szczególności na pacjentach depresyjnych. MYŚLENIE OSÓB Z ZABURZENIAMI DEPRESYJNYMI Beck sformułował negatywną triadę poznawczą, tzn. że wyjątkowo negatywnie wpływają na pojawianie się depresji: negatywne automatyczne przekonania dotyczące obrazu własnego Ja, wizji własnej przyszłości, obrazu otaczającego świata. Triadę tę aktywizują codzienne wydarzenia, odzwierciedlając się w myślach automatycznych. Powtarzają się mocne, nienaruszalne przekonania dotyczące własnej niekompetencji czy poczucia straty (jestem sam), a także zaburzenia poznawcze oceny codziennych doświadczeń. Istotne w depresji jest przekonanie o własnej bezradności (jestem w potrzasku, jestem niekompetentny itp.) czy bycia niekochanym (z pewnością zostanę porzucony, nie można mnie kochać). Myślenie podlega zniekształceniom poznawczym(zmiana percepcji, interpretacji i pamięci zdarzeń). Przykładowymi zniekształceniami poznawczymi jest: nadmierna generalizacja (niepoprawne założenie, że pojedyncze negatywne doświadczenie stanowi zapowiedź stałych negatywnych doświadczeń), myślenie dychotomiczne (interpretacja doświadczeń w kategoriach albo zupełnie pozytywnych albo zupełnie negatywnych), wyolbrzymianie (przecenianie i koncentrowanie uwagi na negatywnych aspektach własnych doświadczeń), personalizacja(bezpodstawne odnoszenie do siebie negatywnych wydarzeń).

Beck opisuje dwa style osobowości: socjotropiczny ( skrajne nastawienie osoby na pozytywne doświadczenia interpersonalne), takie jak poczucie przynależności, akceptacji i bliskości) oraz autonomiczny ( wyjątkowe nastawienie na niezależność, prawa jednostki, mobilność, jednostkowe osiągnięcia). Twierdzi on,że obecność jednego z tych stylów osobowości wpływa na reagowanie depresją w sytuacji porażki zawodowej. Beck stworzył skalę do badania nasilenia depresji. SKALA DEPRESJI BECKA-klucz 0-11 bez depresji, 12-26 łagodna depresja, 27-49 umiarkowanie ciężka depresja, 50-63 bardzo ciężka depresja ZABURZENIA OCENY CODZIENNYCH DOŚWIADCZEŃ U OSÓB Z ZABURZENIAMI LĘKOWYMI selektywna abstrakcja osoba wybiórczo koncentruje się tylko na określonych aspektach rzeczywistości w oderwaniu od innych nadmierna generalizacja jednostkowe wydarzenia stanowią podstawę do sformułowania wniosków o dużym zasięgu ogólności nadawanie faktom przesadnego znaczenia bądź minimalizowanie ich polega to na ocenianiu pewnych zjawisk, zdarzeń, właściwości w sposób spolaryzowany, np. osoba przesadnie ocenia pewne trudności i nie docenia własnych możliwości poradzenia sobie z nimi personalizacja czyli tendencja do wiązania zdarzeń zewnętrznych z osobą, podczas gdy nie ma podstaw do tworzenia takich zależności katastrofizacja przesadne ujmowanie jakiegoś zdarzenia w kategoriach katastrofy arbitralne wnioskowanie wysuwanie konkluzji nie wynikającej z przesłanek

Cechy procesu terapeutycznego w terapii poznawczo-behawioralnej według Judith Beck 1 1. Określenie celu, problemu w osiągnięciu go i ukierunkowanie na jego rozwiązanie. 2. Dobór metod na podstawie dynamicznie tworzonej konceptualizacji problemu pacjenta. 3. Skupienie na teraźniejszości w początkowej fazie terapii. 4. Nadanie struktury procesowi terapii i każdej sesji terapeutycznej. 5. Stworzenie przymierza terapeutycznego-relacji pomiędzy pacjentem i terapeutą, stanowiącej bezpieczne środowisko do testowania i wprowadzania zmian w sposobie myślenia, zachowaniach, emocjach. 6. Współpraca pacjenta i terapeuty, aktywność obu stron. 7. Psychoedukacja. 8. Stosowanie technik mających na celu modyfikacje wzorów myślenia, emocji i zachowań, dobranych ze względu na cel i mechanizm zmiany. 9. Ograniczenie terapii w czasie. Ad.1. Zidentyfikowanie problemu. Według Ellisa rozpoczęcie terapii jest możliwe, gdy istnieją konsekwencje stanowiące problem dla pacjenta. Cele są wspólnym wynikiem decyzji pacjenta i terapeuty, z wyraźną odpowiedzialnością pacjenta. Ważnymi elementami tej fazy procesu są: Współpraca pomiędzy terapeutą i pacjentem, motywacja pacjenta, jego gotowość do stosowania się do zasad terapii. Akceptowanie celu przez pacjenta i decyzja związana z podejmowaniem procesu zmiany. Terapeuta wnosi swoje techniki terapeutyczne, strategie. Ad2. Konceptualizacja problemu w języku teorii poznawczo-behawioralnej. W przypadku obniżonego nastroju zalecenie związane ze współpraca z lekarzem-psychiatrą aby były zastosowane odpowiednie leki(odpowiedź jaki mechanizm jest odpowiedzialny za objawy obniżonego nastroju). Zbieranie danych do studium przypadku odbywać się może na specjalnie powstałym arkuszu (Arkusz Studium Przypadku i Konceptualizacji Poznawczej 2 ) zawierającym 8 obszarów problemowych: Dane demograficzne (płeć, wiek, rasa, religia, status zawodowy, status małżeński, i inne ważne informacje o pacjencie. Diagnoza (oparta na 5 osiach wyróżnionych w DSM -IV. Kliniczne syndromy oraz zaburzenia rozwojowe. Wyniki testów, np. skala Depresji Becka : nasilenie objawów depresji. Ocena ryzyka samobójstwa. Diagnoza zaburzeń współwystępujących. Ocena deficytów w sferze poznawczej, behawioralnej, interpersonalnej. Aktualne problemy i radzenie sobie z nimi Profil rozwojowy (badanie historii relacji społecznych, wychowania, problemów zdrowotnych, komplikacji psychicznych, przebieg rozwoju zawodowego, relacje 1 Popiel Agnieszka, Pragłowska Ewa (2008) Psychoterapia Poznawczo-behawioralna. Wyd. Paradygmat s.84 2 Beck A., Wright F. D., Newman C. F., Liese B. S.(2007) Terapia poznawcza uzależnień. Wyd. UJ, s. 100

z rodzeństwem, rówieśnikami, autorytetami, osobami znaczącymi w cyklu życia, ważne wydarzenia życiowe, w przeszłości,traumy). Profil poznawczy opisanie sposobu opracowywania informacji przez pacjenta. Typowe sytuacje wywołujące automatyczne myśli i uczucia. Określenie przekonań podstawowych. Integracja i konceptualizacja profilu poznawczego i rozwojowego, uwzględniająca stworzony przez pacjenta obraz siebie i obraz innych. Ujęcie zależności pomiędzy wydarzeniami życiowymi a wzorcami poznawczymi oraz strategiami radzenia sobie. Opis jak postrzeganie siebie i innych wpłynęło na pojawienie się zaburzeń. Implikacje dla terapii (Wstępna podatność pacjenta na interwencje poznawcze, ukierunkowanie pacjenta na innych lub na siebie, motywacje, oczekiwania, cele pacjenta względem terapii, cele terapeuty, przewidywane trudności w terapii pacjenta). Ad.3 Skupienie na teraźniejszości w początkowej fazie terapii. Założenie podobne jak w terapii psychoanalitycznej, że teraźniejszość jest odzwierciedleniem jego przeszłości. Akcent położony jest jednak na teraźniejszym funkcjonowaniu i przyszłym. Mechanizmem zmiany jest modyfikacja teraźniejszego myślenia, zachowania, emocji w oparciu o rozpoznanie i rozumienie trudności, doświadczeń, co jest pewną analogią do wglądu. Ad.4 Nadanie struktury procesowi terapeutycznemu. Określenie czasu terapii, określenie długości sesji terapeutycznej, ilości koniecznych sesji, zidentyfikowanie i określenie wagi problemów i kolejności pracy nad celami. Określenie stałych elementów związanych z e spotykaniem się i sposobem pracy na sesjach. Ad.5 Stworzenie przymierza terapeutycznego. Relacja terapeutyczna: przymierze terapeutyczne, takie, że umożliwia konceptualizacje problemu i dostępność do problemów pacjenta, akceptacja warunków pracy terapeutycznej przez pacjenta. Ważna jest rola pozytywnego związku emocjonalnego między terapeutą a pacjentem, a także cechy terapeuty, takie jak: tolerancja, akceptacja pacjenta, empatia czy elastyczność w zachowaniach komunikacyjnych. Mechanizm zmiany opiera się na bezpośrednim doświadczaniu interakcji pomiędzy terapeuta a pacjentem. Ad.6 Współpraca pacjenta i terapeuty, aktywność obu stron. Potrzebna jest współpraca, czyli wysiłek obu stron aby rozwiązać problem i zmniejszyć cierpienie pacjenta. Pacjenci są zachęcani do zbierania informacji na własny temat i wspólnie z terapeutą nadają przekonaniom formę hipotez. Pacjenci z zaburzeniami lękowymi mogą być poproszeni o prowadzenie dziennika zmartwień. Mogą być poproszeni o odraczanie zmartwień. Jest to możliwe tylko gdy jest współpraca. Pacjent współpracujący jest otwarty na samoobserwację, wykonywanie zadań domowych, podejmuje wysiłek samopoznania. Ad. 7 Psychoedukacja. Potrzebne jest wyjaśnienie modelu poznawczego ( jaki jest wpływ spostrzegania na emocje i zachowania, jaki jest sposób konstruowania i interpretowania sytuacji bo od tego zależy, co pacjent

czuje, koncentracja na rozpoznawaniu automatycznych myśli, wpływających na ocenę sytuacji, tropienie bezkrytycznych, nawykowych myśli). Pomocny jest trening rozpoznawania automatycznych myśli 3 (Obserwacja i rozpoznawanie automatycznych myśli przy zmianach nastroju, potem ocena tych myśli. Zauważenie błędnych przekonań, refleksyjność, pomaga uzyskać poprawę nastroju. W czasie terapii pacjent uczy się jak oceniać prawdziwość myśli, wyławiać kluczowe przekonania powstałe we wczesnym dzieciństwie, gdy nie był refleksyjny, przejął przekonania osób znaczących: rodziców, dziadków, opiekunów itp. tak, że stały się jego przekonaniami. Przekonania kluczowe kształtują opinie, które wyrażamy, wpływają na myśli automatyczne a te uruchamiają emocje i zachowania). Ad.8 Stosowanie technik mających na celu modyfikacje wzorów myślenia, emocji i zachowań, dobranych ze względu na cel i mechanizm zmiany. TECHNIKI OPARTE NA WARUNKOWANIU KLASYCZNYM Metoda ekspozycji (sterowana) ekspozycja 4 Systematyczna desensytyzacja (odwrażliwianie) 5 Stawanie twarzą w twarz z sytuacją wywołująca lęk, który wywołany jest bodźcami wewnętrznymi lub zewnętrznymi. Wygaszenie warunkowania klasycznego poprzez wielokrotne prezentowanie danego bodźca przy jednoczesnym braku wzmocnienia. Jest to pewnego rodzaju odczulanie Wprowadzenie pacjenta w stan relaksacji i wystawianie go na działanie bodźców wywołujących lęk. Pacjent tworzy wraz z terapeutą listę bodźców lękowych i układa je hierarchicznie od najsilniejszego do najsłabszego. Bodźce mogą być realne lub wyobrażeniowe. Technika polega na zasadzie wzajemnego hamowania reakcji na określony bodziec, czyli nowa reakcja emocjonalna na daną sytuację hamuje wcześniejszy nawyk i osłabia go. Konfrontacja In vivo 6 Zjawisko habituacji, czyli pacjent uczestniczy w sytuacjach lękowych i wspomina traumę. Dzięki temu stopniowe konfrontowanie pacjenta z sytuacjami wywołującymi lęk, prowadzi do obniżenia Technika implozywna (wygaszanie) 7 poziomu lęku. Wyobrażenie sobie przez pacjenta sytuacji lękowej lub przebywanie w niej przez dłuższy czas, bez prób podejmowania ucieczki. Sesje zaczynają się od dawkowania bodźca wywołującego lęk, następnie terapeuta pobudza wyobraźnię pacjenta, aby wywołać maksymalnie wysoki poziom Leczenie fobii specyficznych. Leczenie stresu pourazowego. Leczenie zaburzeń obsesyjno kompulsywnych. Leczenie fobii. Leczenie zaburzeń lękowych. Leczeniu fobii i przy różnego rodzaju zaburzeniach lękowych, zaburzeniach snu, w leczeniu chronicznego bólu. Leczenie zaburzeń lekowych, depresji, przeżytych traum, napadów złości oraz różnego rodzaju fobii. 3 Popiel Agnieszka, Pragłowska Ewa (2008) Psychoterapia Poznawczo-behawioralna. Wyd. Paradygmat, s.260 4 Lidia Grzesiuk, Psychoterapia 5 Lidia Grzesiuk, Psychoterapia 6 Reinecke M.A, Clark D, Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce 7 za: Lidia Grzesiuk, Psychoterapia

Przeciwwarunkowanie (przewarunkowanie) 8 Warunkowanie awersyjne 9 Trening asertywności 10 lęku, co powoduje jego zmniejszenie. W ten sposób następuje wygaszenie reakcji unikania bodźców lękowych. Wytworzenie i wzmocnienie nowej reakcji na sytuację lękową lub stresową. Redukowanie niepożądanych zachowań i kojarzenie ich z nieprzyjemnymi doznaniami. Uczenie zachowań asertywnych. W czasie terapii indywidualnej pacjent ćwiczy wyrażanie uczuć i emocji w sposób bezpośredni i stanowczy, bez obrażania innych osób. W sytuacji lęku przed odrzuceniem pacjent boi się wyrażać swoje uczucia, a to prowadzi do wycofania się z kontaktów z innymi ludźmi. Trening asertywności pomaga nie tylko w obniżeniu lęku, ale także uczy sposobów zachowania się pacjenta wobec ludzi. W czasie treningu następuje wygaszanie lęku poprzez zasadę wzajemnego hamowania reakcji. Leczenie fobii, lęków oraz przy zaburzeniach seksualnych. Leczenie zaburzeń wieku dziecięcego i młodzieńczego Leczenie uzależnień, w zaburzeniach seksualnych. Leczenie dewiacji seksualnych. Leczenie uzależnień, przy zaburzeniach lękowych. Stosowany w terapii par. TECHNIKI OPARTE NA WARUNKOWANIU SPRAWCZYM Technika Na czym polega Zastosowanie Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji (E/PR) 11 Sterowanie warunkowaniem sprawczym (S-R) 12 Ekonomia żetonowa 13 (gospodarka) Postawienie pacjenta przed sytuacją lekową (ekspozycja na bodziec) i powstrzymanie reakcji na ten bodziec, czyli niedopuszczenie do wykonania przez pacjenta czynności natrętnej, rytuału lub zachowania nieadekwatnego do danej sytuacji. Powstrzymanie reakcji na dany bodziec, który wywołuje reakcje niepożądaną. W tej technice leczenia ważną rolę odgrywają metody konstruowania reakcji pacjenta na dany bodziec. Sterowanie może być: pozytywne system nagród (wzmocnienie) negatywne system kar lub zabranie przywilejów. Technika ta uczy nowych reakcji na bodźce, czyli zmian w zachowaniu, uczenia się nowych zachowań i modyfikacji zachowania na daną sytuację. Technika oparta na teorii warunkowania sprawczego służąca wytworzeniu zachowań pożądanych społecznie. Technika pozytywnego wzmacniania, w której jednostki nagradza się żetonami za zachowania społecznie pożądane; żetony te można później wymienić na różne przywileje. Leczenie dzieci i młodzieży cierpiących na zespół kompulsywno obsesyjny. Leczenie natręctw, manii, fobii i wszelkiego rodzaju zaburzeń lękowych. Leczenie nerwic, depresji, przy zaburzeniach odżywiania, przy zaburzeniach seksualnych a także w leczeniu uzależnień. Modyfikacja negatywnych nawyków zdrowotnych. Stosowana też w terapii dzieci i młodzieży z zaburzeniami osobowościowymi. Leczenie uzależnień, przy zaburzeniach odżywiania, stosuje się ją także w leczeniu zaburzeń wieku dziecięcego i młodzieńczego, przy zaburzeniach seksualnych, przy modyfikacji negatywnych nawyków zdrowotnych oraz przy zaburzeniach kontroli 8 za: Mayers D. Psychologia 9 za: Kozielecki J, Koncepcje Psychologiczne Człowieka 10 za: Król-Fijewska M, Trening asertywności 11 za: Namysłowska, Psychiatria dzieci i młodzieży 12 za: Kozielecki, Koncepcje psychologiczne człowieka) 13 za: Grzesiuk L, Psychoterapia: podręcznik akademicki

Biologiczne zwrotne 14 sprzężenie Modelowanie/uczenie się przez obserwację/warunkowanie zastępcze. 15 Polega na dostarczeniu informacji terapeucie o zmianach stanu fizjologicznego pacjenta i modyfikacji tych stanów fizjologicznych, które powstają na skutek zetknięcia się pacjenta z bodźcem. Opiera się na technikach warunkowania sprawczego. Technika ta pozwala na uczenie się w trakcie terapii wywierania wpływu na procesy fizjologiczne (napięcie mięśni, pocenie się, oddawanie moczu, duszności). Polega na uczeniu się poprzez obserwację i naśladownictwo oraz uzyskaniu przez to pożądanych zachowań za pomocą doświadczeń zastępczych. Pacjent obserwuje terapeutę lub inną osobę, która zbliża się bodźca wywołującego lęk i widzi w jaki sposób osoba radzi sobie z zaistniałą sytuacją. Poprzez obserwację i naśladownictwo następuje modyfikacja zachowania niedostosowanego i powstaje wzmocnienie zachowań przeciwnych do wyuczonych. impulsów. Leczenie fobii, lęków, depresji, przy zaburzeniach snu, a także przy zaburzeniach wieku dziecięcego (ADHD) oraz pomaga w leczeniu chorób somatycznych. Społeczne uczenie się. TECHNIKI POZNAWCZE/Interwencje 1. Techniki restrukturyzacji poznawczej-praca nad negatywnymi myślami. 2. Rozpoznawanie automatycznych myśli. 3. Rozpoznawanie własnego systemu znaczeń-rozwijanie umiejętności metapoznawczych. 4. Rozpoznawanie sposobu przetwarzania informacji- charakterystyczne zniekształcenia poznawcze, luminacja, zamartwianie się. 5. Modyfikacja sposobu interpretacji relacji między jednostka a otoczeniem. 6. Dialog sokratejski. 7. Skalowanie. 8. Reatrybucja. 9. Dekatastrofizacja. 10. Badanie wyobrażonych konsekwencji. 14 za: Grzesiuk L, Psychoterapia 15 za: Bandura, Teoria społecznego uczenia się)

11. Praca nad schematami poznawczymi, np. depresjogennymi. 12. Poszukiwanie alternatywnych rozwiązań. 13. Używanie przesady/paradoksu. 14. Blokowanie myśli/debata. 15. Prace domowe. TECHNIKI BEHAWIORALNO-POZNAWCZE: Trening Umiejętności Społecznych Techniki relaksacji Odgrywanie ról Trening zadaniowy Inne TRANSTEORETYCZNY MODEL ZMIANY /TMZ/ (Prochaska i DiClemente, 1983) FAZY PROCESU ZMIANY I.FAZA PRZEDKONTEMPLACYJNA/ PRZEDREFLEKSYJNA Osoba w tej fazie zmiany, określana jest często jako stawiająca opór. Osoba w tej fazie nie widzi problemu i nie rozważa zmian. Osoba w tej fazie trwa w niegotowości do zmiany ( poznanie powodów ich jest pierwszym zadaniem terapeuty). Na tym etapie pacjenci nie zagaszają się dobrowolnie na terapię, gdyż powody niepowodzeń umieszczają na zewnątrz, poza sobą, zaprzeczają iż zależą one od nich. Jeśli osoba zgłasza się na terapię, to często po to, by zmienili się inni.

I. FAZA KONTEMPLACYJNA NAMYSŁU. Osoba przyznaje, że ma problem, lub tylko zaczyna zastanawiać się nad swoją sytuacją. Może próbować rozumieć sytuacje i jej przyczyny. Może zacząć rozważa możliwości rozwiązania, zastanawia się, ale nie jest jeszcze zaangażowana. Może widzieć już drogę, ale nie jest gotowa na nią wejść. Na tym etapie ambiwalencja jest najsilniejsza. Klienci na tym etapie mogą zbierać informacje o programach, ale nie przyjmą jeszcze propozycji uczestnictwa, czy spotkania. Ta faza może trwać latami, bo osoba nie potrafi wyjść poza etap zastanawiania się /ambiwalencji/. Następuje konkretna zamiana zachowania. III.FAZA DZIAŁANIA, AKTYWNEJ ZMIANY Zmiany w tej fazie są najbardziej widoczne na zewnątrz, dla otoczenia. Plany są wcielane w życie, ale należy pamiętać, że osoba w tej fazie może nadal mieć sprzeczne odczucia wobec zmiany. Ta faza nie kończy etapu zmiany. IV.FAZA UTRZYMANIA Niepowodzenia skłaniają do powrotu do dawnych wzorców reagowania/działania i trudność polega na utrzymaniu zmiany. Stosowanie mechanizmów zaradczych. Znajdowanie i uczenie się sposobów radzenia sobie z sytuacjami stwarzającymi ryzyko nawrotów. Zwiększa poczucie sprawczości.

V.FAZA NAWROTU Powrót do wcześniejszych faz cyklu. Nawrót jest możliwy i prawdopodobny. Nawrót jest krokiem wstecz, nie porażką. Nawrót może osłabić poczucie wpływu na siebie. Nawrót traktowany jako przejście do wcześniejszego etapu, zwiększa jednak szansę powodzenia w kolejnym podejściu. Zanim osoba nauczy się skutecznie podtrzymywać zmianę, musi czasem powtórzyć cykl kilkakrotnie. Nawrót i powtórzenie cyklu lub jego części może się też wiązać z pozytywną zmianą celów i planów ( urealnieniem ) Ćwiczenie1. Diagnoza objawów lękowych Inwentarz objawów lękowych 16 1. Nerwowość 0 1 2 3 2. Powracające uczucie zamartwiania się 0 1 2 3 3. Dreszcze, drgawki, roztrzęsienie 0 1 2 3 4. Napięcie mięśni, ból mięśni, bolesność mięśni 0 1 2 3 5. Niepokój 0 1 2 3 6. Męczliwość 0 1 2 3 7. Krótki oddech 0 1 2 3 8.Przyspieszone bicie serca 0 1 2 3 9. Potliwość 0 1 2 3 10. Suchość w ustach 0 1 2 3 11. Zawroty głowy, uczucie roztargnienia 0 1 2 3 12. Nudności, biegunka, problemy z żołądkiem 0 1 2 3 13. Częste oddawanie moczu 0 1 2 3 14. Fala gorąca lub zimna 0 1 2 3 16 Dennis Greenberg i Christine A. Padesky(2004) Umysł ponad nastrojem,wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, wyd. I. Kraków, s.194

15. Problemy z przełykaniem, ściśnięte gardło 0 1 2 3 16. Wrażenie, że znajduję się na krawędzi, uczucie podniecenia 0 1 2 3 17. Strachliwość 0 1 2 3 18.Trudności z koncentracją 0 1 2 3 19. Problemy z zaśnięciem, budzenie się w nocy 0 1 2 3 20. Rozdrażnienie 0 1 2 3 21. Unikanie miejsc, w których można odczuwać niepokój 0 1 2 3 22. Powracające myśli o zagrożeniu 0 1 2 3 23. obraz siebie jako osoby, która sobie nie radzi 0 1 2 3 24. Powracająca myśl, że stanie się coś strasznego 0 1 2 3 0-ani razu 1-niekiedy 2-często 3-przez większość czasu Należy wyznaczyć okres czasu, któremu się przyglądasz: np. ostatni tydzień Ćwiczenie 2 Rozpoznawanie własnych myśli związanych z lękiem 1. Przypomnij sobie sytuację w której się zaniepokoiłaś, zdenerwowałaś, odczułaś lęk 2. Co myślałaś? 3. Jeśli przypomina Ci się obraz, wyobrażenie, to go opisz. 4. Jeśli są to tylko myśli werbalne np. co będzie jeśli. wypisz je. 5. Czy dotyczą niebezpieczeństwa, zagrożenia, katastrofy w przyszłości? Sytuacja: kto? Co? Gdzie kiedy?

Nastroje i emocje: Co czułaś? Oceń nasilenie każdego nastroju (0-100%). Automatyczne myśli (obrazy, wizje): Podobnie możemy postępować z emocjami złości, poczucia winy i wstydu na etapie diagnozy/ autodiagnozy/. Ćwiczenie 3 Autodiagnoza objawów depresyjnych w wyznaczonym czasookresie, np. w ostatnim tygodniu. Inwentarz objawów depresyjnych 17 1.Uczucie smutku lub obniżony nastrój 0 1 2 3 2. Poczucie winy 0 1 2 3 3. Drażliwość 0 1 2 3 4.Mniej mnie interesują lub bawią rzeczy, które dotychczas sprawiały mi radość 0 1 2 3 5.Izoluję się, unikam towarzystwa innych osób 0 1 2 3 6. Wiele czynności przychodzi mi trudniej niż zazwyczaj 0 1 2 3 7. Uważam, że jestem bezwartościowy/a 0 1 2 3 8. Mam problemy z koncentracją 0 1 2 3 9. Mam problemy z podejmowaniem decyzji 0 1 2 3 10. Myśli samobójcze 0 1 2 3 17 Dennis Greenberg i Christine A. Padesky(2004) Umysł ponad nastrojem, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, wyd. I. Kraków. Dodatek.

11. Powracające myśli o śmierci 0 1 2 3 12. Poświęcam czas na planowanie samobójstwa 0 1 2 3 13. Niska samoocena 0 1 2 3 14. Przyszłość wydaje mi się beznadziejna 0 1 2 3 15. Myśli samokrytyczne 0 1 2 3 16. Zmęczenie lub utrata energii 0 1 2 3 17. Znacząca utrata wagi lub apetytu(nie uwzględniamy utraty wagi związanej z dietą)0 1 2 3 18. Zmiana w trybie snu- trudności ze snem lub spanie dłużej niż zazwyczaj 0 1 2 3 19. Zmniejszone potrzeby seksualne 0 1 2 3 0-ani razu 1-niekiedy 2-często 3-przez większość czasu Ćwiczenie 4 Tygodniowy zapis czynności 18 Godzina Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela 6.00-7.00 7.00-8.00 8.00-9.00 9.00-10.00 10.00-11.00 11.00-12.00 12.00-13.00 13.00-14.00 14.00-15.00 15.00-16.00 16.00-17.00 17.00-18.00 18.00-19.00 19.00-20.00 20.00-21.00 21.00-22.00 22.00-23.00 23.00-24.00 24.00-1.00 18 Dennis Greenberg i Christine A. Padesky (2004) Umysł ponad nastrojem, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, wyd. I. Kraków. Dodatek

Ćwiczenie 5 Zapis własnych myśli 19 Sytuacja Z kim byłem? Co robiłem? Kiedy to się stało? Gdzie byłem? Nastroje i emocje Opis nastroju jednym, dwoma słowami. Ocena jego nasilenia w skali 0-100% Automatyczne myśli (obrazy) Co przyszło mi do głowy zanim zacząłem się tak czuć? Jeśli to prawda to co to mówi o mnie, o moim życiu, mojej przyszłości? Jakich obawiam się konsekwencji? Co może się zdarzyć najgorszego? Co to mówi o tym co myślą i mówią o mnie inni? Co to mówi o nich? Wspomnienia, obrazy które jeszcze przychodzą mi na myśl. Dowody potwierdzające słuszność gorącej myśli W poprzedniej kolumnie zakreśl myśl gorącą, której słuszność zamierzasz sprawdzić. Zapisz faktyczne dowody potwierdzające słuszność tej myśli. Spróbuj unikać domysłów i interpretacji faktów. Dowody podważające słuszność gorącej myśli Odpowiedz na e pytania, aby odnaleźć dowody podważające słuszność zakreślonej gorącej myśli*. Myśli alternatywne lub równoważące Odpowiedz na pytania** 20 Zapisz myśli alternatywne lub równoważące Oceń jak bardzo w każdą z nich wierzysz w skali 0-100% Ponownie oceń nasilenie emocji i nastrojów Przepisz nastroje z kolumny drugiej i emocje. Ponownie oceń ich intensywność w skali 0-100% Oceń również nowe emocje. *1.Czy przypominasz sobie jakiś wyjątek, że ta myśl się nie sprawdza? 2.Co na to powiedziałby Twój przyjaciel lub ktoś bliski, gdyby jego ta myśl dręczyła? 3.Co przyjaciel / bliska osoba powiedzieliby Tobie? Co ich zdaniem może sugerować, że nie jest to absolutna prawda? 4.Gdy czujesz się inaczej to o takiej sytuacji myślisz tak samo? 5.Jakie myśli w przeszłości gdy tak się czułeś poprawiały Ci samopoczucie? 6.Czy jakieś drobiazgi, których jeśli nie odrzucisz jako mało istotne, zaprzeczają słuszności Twoich myśli? 19 Dennis Greenberg i Christine A. Padesky (2004) Umysł ponad nastrojem, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, wyd. I. Kraków. Dodatek i s. 86 20 Dennis Greenberg i Christine A. Padesky (2004) Umysł ponad nastrojem, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, wyd. I. Kraków s. 111

7.Czy pomijasz jakieś pozytywne lub silne punkty w tej sytuacji? 8.Za pięć lat gdy spojrzysz na tę sytuację, czy spojrzysz na nią inaczej? Czy skupisz się na innym elemencie Twojego przeżycia? 9.Czy ta sytuacja różni się czymś od poprzednich. Czy poprzednie doświadczenia nauczyły Cię czegoś, co mogłoby Ci pomóc? ** 1.Czy w wyniku analizy dowodów w kolumnach 4 i 5 możesz o tej sytuacji pomyśleć inaczej? 2.Napisz jedno zdanie podsumowujące wszystkie dowody za myślą gorącą. 3.Napisz też jedno zdanie podważające tę myśl. Czy połączenie tych dwóch zdań spójnikiem i daje myśl równoważącą, uwzględniającą wszystkie informacje? 4. Gdyby bliska Ci osoba była w takiej sytuacji jakiej udzieliłbyś jej rady? 5. Jeśli Twoja gorąca myśl jest prawdą, to jakie mogą być jej najgorsze konsekwencje, a jakie najlepsze? Jeśli Twoja gorąca myśl jest prawdą, to jakie rozwiązanie jest najbardziej realistyczne? 6. Czy ktoś komu ufasz, mógłby wymyśleć jakieś inne spojrzenie na tę sytuację?

BIBLIOGRAFIA Beck A.T., Wright F.D. Newman C.F., Liese B. S. (2007) Terapia poznawcza uzależnień. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Cooper M., Todd G., Wells A. (2000) Bulimia, program terapii, Wydawnictwo Zysk i Spółka, Poznań Ellis, A. (1998) Terapia krótkoterminowa. Gdańsk GWP Herbert C.(2004) Zrozumieć Traumę. Poradnik dla osób, które doznały urazu i dla ich rodzin. GWP ICD 10 (1998 ) Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania badawcze kryteria diagnostyczne. Versalius, IPN, Kraków-Warszawa Kokoszka A. (2009) Wprowadzenie do terapii poznawczo-behawioralnej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Lazarus A. (1998) Wyobrażnia w psychoterapii, GWP. Leahy R.L. (2008) Techniki Terapii Poznawczej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Siek S. ( 1999) Autopsychoterapia, Rozdział II o technikach relaksacyjnych, ATK. Padesky C., Greenberger D. (2004) Umysł ponad nastrojem, podręcznik dla terapeuty. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków. Popiel A., Pragłowska E. (2008) Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka. Wydawnictwo Paradygmat. Warszawa. Reinecke M.A., Clark D.A.(red.)(2005) Psychoterapia poznawcza. GWP. Wells Adrian (2010) Terapia poznawcza zaburzeń lekowych. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.