Załącznik nr 3 BADANIE PSYCHOLOGICZNE FORMULARZ PYTAŃ Z ZAKRESU ZDOLNOŚCI DO DZIAŁANIA W OPARCIU O ZDROWIE PSYCHICZNE Poniższy formularz zbiera informacje z wielu dziedzin na temat Pana/Pani psychicznych (duchowych/intelektualnych) źródeł sił oraz wskazuje na ich związek ze zdolnością do wykonywania prac. Pytania są wiec szczegółowe i dogłębne i dlatego wywiad może sprawiać wrażenie trudnego. Mimo tego, prosimy pamiętać o osobistej korzyści, jaka jest Pana/Pani celem i prosimy o możliwie dokładne odpowiedzenie na wszystkie pytania poniższego formularza. Prosimy o nie zwlekanie z oddaniem wypełnionego formularza. Czy był/a Pan/Pani wcześniej pacjentem/tką psychologicznego lub neuropsychologicznego badania? Jeśli tak, to proszę podać, kiedy badanie miało miejsce i jaki był jego cel? ZDOLNOŚĆ DO WYKONYWANIA PRACY Zakładając, że Pana/Pani zdolność do wykonywania pracy otrzymała w najlepszym momencie 10 punktów. Jaką ilość punktów przypisałby/łaby Pan/Pani aktualnej zdolności do wykonywania pracy? (0 punktów oznacza, ze obecnie jest Pan/Pani całkowicie niezdolny/a do wykonywania pracy) 5 6 7 8 9 10 całkowita niezdolność zdolność na najwyższym poziomie Jak ocenia Pan/Pani swoja obecna zdolność do wykonywania pracy pod względem wymagań zdrowia fizycznego? Jak ocenia Pan/Pani swoja obecna zdolność do wykonywania pracy pod względem wymagań zdrowia psychicznego? 5 dobra 5 dobra 4 całkiem dobra 4 całkiem dobra 3 przeciętna 3 przeciętna 2 słaba 2 słaba 1
1 słaba 1 słaba Następnie zostanie podana grupa czynników, które mogą wpływać na zdolność do wykonywania pracy czy jakichkolwiek czynności. Być może nigdy wcześniej Pan/Pani jeszcze nie analizował/a tak szczegółowo tych czynników pod kątem radzenia sobie w pracy zawodowej czy z pracami dnia powszedniego. Proszę się więc dobrze zastanowić przed podaniem odpowiedzi nad związkiem poniżej wymienionych czynników z Pana/Pani samopoczuciem i przy każdym zagadnieniu zakreślić tylko jedną odpowiedź (jedna wartość numeryczna). niewystarczajaco dostatecznie zadowalająco dobrze 1 Wytrzymałość fizyczna 2 Sprawność rąk/dłoni 3 Zdolność reagowania 4 Staranność i dokładność 5 Koncentracja 6 Wytrwałość i cierpliwość 7 Odpowiedzialność i sumienność 8 Zdecydowanie i świadomość celu 9 Dynamiczne osiąganie celów 10 Pamięć 11 Zdolność do przyswajania sobie wiedzy 12 Zdolność dostosowania się do wykonywania nowych zadań 13 Podejmowanie doświadczeń, twórczy styl działania 14 Zdolność do organizowania i planowania 15 Zdolność do niezależnych rozwiązań, inicjatywność 16 Odwaga, zdolność do podejmowania ryzyka 17 Spostrzegawczość 18 Zdolność do znoszenia obciążeń psychicznych 19 Zdolność do współpracy z innymi ludźmi 20 Zdolność do konfrontacji z innymi ludźmi (pertraktacja/elastyczność) dobrze 2
ZMIANY PSYCHICZNE ORAZ OBJAWY STRESU Obciążenia sytuacjami życiowymi oraz choroby mogą objawiać się także w sferze psychicznej poprzez nasilenie się stanów napięcia, zdenerwowania oraz nielogicznego postępowania. Poniżej proszę ocenić swoje samopoczucie psychiczne w ostatnim czasie zakreślając tylko jedna odpowiedź (wartość numeryczna) przy każdym zagadnieniu. W jakiej mierze dotyczą Pana/Pani: w ogóle nie niewiele w jakiejś mierze dużo 1 Zdenerwowanie i wewnętrzny niepokój 2 Trudności z pamiętaniem spraw 3 Uczucie, ze łatwo daje się sprowokować albo denerwuję się szybko 4 Uczucie strachu na otwartej przestrzeni lub ulicy 5 Myśli samobójcze 6 Napady lękowe bez powodu 7 Myśli o śmierci lub umieraniu 8 Nieopanowane wybuchy uczuć 9 Uczucie znalezienia się w pułapce, i dlatego niemożność rozwiązywania spraw 10 Samotność 11 Przygnębienie 12 Prawie całkowity brak zainteresowania (w stosunku do czegokolwiek) 13 Lękliwość, zastraszenie (brak poczucia bezpieczeństwa) 14 Uczucie, że mogę się łatwo zranić 15 Uczucie, że wciąż na nowo potrzebuję kontrolować to, co robię 16 Trudności z podejmowaniem decyzji 17 Lęk przed podróżowaniem autobusem lub pociągiem 18 Potrzeba unikania jakichś spraw, zajęć, omijania miejsc, ponieważ wywołują one lęk 19 Chwilowe utraty pamięci, zaburzenia w myśleniu 20 Uczucie, że przyszłość jest beznadziejna 21 Trudności w skupieniu, skoncentrowaniu się 22 Uczucie, że większości ludzi nie można zaufać 23 Myśli, że ktoś/coś może sterować Pana/Pani myślami 24 Podleganie irytacji, podekscytowaniu 25 Obsesyjna chęć uderzenia lub skrzywdzenia kogoś 26 Obsesyjna chęć zniszczenia rzeczy lub rzucania nimi 27 Świadomość własnej osobowości, która przeszkadza w towarzystwie innych osób 28 Niepokój w środowisku, gdzie są inni ludzie, np. w sklepie, kinie 29 Obsesyjne napady lęku lub strachu 30 Częste branie udziału w sprzeczkach 31 Zdenerwowanie, kiedy pozostaje się sam/a 32 Takie poczucie niepokoju, że nie można ani chwili usiąść spokojnie 33 Brak wigoru lub jego zmniejszenie się 34 Poczucie braku własnej wartości 35 Płaczliwość 36 Słyszenie głosów lub dźwięków, których inne osoby nie słyszą 37 Poczucie bycia gorszym/a dużo 3
38 Uczucie, że jest się pod kontrola lub tematem rozmów 39 Uczucia bycia winnym/a 40 Uczucie, ze ma się jakąś wadę psychiczna 41 Uczucie, ze inne osoby są powodem większości Pana/Pani trudności 42 Uczucie, ze inne osoby spróbują osiągnąć korzyści Pana/Pani kosztem, jeśli da im Pan/Pani możliwość ku temu 43 Inne osoby nie oceniają wystarczająco (dobrze) Pana/Pani osiągnięć 44 Ogólne niezadowolenie z życia 45 Inne osoby są nieprzyjacielsko ustosunkowane do Pana/Pani Proszę teraz zastanowić się i zaznaczyć określenia, które charakteryzują to, jakich uczuć najczęściej Pan/Pani doświadcza: W jakiej mierze dotyczą Pana/Pani: wcale rzadko od do 1 Zły 2 Rozdrażniony 3 Smutny 4 Przygnębiony 5 Zaniepokojony 6 Bojaźliwy 7 Panikujący 8 Energiczny 9 Zawistny 10 Winny 11 Szczęśliwy 12 Konfliktowy 13 Rozżalony 14 Beznadziejny 15 Pełen nadziei 16 Bezradny 17 Odprężony 18 Zazdrosny 19 Nieszczęśliwy 20 Znudzony 21 Niespokojny 22 Samotny 23 Zadowolony 24 Podekscytowany 25 Optymistyczny 26 Spięty 27 Zawstydzony 28 Skrzywdzony 29 Rozczarowany 30 Nieśmiały 31 Prześladowany 32 Rozgniewany 33 Słaby 34 Mocny 4
Następnie proszę zastanowić się, jak się Pan/Pani wysypia? 1 Śpię tak, jak zazwyczaj i wysypiam się dobrze podczas snu nocnego. 2 Mam problemy ze spaniem. Proszę opisać, jakiego typu problemy? Proszę określić w jakim stopniu używa Pan/Pani alkoholu? 1 Nigdy 2 Rzadko 3 Od do 4 Często 5 Bardzo Proszę sprawdzić, czy zażywa Pan/Pani którąś z poniższych substancji lub czy ma Pan/Pani którąś z wymienionych dolegliwości: nigdy rzadko od do 1 Środki uspokajające 2 Środki przeciwbólowe 3 Kawa 4 Papierosy 5 Środki pobudzające 6 Alergie 7 Wysokie ciśnienie krwi 8 Chroniczne zmęczenie 9 Bóle głowy 10 Zawroty głowy 11 Bóle pleców 12 Napięcie Czy miał/a Pan/Pani poważne wypadki lub urazy głowy? Czy kiedykolwiek w ciągu życia otrzymywał/a Pan/Pani opiekę w obszarze zdrowia psychicznego? Jeśli tak, to, jakie doświadczenia pozostały Panu/Pani po takiej opiece? Czy odczuwa Pan/Pani potrzebę opieki zdrowia psychicznego? 5
ZADOWOLENIE Z ZYCIA Niektórzy ludzie czują się zdrowymi i szczęśliwymi niezależnie od tego, że doskwierają im np. bóle fizyczne. Są też i takie osoby, które czują się chorymi i niezadowolonymi ze swojego życia mimo braku jakichkolwiek dolegliwości chorobowych. Jak jest Pana/Pani z satysfakcja z życia (proszę zakreślić jedną odpowiedź, wartość numeryczna przy każdym pytanym zagadnieniu)? niezadowolony/a niezadowolony/a zadowolony/a 1 Ogólne zadowolenie z życia 1 2 3 4 2 Z sytuacji materialnej 1 2 3 4 3 Z wolnego 1 2 3 4 4 Z życia seksualnego 1 2 3 4 5 Ze związku małżeńskiego/partnerskiego 1 2 3 4 6 Z życia rodzinnego 1 2 3 4 7 Z relacji z przyjaciółmi, ze znajomymi 1 2 3 4 8 Ze zdolności do radzenia sobie w oparciu o własne siły (ubieranie się, higiena osobista, spacer itd.) zadowolony/a 1 2 3 4 Jakie sprawy w sposób szczególny wnoszą do Pana/Pani życia uczucie zadowolenia? Czego oczekuje Pan/Pani od przyszłości? A jakich zmian życzy sobie Pan/Pani w swoim życiu w najbliższej przyszłości? Proszę na koniec zastanowić się i wymienić jakie są Pana/Pani mocne i słabe strony: Mocne strony Słabe strony KONIEC FORMULARZA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 6