PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 3, 175-185 Dylematy współczesnej rehabilitacji protetycznej* Implications for contemporary prosthodontics rehabilitation Eugeniusz Spiechowicz Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: rehabilitacja protetyczna KEY WORDS: prosthodontic rehabilitation Streszczenie Współczesną rehabilitację protetyczną cechuje nadzwyczajny postęp w zakresie materiałoznawstwa, jak również w metodach leczenia i odbudowy utraconych tkanek. Równocześnie stają przed nią nowe wyzwania i zagrożenia. Na podstawie ponad pięćdziesięcioletniego doświadczenia zawodowego w artykule są dyskutowane pewne problemy i stawiane pytania. Dlaczego leczenie bezzębnych pacjentów protezami całkowitymi jest niekiedy nazywane zapomnianą specjalnością? Czy nowe metody rehabilitacji implantoprotetycznej jamy ustnej powinny wykluczać wcześniej stosowane? Dlaczego stomatologiczne wychowanie pacjentów i stosowanie najprostszych metod są tak ważne w profilaktyce stomatopatii protetycznych? Czy przetrwałe korzenie zębów mogą być wykorzystywane zamiast wszczepów do zapewnienia długotrwałej retencji overdentures? Czy stosowanie protez szkieletowych jest przestarzałą metodą leczenia protetycznego w XXI wieku? Czy jest prawdą, że pacjenci uczuleni na nikiel nie mogą użytkować koron i mostów wykonanych ze stopów zawierających ten metal? W pracy przedstawiane są poglądy autora na wymienione i inne problemy współczesnej rehabilitacji protetycznej. Summary The contemporary prosthodontics rehabilitation is characterised by an enormous progress made in materials, treatment and restorative methods, but at the same time it faces new challenges and hazards. Following personal professional experience of over 50 years, issues concerning prosthodontics are discussed and some questions put forward. Why complete denture treatment is sometimes called the forgotten speciality? Should all new methods of implantological oral rehabilitation exclude earlier ones? Why the dental education of patients and the use of simplest methods are so important in the prevention of denture stomatitis? Can persistent roots be used instead of implants as a longitudinal retention for overdenture? Is the chrome- -cobalt removable partial denture an absolute therapy in the 21st century? Is it really true that patients with allergy to nickel cannot wear crowns and bridges made of alloys containing this metal? The paper presents the author s views on these and other issues concerning contemporary prosthodontics rehabilitation. *Wykład Oxford lecture wygłoszony na 29 Kongresie Europejskiego Towarzystwa Protetyki Stomatologicznej (EPA), Poznań 1-3.09.2005r 175
E. Spiechowicz Współczesną rehabilitację protetyczną cechuje nadzwyczajny postęp w zakresie materiałoznawstwa, jak również w metodach leczenia i odbudowy utraconych tkanek. Równocześnie stają przed nią nowe wyzwania i zagrożenia. W niniejszej publikacji chciałbym się skoncentrować na pewnych problemach współczesnej rehabilitacji protetycznej widzianych z perspektywy ponad pięćdziesięciu lat mojego doświadczenia zawodowego. Jeszcze jako student w roku 1951 zostałem zatrudniony w charakterze zastępcy asystenta w Katedrze Protetyki Stomatologicznej Warszawskiej Akademii Medycznej, gdzie później przez 27 lat byłem kierownikiem Katedry i do chwili obecnej pracuję jako emerytowany profesor. Podczas tych wszystkich lat starałem się śledzić i analizować wyniki leczenia i rehabilitacji oraz skutki oddziaływania na układ stomatognatyczny różnych konstrukcji protetycznych obserwowanych przez wiele lat. Miałem również możliwość przebywać w wielu uczelniach stomatologicznych w Europie i na innych kontynentach i pracować na niektórych z nich. Podczas tych wizyt miałem okazję obserwować działalność moich nauczycieli i kolegów, dyskutować z nimi różne problemy zawodowe oraz porównywać moje doświadczenia z ich doświadczeniami. Jestem w pełni świadomy, że moje obserwacje mogą być subiektywne, ale być może, niektóre z nich będą interesujące dla innych. Najpierw chciałbym postawić pytanie: Co oznacza określenie protetyka stomatologiczna? W piśmiennictwie fachowym można znaleźć wiele różnych definicji. W czwartym wydaniu Bouchera Clinical dental terminology z roku 1993 (52) protetyka stomatologiczna jest określona jako część stomatologii odnosząca się do przywrócenia i zachowania czynności jamy ustnej, wygody, wyglądu zewnętrznego i zdrowia pacjenta przez zastąpienie zębów i przylegających tkanek sztucznymi substancjami. Definicja ta została zakwestionowana przez Öwalla i współautorów (31). Postawili oni pytanie: jaki to ma być poziom czynności jamy ustnej, wygody, wyglądu estetycznego i zdrowia? Idealny, maksymalny czy do zaakceptowania w danej sytuacji? Istnieje szereg innych definicji, przykładowo; opracowanych przez FDI/ISO w roku 1983, Skandynawskie Towarzystwo Protetyki Stomatologicznej w roku 1988, Zakład Protetyki Stomatologicznej w Kopenhadze (Dania) w roku 1991 (31) i Majewskiego w roku 2000 (19). Ta ostatnia definicja wydaje się najbardziej nowoczesna i kompleksowa. Przedstawia się ona następująco: rehabilitacja poprzez morfologiczną rekonstrukcję tkanek utraconych z równoczesnym przywróceniem uszkodzonych funkcji żucia i artykulacji dźwięków, poprawa estetyki twarzy, profilaktyki w odniesieniu do tkanek układu stomatognatycznego i całego organizmu, pozytywny wpływ na psychikę pacjenta dzięki właściwej realizacji wymienionych celów. Wszystkie te definicje różnią się między sobą i każda z nich może być kwestionowana w pewnym zakresie. W moim przekonaniu do zaakceptowania i łatwego zapamiętania nadaje się najprostsza definicja: rehabilitacja protetyczna jest odbudową kształtu i czynności układu stomatognatycznego w stopniu możliwie zbliżonym do stanu normalnego (52). Jedna z ostatnich definicji rehabilitacji protetycznej opublikowanych w Journal of Oral Rehabilitation w roku 2004 brzmi: Rehabilitacja protetyczna w XXI wieku jest sprawą diagnozy i minimalnej właściwej interwencji, której natura jest bardzo związana z głęboką wiedzą w zakresie fizjologii, biologii i patologii jamy ustnej (12). Leczenie protetyczne protezami całkowitymi bezzębnej jamy ustnej zapomniana specjalność? Według Sarka (36) protezy całkowite zapewniają pełną rekonstrukcję czynności jamy ustnej w dynamicznym środowisku w zakresie czynności, estetyki, fonetyki, utrzymania właściwego położenia żuchwy i dobrego samopoczucia. Jest sprawą ogólnie znaną, że liczba ludności w wieku starszym znacznie wzrasta. Przyjmuje się, że w Stanach Zjednoczonych AP populacja w wieku 65-74 lat wzrośnie z 18,274 milionów w roku 1991 do 31,385 milionów w roku 2020 i w wieku ponad 85 lat z 3,178 milionów w roku 1991 do 6,460 milionów w roku 2020, tzn. ponad dwukrotnie (11). W roku 1999 całkowity brak zębów w szczęce i żuchwie występował u 24,8% populacji w Niemczech w grupie wiekowej 63-74 lata (26). Douglas i współautorzy (11) podali, że w Stanach 176 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3
Współczesna rehabilitacja protetyczna Zjednoczonych w roku 1991 36,6 miliona dorosłych obywateli wymagało zaopatrzenia w 1 lub dwie protezy całkowite. Przewiduje się, że w roku 2020 potrzeby takie będą dotyczyły 37,9 miliona dorosłej populacji. Można domniemywać, że podobna sytuacja będzie również występowała w wielu innych krajach (50). Ludzie starsi konsumują duże ilości leków, mają znacznie gorsze warunki w jamie ustnej dla leczenia protetycznego, występuje u nich resorbcja wyrostków zębodołowych, osteoporoza oraz stomatopatie protetyczne powikłane infekcją grzybami drożdżopodobnymi. Wielu z tych pacjentów ze względu na stan zdrowia i możliwości ekonomiczne, nie będzie użytkownikami overdentures wspartych o wszczepy, ale będzie potrzebowało wysokiej jakości konwencjonalnych protez całkowitych. Pomimo znacznego zapotrzebowania na leczenie protezami całkowitymi w Wielkiej Brytanii, McCord i Grand (20) napisali w roku 2000 co następuje: Ograniczenie nauczania w zakresie techniki dentystycznej i zmniejszenie minimalnych wymagań w procesie kształcenia przeddyplomowego odnośnie leczenia bezzębnych pacjentów spowodowało, że nowi absolwenci są niewystarczająco przygotowani do zapewnienia zadowalającej opieki protetycznej. W wielu nowoczesnych, dobrze wyposażonych prywatnych placówkach stomatologicznych widziałem lekarzy praktyków, którzy z dużym powodzeniem prowadzili nowoczesne leczenie protetyczne, włączając w to implantoprotetykę, technikę CAD-CAM (np. Procera) protezy stałe jednolicie ceramiczne czy ruchome z zastosowaniem precyzyjnych zaczepów, wiedząc jednocześnie niewiele, jak wykonać dobry wycisk czynnościowy czy prawidłowo ustalić relację żuchwy do szczęki. Brak dostatecznej wiedzy w zakresie technologii wykonawstwa protez całkowitych można również zauważyć wśród młodych techników dentystycznych. Nie wszyscy z nich dokładnie wiedzą, jak prawidłowo wykonać łyżkę indywidualną czy ustawić zęby w próbnej protezie. W moim przekonaniu takie poczynania, jak powtórne publikowanie klasycznych artykułów na temat ustalania centralnego zwarcia i więcej praktycznych doniesień klinicznych w Journal of Prosthetic Dentistry (37) oraz przykładowo szerokie rozpowszechnianie przez firmę Ivoclar-Vivadent Polska informacji na temat, jak krok po kroku wykonywać protezy całkowite (Biofunkcjonalny system protetyczny) (29) są działaniami we właściwym kierunku. Oczywiście w nowych programach nauczania przeddyplomowego i kształcenia ustawicznego powinno się zwrócić baczną uwagę na tematy związane z leczeniem protetycznym bezzębnych pacjentów. Należy mieć nadzieję, że te i inne poczynania spowodują, że leczenie protezami całkowitymi nie będzie dłużej zapomnianą specjalnością. Protezy nakładowe (overdentures) Jest prawdopodobne, że Ledger (18) jako pierwszy przedstawił koncepcję wykorzystania przetrwałych zębów, a raczej ich korzeni do poprawy retencji protez całkowitych. Overdenture można określić jako protezę całkowitą opartą na tkankach miękkich podłoża protetycznego i o jeden lub kilka korzeni zębów lub wszczepów. Na podstawie wieloletnich obserwacji klinicznych zaobserwowano, że przetrwałe korzenie chronią przed zanikiem przylegający do nich wyrostek zębodołowy, chroniąc go przed nadmiernym uciskiem sił zwarciowych i znacznie poprawiają retencję protezy przez umieszczenie w nich specjalnych urządzeń. Do tych celów mogą służyć zęby o ograniczonym podparciu ozębnowym, które wraz z koronami nie mogą być wykorzystane dla podparcia i retencji protez częściowych (46). Na podstawie długoletnich doświadczeń klinicznych stwierdzono, że korzenie zębów własnych z zaawansowaną utratą podparcia ozębnowego mogą być skutecznie użyte do poprawy retencji overdenture. Można zauważyć, że w ostatnich latach doświadczeni praktycy coraz częściej wykorzystują korzenie zębów celem poprawy retencji protez całkowitych zwłaszcza dolnych. Jednak wielu młodych stomatologów zafascynowanych implantoprotetyką usuwa zęby z ograniczonym podparciem ozębnowym, chociaż ich obecność znacznie poprawia czynność żucia protezami całkowitymi. Nie są oni w pełni świadomi, że endodontycznie leczone korzenie zębów mogą przez wiele lat spełniać rolę naturalnego wszczepu. Na zakończenie tej części tematu chciałbym wspomnieć o pacjencie, który przez wiele lat był użytkownikiem całkowitej protezy górnej i czę- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3 177
E. Spiechowicz ściowej dolnej. W żuchwie pozostał tylko kieł, z dużym stopniem ruchomości i minimalnym podparciem ozębnowym (mniej niż 1/3 długości korzeni). Kiedy złamaniu uległa korona kliniczna kła pacjent zgłosił się z prośbą o usunięcie korzenia i dostawienia zęba do protezy. Podczas wizyty w roku 1994 zdecydowano czasowo pozostawić korzeń zaopatrzony w zaczep kulowy (Rhein 83) w celu ułatwienia adaptacji do całkowitej dolnej protezy. Kontroli rtg dokonano przed zaopatrzeniem korzenia i trzy lata później. Pacjent był badany raz w roku, kiedy wymieniano elastyczne czapeczki retencyjne. Ostatni raz pacjent zgłosił się na kontrolę w 2003 roku. W okresie 10 lat wykonano mu nowe protezy całkowite górną i dolną. Przetrwały korzeń wykazywał niewielką ruchomość, znacznie mniejszą niż na pierwszej wizycie i ciągle służył dla poprawy retencji dolnej protezy. Na podstawie mojego skromnego doświadczenia mogę stwierdzić, że dolna proteza całkowita (overdenture) wsparta o co najmniej dwa wszczepy jest wielkim osiągnięciem współczesnej rehabilitacji protetycznej oferując pacjentowi lepszy komfort życia. Pacjenci z zanikłym wyrostkiem zębodołowym żuchwy zaopatrzonym we wszczepy i zębami naturalnymi w szczęce mogą z powodzeniem użytkować dolną protezę overdenture, co w przypadku konwencjonalnych dolnych całkowitych protez rzadko jest możliwe. Stomatopatie protetyczne Stomatopatie protetyczne powikłane infekcją grzybiczą u użytkowników protez całkowitych zarówno konwencjonalnych, jak i overdentures są poważnym problemem współczesnej rehabilitacji protetycznej. W ciągu ostatnich ponad 30 lat opublikowano wiele prac poświęconych temu problemowi. Tacy autorzy jak Budtz-Jörgensen (7), Olson (30), Arendorf i Walker (1), Bergendal (3), Cawson (8), Renner (34), Samaranayake (35), Mierzwińska- Nastalska (21, 22, 23), Dorocka-Bobkowska (9, 10), wcześniej Nyquist (27) i wielu innych autorów dostarczyło wielu ciekawych i cennych informacji na temat etiologii, leczenia i zapobiegania stomatopatiom protetycznym (42, 43, 44). Obecnie lepiej rozumiemy główne przyczyny tej choroby, mamy więcej leków terapeutycznych oraz wiemy więcej o sposobach jej zapobiegania. Niemniej jednak jest jeszcze wiele problemów do rozwiązania, aby lepiej pomagać pacjentom. Jest równocześnie wielu pacjentów ze stomatopatią protetyczną, którzy oczekują skutecznej pomocy. Ramfiord w swojej publikacji z roku 1989 pt. Dentistry in the 21 st century (33) pisał: Chociaż ubytki zębów i zapotrzebowanie na leczenie protetyczne będą się stopniowo zmniejszać, to jednak miliony obecnych bezzębnych pacjentów będą żyły w następnym stuleciu i wymagały opieki protetycznej. Dodawał również, że najczęstszym schorzeniem u użytkowników protez całkowitych będą stomatopatie protetyczne i zapalenie kątów ust. Stomatopatia protetyczna jest zespołem patologicznych objawów spowodowanych obecnością w jamie ustnej ruchomych, rzadziej stałych uzupełnień protetycznych. Stomatopatie protetyczne obserwuje się głównie wśród pacjentów użytkujących częściowe lub całkowite protezy wykonane z tworzywa akrylowego. Przyczyny powstawania stomatopatii protetycznych są najczęściej wielorakie, a ich wpływ jest połączony. Na podstawie ponad 30-letniego doświadczenia Katedry Protetyki Stomatologicznej AM w Warszawie przyczyny sprawcze powodujące powstawanie stomatopatii protetycznych zostały uszeregowane następująco (44): 1. Uraz mechaniczny. 2. Infekcje grzybicze. 3. Płytka protez. 4. Nawyki i całodobowe użytkowanie, podścielanie protez przez pacjenta, niedostateczne zabiegi higieniczne. 5. Choroby ogólnoustrojowe osłabiające odporność błony śluzowej na czynniki zewnętrzne i sprzyjające namnażaniu się grzybów drożdżopodobnych. 6. Niektóre środki terapeutyczne (antybiotyki, kortykosteroidy, leki immunosupresyjne, radioterapia). 7. Niefizjologiczne warunki, jakie stwarza płyta protezy w jamie ustnej. 8. Działania czynników chemicznych. 9. Reakcje alergiczne na tworzywo protezy. Obserwuje się występowanie indywidualnej tolerancji błony śluzowej jamy ustnej. Tak długo jak jest ona wyższa od szkodliwego 178 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3
Współczesna rehabilitacja protetyczna działania protezy, objawy stomatopatii nie występują. Choroby ogólnoustrojowe same mogą wywołać zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej lub osłabić jej odporność. Okres użytkowania protezy może być tylko przypadkowo zbieżny z wystąpieniem procesu patologicznego i jej oddziaływania może zaostrzać istniejące lub powstające zmiany. Odds (28) w swoim doskonałym podręczniku z roku 1988 pisał co następuje: Na obniżającej się skali pomiędzy wrodzoną symbiozą a wysoką złośliwością pomiędzy komensalami, Candida albicans zachowuje się jako czujny oportunista, często zdolny do zainicjowania stanu chorobowego, kiedy tylko uzyska minimalną szansę, aby tak uczynić. Kandydoza jamy ustnej jest wywoływana przez komensalny, saprofityczny organizm jamy ustnej, jakim jest Candida albicans. W warunkach miejscowego lub ogólnego obniżenia odporności gospodarza, wywołuje oportunistyczną infekcję. U zdrowych osobników ostra infekcja jest ograniczona do obszaru jamy ustnej. W typowych przypadkach schorzenie to jest samoograniczające i podatne na leczenie. U pacjentów osłabionych i z upośledzoną odpornością kandydoza jamy ustnej może być ostra lub przewlekła. W okresie nasilenia zakażenie grzybicze może się rozprzestrzeniać do przełyku i przewodu pokarmowego, gdzie owrzodzenia i perforacja błony śluzowej predysponują do rozsianej, uogólnionej infekcji grzybiczej z groźnymi dla życia konsekwencjami. Zauważono, że u starszych użytkowników protez całkowitych, którzy nie wyjmują ich z jamy ustnej na noc, częstotliwość występowania infekcji grzybiczych może dochodzić do 100%. Powyższe fakty wskazują na konieczność stosowania bardziej skutecznych metod leczenia i profilaktyki infekcji grzybiczych jamy ustnej dla tej grupy pacjentów. Field i współ. (13) w przeglądowym artykule na temat roli Candida w powstawaniu nowotworów nabłonka jamy ustnej, opartym na 99 pozycjach piśmiennictwa stwierdzają, co następuje: Są poważne poszlaki aby sugerować, że gatunki Candida odgrywają rolę w powstawaniu raków jamy ustnej. Wyniki badań epidemiologicznych, dane doświadczalne i obserwacje kliniczne wykazują silne powiązania pomiędzy chroniczną kandydozą i nowotworami jamy ustnej. Gatunki Candida wywołują powstawanie raków jamy ustnej poprzez wytwarzanie związków nitrozaminowych, które mogą oddziaływać bezpośrednio na błonę śluzową lub współdziałać z innymi chemicznymi związkami rakotwórczymi aktywując swoiste proto-onkogeny i w ten sposób inicjować proces nowotworzenia. Powstaje pytanie, co należy czynić celem bardziej skutecznego leczenia i zapobiegania? Pierwszym i najważniejszym czynnikiem jest właściwa higiena protez. Podczas mojego pobytu na Uniwersytecie w Stony Brook w Nowym Jorku przeprowadziliśmy in vitro badania wzrostu Candida albicans na różnie przygotowywanych powierzchniach spolimeryzowanego akrylu. Wyniki tych badań wydają się mieć znaczenie praktyczne zarówno dla stomatologów, jak i dla użytkowników protez (41). Badania przeprowadzono w następujący sposób: Piętnaście akrylowych krążków (20x1mm) polimeryzowano w tej samej kąpieli wodnej przez 10 godz. w temp. 160 o F. Po wyjęciu z puszki polimeryzacyjnej i opracowaniu, krążki były dezynfekowane (CoeSpray, Coe Laboartories) przez 48 godzin i następnie zanurzone w wodzie destylowanej na 24 godziny. Przed polimeryzacją 15 krążków akrylowych zostało podzielonych na pięć grup po trzy krążki w każdej. Na jednej stronie krążka był numer identyfikacyjny, a na drugiej opracowana cała powierzchnia. Pięć grup zostało polimeryzowanych mając naprzeciwko (1) celofan, (2) 0,001 calowa folia, (3) izolacyjny środek błonotwórczy (Al.-cote Dentsplay Co.), (4) polimeryzowany z użyciem wymienionego środka błonotwórczego, ale później polerowany do lustrzanego połysku i (5) polimeryzowany bezpośrednio na gipsie. Przygotowanie mykologiczne. Candida albicans izolowana od pacjenta ze stomatopatią protetyczną została inkubowana w temperaturze pokojowej do późnej fazy (late log phase). Krążki akrylowe zostały następnie pokryte zawiesiną grzybów drożdżopodobnych i przechowywane w temperaturze pokojowej przez 24 godziny. Z krążka z każdej grupy pobierano najpierw wymaz lub przed jego pobraniem płukano go najpierw strumieniem destylowanej wody przez 5 min., po czym sterylnym gazikiem pobierano wymaz. Następnie wykonano szereg rozcieńczeń do 10-6. Wzrost był monitorowany turbimetrically przy użyciu Baush and PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3 179
E. Spiechowicz Lomb Spectronic 88 Colorimetr o długości fali = 600 nm. W naszych badaniach, na ostateczny całkowity wzrost kolonii C. albicans nie miało wpływu w jaki sposób została przygotowana powierzchnia akrylowego krążka. Jednakże po płukaniu krążka strumieniem wody destylowanej, wzrost C. albicans był znacząco większy na szorstkiej powierzchni. Ponadto stwierdzono, że prosta czynność płukania krążka znacznie zmniejsza liczbę kolonii C. albicans rosnących na jego powierzchni. Ograniczenie wzrostu C. albicans trwa do 24 godzin. Nasze obserwacje wskazują również, że kilka izolowanych organizmów C. albicans przetrwałych na powierzchni krążka może po dłuższym okresie czasu (72 godziny) wzrastać do licznych kolonii, nawet po rozcieńczeniu do 10-6. Może to wyjaśniać powszechne nawroty infekcji grzybiczej u pacjentów ze stomatopatią protetyczną i nie zakończonym leczeniem przeciwgrzybiczym. Uzyskane wyniki wskazują na konieczność całkowitego usunięcia złośliwych postaci C. albicans zarówno z błony śluzowej jamy ustnej, jak i kontaktującej z nią powierzchnią akrylowej płyty protezy. Powinno to stanowić wskazanie, jak należy prawidłowo leczyć pacjentów ze stomatopatią powikłaną infekcja grzybiczą jamy ustnej. Pacjent powinien być instruowany o konieczności szczotkowania protez celem usunięcia płytki bakteryjnej i płukania ich strumieniem bieżącej wody. Te proste metody będą hamowały rozwój kolonii C. albicans jednej z głównych przyczyn stomatopatii protetycznych. Protezy częściowe ruchome Ruchome protezy częściowe dzielą się na dwie zasadnicze grupy: 1. Protezy akrylowe, płytowe, osiadające. 2. Protezy szkieletowe o konstrukcji metalowo- -akrylowej zaopatrzone w zaczepki okludalne (ciernie). Protezy z grupy pierwszej są powszechnie stosowane w krajach mniej rozwiniętych, jak również w innych w ramach świadczeń socjalnych. Według Vermeulena i współ. (49) czas użytkowania tych protez wynosi przeciętnie 3 lata, a dla protez szkieletowych około 10 lat. Vanzeveren i współ. (48) wykazali, że 57,1% badanych przez nich pacjentów użytkowało protezy szkieletowe dłużej niż piętnaście lat. Powstaje pytanie, czy stosowanie protez szkieletowych jest przestarzałą metodą leczenia? Dla pewnej grupy lekarzy praktyków protezy szkieletowe są odpowiedzialne za powstawanie próchnicy zębów i chorób przyzębia i w konsekwencji za utratę zębów. Opierając się na badaniach i obserwacjach klinicznych Bergmana i współ. (45) grupy pacjentów użytkujących protezy najpierw przez okres 10, a następnie 25 lat oraz Vanzeverena i współ. (48) można stwierdzić, że prawidłowo zaprojektowana i wykonana proteza szkieletowa jest racjonalnym uzupełnieniem protetycznym dla pacjentów ze znacznie zmniejszoną ilością zębów naturalnych. Biorąc pod uwagę ograniczoność badań Bergmana i współ. (45), w których badania obejmowały tylko 30 pacjentów, należy jednak stwierdzić, że są one znaczące. Po 25 latach użytkowania protez 65% pacjentów ciągle z nich korzystało i tylko 3 zęby filarowe zostały utracone. Vanzeveren i współ. (48) na podstawie długoletnich badań klinicznych prowadzonych w latach 1983-2000 w dużej grupie 254 pacjentów nie stwierdzili żadnych zmian patologicznych u 92,2% zębów filarowych w szczęce i u 85,8% w żuchwie. We wnioskach autorzy stwierdzają, że protezy szkieletowe nie są powodem próchnicy zębów. W interesującej publikacji z roku 2001 opracowanej przez międzynarodową grupę protetyków pod kierownictwem prof. Öwalla (32) stwierdzono co następuje: Tradycyjne projektowanie protezy szkieletowej jest ukierunkowane na aspekty biomechaniczne jak stabilizacja, retencja, obciążenie tkanek oporowych i sztywność konstrukcji i dalej, że jest niezmiernie ważne, aby projektowanie protez szkieletowych miało na celu ochronę tkanek podłoża i umożliwiło kontrolę płytki nazębnej. Takie protezy nazywają się protezami higienicznymi. Przedstawiona opinia jest całkowicie prawdziwa, ale równie ważne jest stomatologiczne wychowanie pacjenta. Świadomość o konieczności utrzymywania wzorowej higieny jamy ustnej i protez powinna być podstawową zasadą ich użytkowania. Öwall i współ. (32) stwierdzili również, że satysfakcja pacjentów z protez szkieletowych jest stosunkowo niewielka. W moim przekonaniu nie jest to opinia całkowicie słuszna. Bergman i współ. (4, 5), Vanzeverein i współ. (48) oraz Knezović i współ. 180 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3
Współczesna rehabilitacja protetyczna (17) stwierdzili, że większość ich pacjentów była w pełni zadowolona z użytkowanych przez nich protez szkieletowych. Moim zdaniem głównym powodem niezadowolenia z tego rodzaju protez jest aspekt estetyczny, kiedy klamry są usytuowane w widocznych miejscach. Według moich obserwacji więcej kobiet niż mężczyzn nie akceptuje protez szkieletowych, w których retencję uzyskuje się za pomocą klasycznych klamer. Precyzyjne i półprecyzyjne estetyczne elementy retencyjne są chętniej akceptowane. Właściwe projektowanie protez szkieletowych i wizyty kontrolne są kluczem do sukcesu w rehabilitacji jamy ustnej protezami szkieletowymi. W podsumowaniu pragnę przedstawić opinię Vanzeverena i współ. (48) w trzecim milenium zaproponowanie pacjentowi rehabilitacji protetycznej protezami szkieletowymi nie może być uważane za przestarzałą terapię. Implantologia stomatologiczna leczenie implantoprotetyczne. Aktualne problemy Implantologia stomatologiczna co jest jej głównym celem? W moim przekonaniu może być ogólnie akceptowana opinia, że jej głównym celem jest przygotowanie podłoża dla protezy stałej lub ruchomej. Innymi słowy jest to rehabilitacja implantoprotetyczna. Podczas ostatniej dekady obserwuje się gwałtowny postęp w leczeniu implantologicznym zarówno w chirurgii, jak i w protetyce. Pacjenci informowani głównie przez producentów i dilerów o fantastycznych wynikach i łatwości leczenia implantologicznego wierzą, że w każdych warunkach brakujące zęby mogą być łatwo zastąpione wszczepami. Niestety, jest wcale niemała grupa stomatologów, zwykle o niewielkim doświadczeniu klinicznym, która podziela taką opinię. Powstaje w tym momencie pytanie? Czy implantologia stomatologiczna jest panaceum czy alternatywą? W moim przekonaniu możemy na obecnym etapie rozwoju stwierdzić, że implantologia stworzyła nowe możliwości w rehabilitacji protetycznej, ale nie zastępuje całkowicie i chyba nigdy nie zastąpi konwencjonalnej protetyki stomatologicznej. Według Weigla (51) leczenie implantologiczne posiada dwie główne zalety: pozwala uniknąć użytkowania ruchomych protez oraz chroni resztkowe uzębienia. Jednym z głównych problemów współczesnej rehabilitacji implantoprotetycznej jest jakość terapii, jednak dokładna definicja jakości jest raczej trudna. Pozostaje zagadnieniem otwartym, co lepiej zadowala pacjenta implantologicznego, protezy stałe czy overdenture oparte o wszczepy. Heydecke i współ. (15) przeprowadzili ciekawe badania kliniczne na temat satysfakcji pacjentów użytkujących stałe lub ruchome górne protezy wsparte na implantach. Grupa badawcza składała się z trzynastu pacjentów, użytkowników dolnej protezy overdenture. Cztery do sześciu wszczepów było osadzonych w szczęce każdego pacjenta. Każdy pacjent otrzymał najpierw stałą lub ruchomą protezę, która po dwóch miesiącach została zastąpiona przez inną (ruchomą lub stałą). Po dwóch miesiącach użytkowania każdego rodzaju protez oceniano: wygodę, wymowę, stabilizację, estetykę, łatwość czyszczenia oraz okluzję. Wyniki okazały się bardzo interesujące. Ruchome overdenture zapewniały pacjentowi wyższy poziom zadowolenia aniżeli protezy stałe. Byli oni również bardziej zadowoleni z protez ruchomych odnośnie wymowy i łatwości ich oczyszczania. W swojej praktyce klinicznej spotykałem pacjentów użytkujących górne protezy całkowite i dolne szkieletowe wsparte na resztkowym uzębieniu. Niektórzy z nich po protetycznej rehabilitacji protezami stałymi osadzonymi na wszczepach w szczęce po kilku miesiącach ich użytkowania prosili o wykonanie górnych protez overdenture. Mieli trudności z utrzymaniem higieny protez stałych, jak również twierdzili, że kontakty okludalne z protezami ruchomymi były łagodniejsze niż ze stałymi. Kontakty okludalne dolnych zębów naturalnych z protezą stałą opartą na wszczepach były dla nich za ostre. Być może, plastykowe czapeczki stosowane w niektórych systemach retencyjnych pełniły w protezach overdenture rolę amortyzatora. Prof. Jokstad i współ. (16) w doskonałej publikacji na temat jakości wszczepów stomatologicznych informowali, że obecnie jest ponad 220 systemów implantologicznych wytwarzanych przez około 80 producentów. Wszczepy stomatologiczne różnią się rodzajem materiału, rozmiarami, właściwościami powierzchni i geometrią. Studiując fachowe piśmiennictwo trudno jest znaleźć wyraźne zalety określonych morfologicznych charakterystyk wsz- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3 181
E. Spiechowicz czepów stomatologicznych. Niektóre publikacje oparte głównie na badaniach eksperymentalnych wskazują, że wszczepy pokryte hydroksyapatytem zapewniają szybszą osteointegrację i lepszą jakość nowej kości kontaktującej z powierzchnią implantu. Problemem do rozwiązania jest ciągle trwałość połączenia warstwy hydroksyapatytu z powierzchnią tytanu. W wymienionej wyżej publikacji, autorzy stwierdzili, że podokostnowe i podśluzowe umieszczenie wszczepów jest uważane za przestarzałe. Czy to stwierdzenie może być uważane za całkowicie prawdziwe w odniesieniu do wszczepów podokostnowych? Przed kilkunastu laty miałem sposobność uczestniczenia w kongresach implantologicznych organizowanych przez profesora Muratori w Bolonii (Włochy). Wysłuchałem dobrze udokumentowanych referatów na temat wszczepów podokostnowych, które przez wiele lat zapewniały dobrą retencję dla overdenture. Stosunkowo niedawno, w 2004 roku w Journal of Prosthetic Dentistry został opublikowany artykuł na temat 18-letnich obserwacji wszczepów podokostnowych użytkowanych przez pacjentów ze znacznie zanikłym wyrostkiem zębodołowym w żuchwie. Jego autorzy, Moore i Hanusen (24) stwierdzili co następuje: czterdzieści wszczepów podokostnowych umieszczono w bezzębnej żuchwie z zanikłym wyrostkiem zębodołowym. Wiek pacjentów w momencie osadzania wszczepów wahał się od 47 do 80 lat (przeciętnie 62 lata). Każdy pacjent był kontrolowany przez jednego z autorów. W celu oceny stabilności konstrukcji implantologicznej, ręcznie naciskano a następnie starano się pociągać ku górze jej wystające elementy. Dodatkowo badano jej ruchomość. Obserwowano również, czy nie występują stany zapalne i odsłanianie się wszczepu. Pacjentów pytano o doznania bólowe i czy ich satysfakcja jest zgodna z oczekiwaniami. Badania rozpoczęto w roku 1982. Grupa badana składała się z czterdziestu pacjentów. Trzydziestu dziewięciu wezwano na badania kontrolne w 2000 roku. Jeden pacjent zmarł. Czternastu pacjentów użytkowało wszczepy ponad 10 lat, dwunastu pomiędzy 5 i 10 lat, dwunastu krócej niż 5 lat (przeciętnie 8 lat). U trzydziestu ośmiu pacjentów nie stwierdzono stanu zapalnego ani ruchomości implantów. Tylko u jednego pacjenta z cukrzycą był stan zapalny wokół jednego filaru. U pozostałych pacjentów użytkowników protez nie zaobserwowano odsłonięcia wszczepionego szkieletu. Wszyscy stwierdzili, że są w pełni zadowoleni z zastosowanej u nich metody leczenia. Biorąc pod uwagę ograniczoność przeprowadzonych badań, należy stwierdzić, że praktycznie wszystkie osadzone wszczepy, do momentu ich sprawdzania funkcjonowały prawidłowo. Żaden z pacjentów nie skarżył się na dyskomfort lub ból wywołany użytkowaniem protez, a raczej podkreślali ich pełną funkcjonalność. Pomimo krytycznych opinii negujących celowość stosowania opisanej wyżej metody leczenia, wydaje się ona bardzo przydatna dla pacjentów ze znacznym zanikiem wyrostka zębodołowego i trzonu żuchwy, dla których zastosowanie konwencjonalnych śródkostnych wszczepów jest często niemożliwe lub bardzo skomplikowane. W odniesieniu do protez overdentures wspartych o implanty z retencją na zaczepach kulowych lub belce, można stwierdzić, że jest to stosunkowo prosta i niezbyt kosztowna metoda, oferująca pacjentom znacznie większy komfort niż konwencjonalna całkowita dolna proteza. Jak mi wiadomo, tylko w Wielkiej Brytanii pacjenci mogą korzystać z tej metody leczenia w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wprowadzenie tej metody leczenia w ramach socjalnego ubezpieczenia, szczególnie dla emerytów, którzy nie mogą w sposób zadowalający korzystać z dolnych protez całkowitych należy do polityków, ale stomatolodzy mogą również wywierać pewien wpływ, zwłaszcza kiedy politycy występują w roli pacjentów. Uczulenie na nikiel Na wstępie kilka zdań na temat uczulenia na nikiel obecny w stałych uzupełnieniach protetycznych, jak korony czy mosty. Ilość stałych protez z materiałów zastępczych złota wzrosła znacznie w ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci, głównie z powodów ekonomicznych. Najczęściej stosowano stal chromoniklową oraz stopy zawierające chrom i nikiel. Skórne objawy uczulenia na nikiel są w piśmiennictwie fachowym szeroko opisane. Znaleźć w nim można znaczną ilość publikacji opisujących alergizujące i toksyczne działanie u pracowników mających stały kontakt z tym metalem lub jego związkami. Z drugiej strony doniesienia na temat 182 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3
Współczesna rehabilitacja protetyczna uczulenia na nikiel i inne metale u pacjentów użytkujących protezy wykonane z ich stopów są rzadkie, opisujące przypadki kazuistyczne lub niewystarczająco udokumentowane odnośnie nietolerancji na materiał protezy. Prawie do ostatniej dekady XX wieku panowała powszechna opinia, że stopy dentystyczne zawierające nikiel nie mogą być stosowane u pacjentów uczulonych na ten metal. Opierając się na doniesieniach z piśmiennictwa, Narodowy Zarząd Zdrowia i Opieki Społecznej w Szwecji wydał w roku 1974 zarządzenie zabraniające stosowania stopów dentystycznych, w których zawartość niklu przekracza 1%. Powstaje pytanie, czy uczulenie na nikiel jest rzeczywistym przeciwwskazaniem stosowania stałych uzupełnień protetycznych zawierających ten metal? Hensten-Pettersen (14) z Narodowego Instytutu Medycyny Jamy Ustnej opierając się na piśmiennictwie i własnych doświadczeniach przedstawił w 1992 roku raport na temat ubocznego działania stopów dentystycznych, w którym stwierdził co następuje: Pobudzenie tolerancji może być możliwym pożytkiem wewnątrzustnego zastosowania stopów. U nieuczulonych osobników, antygeny jamy ustnej kontaktujące z niklem lub chromem mogą raczej pobudzać tolerancję aniżeli uczulenie. Bagot i współ. (2) badali pacjentów z chroniczną, rozsianą egzemą, u których stosowali plasterkowe testy skórne w kierunku uczulenia na nikiel. Wyniki ich badań potwierdziły pogląd, że działanie odczulające w jamie ustnej może zmniejszyć stopień uczulenia kontaktowego mierzonego testem skórnym i pobudzać kliniczną poprawę zmian skórnych. Również van Hoogstraten i współ. (47) na podstawie badań eksperymentalnych przeprowadzonych na świnkach morskich stwierdzili, że stosowanie alergenów na błonę śluzową jamy ustnej było najbardziej skuteczne w pobudzaniu tolerancji na nikiel. Podobną opinię przedstawił Morris w 1998 roku (25). Jego badania wykazały, że 85% pacjentów uczulonych na nikiel, których diagnozowano na podstawie wywiadu i testów skórnych i którym podawano podjęzykowo związki niklu, wykazywali subiektywną poprawę ich dermatoz i obiektywne objawy zmniejszenia się śródskórnego uczulenia. W 1945 roku po zakończeniu Drugiej Wojny Światowej w Europie metale na korony i mosty były w Polsce trudno dostępne. W porcie w Gdyni został zatopiony niemiecki okręt wojenny Gneissenau blokujący port. Po jego wydobyciu został pocięty na kawałki i ich część przez szereg lat używano jako stopy do wykonywania protez stałych. Płyty metalowe okrętu zawierały duży procent niklu. W Polsce w okresie 1945 1980 wykonano wg szacunkowych obliczeń około 10 milionów stałych uzupełnień protetycznych ze stali i stopów zawierających nikiel. Chociaż między użytkownikami tych protez było prawdopodobnie wiele osób uczulonych na nikiel, w polskim piśmiennictwie dermatologicznym i stomatologicznym nie udało się znaleźć ani jednego doniesienia odnośnie zmian w błonie śluzowej jamy ustnej spowodowanych uczuleniem na ten metal. W latach 1966 1975 w warszawskiej Katedrze Protetyki Stomatologicznej wykonano 4586 stałych uzupełnień protetycznych (koron i mostów) ze stopów zawierających nikiel. U żadnego z tych pacjentów nie znaleziono na błonie śluzowej jamy ustnej żadnych zmian spowodowanych uczuleniem (38). Badania kliniczne zostały poprzedzone eksperymentalnymi na świnkach morskich, które metodą guina pig maximization test zostały uczulone na nikiel. Do błony śluzowej jamy ustnej w okolicach policzka przyszyto metalowe płytki zawierające nikiel, w taki sposób aby kontakt płytki z błoną śluzową był podobny jak u użytkowników protez stałych. Badania makro i mikroskopowe nie wykazały żadnych różnic morfologicznych pomiędzy grupą badawczą i kontrolną (38). Opierając się na danych epidemiologicznych, obserwacjach klinicznych i badaniach eksperymentalnych przeprowadzono badania kliniczne w grupie 16 pacjentów z długotrwałym uczuleniem skórnym na nikiel, potwierdzonym testami skórnymi skierowanymi do nas przez Przychodnię Alergologiczną Kliniki Dermatologii Akademii Medycznej w Warszawie. Wszyscy pacjenci zaakceptowali wykonanie u nich stałych protez ze stopu nieszlachetnego Micro Bond no 2 (Howmedica) zawierającego 66% niklu (40). Odległe wyniki tych badań (trwających ponad 20 lat) przedstawiono w kilku publikacjach (39, 40, 45) oraz na wielu kongresach i konferencjach krajowych i zagranicznych. Co wydaje się najbardziej znaczące w tych badaniach? Skórna egzema na rękach wywołana uczuleniem na nikiel jest w PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3 183
E. Spiechowicz krajach europejskich częstą przyczyną niezdolności do pracy i prognozy leczenia zmian skórnych wywołanych uczuleniem na nikiel są raczej słabe. Rutynowe postępowanie dermatologiczne umożliwia wyleczenie tylko około 30% chorych. W naszych badaniach u ponad 80% pacjentów po okresie od 8 do 15 lat użytkowania stałych protez wykonanych ze stopu zawierającego 66% niklu, ustąpiły istniejące zmiany skórne włączając wypryski na rękach. Kilkanaście lat temu Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała ogólnoświatowy program pod nazwą Zdrowie dla wszystkich w 2000 roku, który wydaje się być ciągle aktualny. W programie podkreślono, że głównym celem polityki zdrowotnej Ś.O.Z. jest promowanie zdrowia i opieki nad każdą jednostką jak również nad całą populacją. Według raportu na temat polityki zdrowotnej opracowanego przez fińskie Ministerstwo Spraw Socjalnych i Zdrowia cel ten może być podzielony na trzy części. Dodanie lat do życia. Dodanie zdrowia do życia i Dodanie życia do lat. Protetycy mogą zrobić niewiele w pierwszej części celu, ale wiele w pozostałych dwóch. Piśmiennictwo 1. Arendorf T., Walker D.: The prevalence and intraoral distribution of Candida albicans in man. Arch. Oral Biol., 1980, 25, 1-10. 2. Bagot M. i współ.: Oral desensitisation in nickel allergy induces a decrease in nickel specifie T-cells. Eur. J. Dermatol., 1995, 5, 614-17. 3. Bergendal T.: Treatment of denture stomatitis. Karolińska Institute Stockholm 1982. 4. Bergman B., Hugoson A., Olsson C.: Caries, periodontal and prosthetic findings in patients with removable partial dentures: A ten-year longitudinal study. J. Prosthet. Dent., 1982, 48, 506-512. 5. Bergman B., Hugoson A., Olsson C.: A 25 year longitudinal study of patients treated with removable partial dentures. J. Oral Rehabil., 1995, 22, 595-99. 6. Budtz-Jorgensen E.: Histology, immunology and serology of oral yeast infections. Acta Odontol. Scand., 1990, 48, 37-43. 7. Budtz-Jorgensen E.: Etiology, pathogenesis, therapy and prophylaxis of oral yeast infection. Acta Odontol. Scand., 1990, 48, 61-69. 8. Cawson R.: Symposium on denture sore mouth II The role of Candida. Dent. Pract. Dent. Res., 1965, 16, 135-148. 9. Dorocka-Bobkowska B., Szumała-Kąkol A.: Tlenowa flora bakteryjna jamy ustnej pacjentów ze stomatopatią protetyczną doniesienie wstępne. Prot. Stom., 2003, 56, 90-96. 10. Dorocka-Bobkowska B., Szumała-Kąkol A., Krysiński Z.: Ocena wrażliwości in vitro grzybów drożdżopodobnych izolowanych z błony śluzowej jamy ustnej na leki przeciwgrzybicze. Prot. Stom., 2003, 53, 203-209. 10. Douglas Ch., Shih A., Ostry L.: Will there be a need for complete dentures in the United States in 2020? J. Prosthet. Dent., 2002, 87, 5-8. 12. Fejerskow O.: Editorial Oral Rehabil., 2004, 31, 1-2. 13. Field E., Field K., Martin M.: Does Candida have a role in oral epithelial neoplasia? J. Med. A. Veterinary Mycology. 1989, 27, 277-294. 14. Hensten-Pettersen A.: Casting alloys:side effects. Adv. Dent. Res., 1992, 6, 38-43. 15. Heydecke G. I współ.: Within subject comparison of maxillary fixed and removable implant prostheses: Patient satisfaction and choice prosthesis. Clin. Oral Implants. 2003, 14, 125-128. 16. Jokstad A. i współ.: Quality of dental implants. Int. Dent. J., 2003, 53, 409-440. 17. Knezović D. i współ.: A survey of treatment outcomes with removable partial dentures. J. Oral Rehabil., 2003, 30, 847-854. 18. Ledger E.: On preparing the mouth for the reception of a full set of artificial teeth. Br. J. Dent. Sci., 1856, 1, 90-96. 19. Majewski S.: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej. Wydawnictwo Stomatologiczne Sz-W Kraków 2000. 20. McCord J., Grand A.: Complete dentures: An introduction B.D.J. 2000, 188, 7. 21. Mierzwińska-Nastalska E.: Wyniki leczenia farmakologicznego stomatopatii protetycznych oraz jego wpływ na odpowiedź immunologiczną typu komórkowego. Praca doktorska. Warszawa 1987. 22. Mierzwińska-Nastalska E., Spiechowicz E.: Przywieranie grzybów drożdżopodobnych do błony śluzowej jamy ustnej i do powierzchni protez. Prot. Stom., 1998, 48, 309-12. 23. Mierzwińska-Nastalska E.: Udział czasu użytkowania protez w etiopatogenezie zakażeń grzybiczych jamy ustnej. Prot. Stom., 2002, 52, 85-90. 24. Moore D., Hansen P.: A descriptive 18 year retrospective review subperiosteal implants for patients with severly atrophied edentulous mandible. J. Prosthet. Dent., 2004, 92, 145-150. 25. Moris D.: Interdermal testing and sublingual desensitization for nickel. Continuing Med. Education 1998, 61, 129-134. 26. Nitsche I.: Geriatric oral health issues in Germany. Inter. Dent. J., 2001, 51, 237-246. 27. Nyquist G.: A study of denture sore mouth. Acta Odontol. Scand., 1952, 10, 9). 28. Odds F.: Candida and candidiosis. Bajllere Tindal, London 1988. 29. Okoński P. i współ.: Zastosowanie Biofunkcjonalnego 184 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3
Współczesna rehabilitacja protetyczna Systemu Protetycznego (BPS) w rehabilitacji narządu żucia u pacjentów bezzębnych. Prot. Stom., 2002, 52, 223-227. 30. Olson Z.: Denture stomatitis. Acta Odontol. Scand., 1975, 33, 111-114. 31. Öwall B., Kayser A., Carlsson G.: Prosthodontics, Principle and Management Strategies. Mosby-Wolfe London, 1996. 32. Öwall B. i współ.: Removable partial denture design: A need to focus on hygienic principles? Inter. J. Prosthodontics., 2002, 15, 371-378. 33. Ramfiord S.: Dentistry in the 21 st Century. Quintessence Int., 1989, 20, 167-171. 34. Renner R. i współ.: The role of Candida albicans in denture stomatitis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1979, 47, 323-328. 35. Samaranyake L., MacFarlane T.: An in vitro study of the adherence of Candida albicans to acrylic surface. Arch. Oral Biol., 1980, 25, 603-609. 36. Sarka R.: Complete dentures: Are they out of phase with current therapy? Compendium 1996, 17, 940-946. 37. Shanahan T.: Physiologic jaw relation and occlusion of complete dentures. J. Prosthet. Dent., 2004, 91, 203- -203. 38. Spiechowicz E.: Uczulenie na chrom i nikiel w protetyce stomatologicznej. Prot. Stom., 1981, 31, 127-132. 39. Spiechowicz E., Nyquist G., Goliszewska E.: Experimental investigations on sensitivity to nickel present in alloys used in dentistry carried out on guinea pigs previously sensitized to this metal. Swedish Dent., J., 1983, 7, 39-43. 40. Spiechowicz E. i współ.: Oral exposure to nickel containing dental alloy of persons with hypersensitive skin reaction to nickel. Contact Dermatitis, 1984, 10, 206-211. 41. Spiechowicz E. i wsp.: In vitro growth of Candida albicans on differently prepared acrylic resin surfaces. QDT Yearbook 1989, 161-164. 42. Spiechowicz E. i współ.: In vitro study on the inhibiting effect of different agents on the growth of Candida albicans on acrylic resin surfaces. Quintessence Inter., 1990, 21, 35-40. 43. Spiechowicz E. i współ.: Sensitivity of the replica method in detection of candidal infection among denture wearers with clinically healthy oral mucosa Quintessence Inter., 1991, 22, 753-55. 44. Spiechowicz E. i współ.: Stomatopatie Protetyczne PZWL, Warszawa 1993. 45. Spiechowicz E. i współ.: A long term follow up of allergy to nickel among fixed prostheses wearers. Eur. J. Prosthodont. Res. Dent., 1999, 7, 41-44. 46. Spiechowicz E. Protetyka Stomatologiczna. PZWL Warszawa 2004. 47. Van Hoogstraten I. i współ.: Persistent immune tolerance to nickel and chromium by oral administration prior to cutaneus sensitization. J. Investing. Dermatol., 1992, 99, 608-616. 48. Vanzeveren C. i współ.: Treatment with removable partial denture: a longitudinal study. Part I a. II. J. Oral Rehabil., 2003, 30, 447-469. 49. Vermeulen A. i współ.: Ten year evaluation of removable partial denture: survival rate based on retreatment, not wearing and replacement. J. Prosthet. Dent., 1996, 76, 267-272. 50. Walls A., Steele J.: Geriatric oral health issues in the United Kingdom. Inter. Dent. J., 2001, 51, 1830-1887. 51. Weigl P.: Implant prosthodontics: What next. Quintessence Int. 2003, 34, 653-669. 52. Zwemer T.: Clinical dental terminology. Mosby, St. Louis, 1993. Zaakceptowano do druku: 15.XI.2005 r. Adres autora: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2006. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3 185