Stan bezpieczeństwa kolei w latach

Podobne dokumenty
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 20 lipca 2010 r. w sprawie wspólnych wskaźników bezpieczeństwa (CSI)

Stan bezpieczeństwa na kolei w Unii Europejskiej 2013

Ministerstwo Infrastruktury

BEZPIECZEŃSTWO W TRANSPORCIE KOLEJOWYM

W Kolejach Mazowieckich bezpieczeństwo to priorytet [1]

ANALIZA STATYSTYCZNA WYPADKÓW KOLEJOWYCH I DROGOWYCH ORAZ ICH KOSZTÓW

Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem

Skrót raportu. o stanie bezpieczeństwa ruchu drogowego w województwie Pomorskim w 205 roku

Rok 2012: wypadki drogowe i ich skutki

PROCEDURA Postępowanie po wystąpieniu zagrożenia lub zdarzenia

Zmiany prawne, organizacyjne i techniczne, niezbędne w celu utrzymania akceptowalnego poziomu bezpieczeństwa na przejazdach kolejowodrogowych

KOSZTY JAKOŚCI JAKO NARZĘDZIE ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ

Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych

Skrót raportu. o stanie bezpieczeństwa ruchu drogowego w województwie Pomorskim w 2014 roku

Narodowy Program Bezpieczeństwa Ruchu Drogowego

Wypadki w budownictwie zbadane przez inspektorów pracy PIP w okresie I - III kwartału 2007 r.

Techniczne uwarunkowania zapewnienia bezpieczeństwa na przejazdach kolejowo-drogowych

ZARZĄDZANIE RYZYKIEM W SYSTEMIE BEZPIECZEŃSTWA

1. STAN BEZPIECZEŃSTWA W RUCHU DROGOWYM.

NARODOWY PROGRAM BEZPIECZEŃSTWA RUCHU DROGOWEGO

ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (UE) NR

WYKORZYSTANIE METODY FMEA DO OCENY RYZYKA W MMS THE USE OF FMEA METHOD FOR RISK ASSESMENT IN MMS

WYPADKI DROGOWE W POLSCE W 2013 ROKU Anna Zielińska ITS

Wdrażanie Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w transporcie kolejowym

POLITYKA ZARZĄDZANIA RYZYKIEM ROZDZIAŁ I. Postanowienia ogólne

PODSUMOWANIE STANU BEZPIECZEŃSTWA TRANSPORTU KOLEJOWEGO

Wypadki drogowe w Polsce w 2004 roku analiza ilościowa. I. Liczba wypadków w 2004 roku

KOMUNIKAT PRASOWY KOMISJA EUROPEJSKA. Bruksela, 19 marca 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 20 lipca 2010 r. w sprawie wspólnych wskaźników bezpieczeństwa (CSI) 2) 3) samobójstw;

Dr inż. Jacek Kukulski

Zagrożenia niechronionych uczestników ruchu (III) Motocykliści i motorowerzyści

Wyselekcjonowane uwarunkowania w zakresie publicznego transportu kolejowego

OCENA ZGODNOŚCI Z WYMAGANIAMI TSI DLA PODSYSTEMU TABOR KOLEJOWY

Wypadki w stolicy. O 40% więcej zdarzeń z udziałem rowerów

Logistyka - nauka. Polski sektor TSL w latach Diagnoza stanu

WOJEWODA ŚWIĘTOKRZYSKI PROGRAM LIKWIDACJI MIEJSC NIEBEZPIECZNYCH NA DROGACH LOKALNYCH W WOJEWÓDZTWIE ŚWIĘTOKRZYSKIM

INFORMACJA PRASOWA. Uszkodzenia silnika najczęstszą awarią. Aktualna analiza szkód CarGarantie

ZESZYTY NAUKOWE INSTYTUTU POJAZDÓW 3(89)/2012

Ocena Ryzyka Zawodowego AKTUALIZACJA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO NA STANOWISKACH PRACY W ZESPOLE SZKÓŁ SAMORZĄDOWYCH W PARADYŻU

Miejsce polskiego rynku cargo w Europie

4.2. Transport samochodowy

Stan bezpieczeństwa ruchu drogowego w Polsce i na Słowacji w latach

1.1 WPROWADZENIE DO PROBLEMU Systematyka narzędzi zarządzania bezpieczeństwem infrastruktury drogowej Audyt brd i jego cele

Przejazdy Kolejowo-Drogowe 2015

DYREKTYWA KOMISJI 2009/149/WE

ROLA UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ W FUNKCJONOWANIU PRZEWOŹNIKA KOLEJOWEGO

Analiza ryzyka nawierzchni szynowej Iwona Karasiewicz

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej

WOJEWÓDZTWO POMORSKIE

Bezpieczeństwo drogowe w krajach Unii Europejskiej polityka transportowa na lata

WYMAGANIA NA POSZCZEGÓLNE STOPNIE SZKOLNE Z ZAJĘĆ TECHNICZNYCH W KLASIE IV. Część 1. Bądź bezpieczny na drodze. Karta rowerowa.

System zarządzania bezpieczeństwem SMS

bezpieczeństwem infrastruktury drogowej

1 zgodnie z definicją, o której mowa w 2 ust. 21 Instrukcji Ir-8

WYMAGANIA NA POSZCZEGÓLNE OCENY TECHNIKA KLASA 4

Wymagania programowe i kryteria ocen

RAPORT Z KONSULTACJI projektu ustawy o zmianie ustawy o transporcie kolejowym oraz niektórych innych ustaw

Wymagania na poszczególne oceny szkolne

14. Sprawdzanie funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy

Wymagania programowe i kryteria oceniania z techniki w klasie 4 szkoły podstawowej

Wypadki z udziałem młodych kierowców na drogach w Polsce

Przeszkody przy drodze jako główne źródło poważnych zagrożeń dla uczestników ruchu w Polsce

Wymagania rozszerzające (R) na ocenę dobrą (P+R)

III WARMIŃSKO MAZURSKIE FORUM DROGOWE Realizacja NPBRD na poziomie regionalnym sukcesy i wyzwania. Olsztyn, dnia 26 września 2016 r.

Przedmiotowe zasady oceniania Karta rowerowa Wymagania edukacyjne na poszczególne oceny

Stan bezpieczeństwa ruchu drogowego na małopolskich drogach w 2013 roku. WRD KWP w Krakowie

OCENA WPŁYWU PROJEKTÓW INFRASTRUKTURY DROGOWEJ NA BEZPIECZEŃSTWO RUCHU

Warszawa, dnia 29 lipca 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 1) z dnia 21 lipca 2015 r.

niającymi dyrektywę 2004/49/WE

TTS TECHNIKA TRANSPORTU SZYNOWEGO 2014

LLU /2012 P/12/077. Lublin, dnia sierpnia 2012 r. Pan Zbigniew Tracichleb Prezes Zarządu PKP Linia Hutnicza Szerokotorowa sp. z o.o.

OCENA RYZYKA ZAWODOWEGO. dr inż. Zofia Pawłowska

Wytyczne dotyczące bezpiecznego wykonywania prac przez podwykonawców Szpitala Wojewódzkiego im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego

5.1 FORMALNE ZASADY AUDYTU BRD I ZWIĄZANE Z NIM PROCEDURY

WYMAGANIA NA POSZCZEGÓLNE OCENY SZKOLNE ZAJĘCIA TECHNICZNE KLASA IV

Ocena zagrożenia na sieci dróg na podstawie doświadczeń programu EuroRAP. Marcin Budzyński, Karol Romanowski Politechnika Gdańska

SZKOLENIE PODSTAWOWE STRAŻAKÓW RATOWNIKÓW OSP

Koszty wypadków drogowych i ofiar

Podsumowanie sezonu burzowego Tomasz Machowski Polscy Łowcy Burz Skywarn Polska

Inwestycja w przyszłość Podsumowanie zmian w Grupie PKP w latach

NIECHRONIENI UCZESTNICY RUCHU DROGOWEGO

Stan bezpieczeństwa ruchu drogowego w Polsce na przestrzeni ostatnich lat. Warszawa 28 września 2016 r.

STATYSTYKA ŚMIERTELNYCH WYPADKÓW PORAŻEŃ PRĄDEM ELEKTRYCZNYM W POLSCE W LATACH

Realizacja Programu Likwidacji Miejsc Niebezpiecznych na Drogach oraz projekt Programu Uspokajania Ruchu na drogach samorządowych

***I PROJEKT SPRAWOZDANIA

WYPADKI DROGOWE W WARSZAWIE W LUTYM 2017 ROKU

Poz. 48 OBWIESZCZENIE PREZESA URZĘDU TRANSPORTU KOLEJOWEGO. z dnia 25 września 2015 r.

1.1 Wstęp do Analizy bezpieczeństwa

RAPORT W SPRAWIE BEZPIECZEŃSTWA TRANSPORTU KOLEJOWEGO W POLSCE W 2013 ROKU

Tendencje w rozwoju systemów intermodalnych w Europie

Sytuacja w Polsce. Gdynia, 14 wrzesień Izabella Mitraszewska Koordynator ds. Inteligentnych Sysytemów Transportowych, ITS

POLITYKA ZARZĄDZANIA RYZYKIEM

DZIAŁANIA PROWADZONE PRZEZ PREZESA URZĘDU TRANSPORTU KOLEJOWEGO

Strategia poprawy bezpieczeństwa drogowego w Polsce

Program PIN Performance Road Safety Index

ZARZĄDZANIE ZMIANĄ DOŚWIADCZENIA UTK NA PODSTAWIE PRZESYŁANYCH PRZEZ PODMIOTY INFORMACJI O WPROWADZANYCH

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

Szkolenie Stowarzyszenia Polskie Forum ISO Zmiany w normie ISO i ich konsekwencje dla organizacji Warszawa,

Analiza stanu bezpieczeństwa ruchu drogowego w regionie radomskim w latach

PROBLEMY BEZPIECZEŃSTWA RUCHU W WARSZAWIE

Transkrypt:

CHRUZIK Katarzyna 1 SITARZ Marek 1 GRABOŃ Marzena 1 Stan bezpieczeństwa kolei w latach 2009-2014 WSTĘP W publikacji przedstawiono analizę stanu bezpieczeństwa kolei w latach 2009-2014 opracowaną na podstawie informacji przedstawionych Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (PKBWK) poprzez protokoły ustaleń powypadkowych z postępowania komisji kolejowych. Artykuł zawiera również opis analizy opracowanej przez Europejską Agencje Kolejową [2] dla wszystkich Państw Członkowskich UE, wraz z porównaniem obszaru badań, ich szczegółowości i wniosków z nich płynących. 1 ANALIZA ZDARZEŃ KOLEJOWYCH NA POLSKICH LINIACH KOLEJOWYCH Na podstawie analizy dokumentacji powypadkowej (protokołów ustaleń powypadkowych z postępowania komisji kolejowych oraz zawiadomień) zgromadzonej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych za lata 2009-2012 można zidentyfikować kilka głównych przyczyn inicjujących zdarzenia kolejowe w Polsce. Do celów analizy za lata 2009, 2010, 2011 i 2012 zebrano dane z 4177 protokołów ustaleń końcowych oraz zawiadomień, które wpłynęły do Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych do końca grudnia 2012 roku. W pracy zastosowano podział zdarzeń kolejowych zgodny z definicjami zamieszczonymi w ustawie [7]: Poważny wypadek kategoria A (przyczyny zdarzenia od 1 do 40) wypadek spowodowany kolizją, wykolejeniem pociągu lub innym podobnym zdarzeniem z przynajmniej 1 ofiarą śmiertelną lub przynajmniej 5 ciężko rannymi osobom (ciężko ranny osoba przebywająca w szpitalu w wyniku wypadku dłużej niż 24 godziny) lub powodujący znaczne zniszczenie pojazdu kolejowego, infrastruktury kolejowej lub środowiska, które mogą zostać oszacowane przez komisję na min. 2 mln Euro; Wypadek kategoria B (przyczyny zdarzenia od 1 do 40) niezamierzone, nagłe zdarzenie lub ciąg zdarzeń z udziałem pojazdu kolejowego powodujące negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska; do wypadków zalicza się w szczególności: kolizje, wykolejenia, zdarzenia na przejazdach, zdarzenia z udziałem osób spowodowane przez pojazd kolejowy w ruchu lub pożar pojazdu kolejowego; Incydent kategoria C (przyczyny zdarzenia od 41 do 67) każde zdarzenie inne niż wypadek i poważny wypadek związane z ruchem pociągów mające wpływ na stan jego bezpieczeństwa; a kwalifikacje przyczyn zdarzenia zgodnie z załącznikiem 6 do Rozporządzenia Ministra Transportu z 30 kwietnia 2007 r. [3]. Istotną informacją wynikającą z analizy zdarzeń kolejowych jest zauważalny spadek liczby zdarzeń kolejowych kategorii A, a także wzrost liczby wypadków i incydentów (kategorie B i C). Zjawisko to nie musi wynikać wcale ze wzrostu liczby tych zdarzeń, ale ze zwiększania od 2007 roku (początek budowania i wdrażania w Polsce Systemów Zarządzania Bezpieczeństwem) świadomości istotności zgłoszeń wszystkich nieakceptowalnych stanów zagrożeń związanych z funkcjonowaniem przewoźników kolejowych i zarządców infrastruktury kolejowej. Działania te, zgodnie z podejściem 1 Politechnika Śląska, Wydział Transportu, 40-019 Katowice, ul. Krasińskiego 8. Tel: +48 32 603-43-77, 14065

proaktywnym do zarządzania bezpieczeństwem, mogą poprawić stan bezpieczeństwa transportu kolejowego w Unii Europejskiej. Patrząc na doświadczenia transportu lotniczego (ilość zgłaszanych incydentów rośne stale od 2003 roku rysunek 1). Tendencja ta powinna się utrzymać w najbliższych latach aż do ustalenia realnego poziomu występujących wypadków i incydentów (ilość zgłaszanych wypadków i incydentów będzie adekwatna do faktycznie występujących w Polsce). Rys. 1. Ilość zgłoszonych zdarzeń do Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych w latach 2003-2011 Niestety trend ten nie ma swojego odwzorowania w transporcie kolejowym. Duże ryzyko dla poprawnego zarządzania bezpieczeństwem wiąże się również z wprowadzonym od kilku lat procederem kwalifikacji niektórych zdarzeń kolejowych (zgodnie z Instrukcją PLK S.A. IR-8 załącznik III) jako trudności eksploatacyjne. W grupie zdarzeń kolejowych opisanych w protokołach ustaleń końcowych jako brak danych pojawiają się niestety zdarzenia klasyfikowane przez komisje kolejowe niezgodnie z polskim prawem jako trudności eksploatacyjne (kategoria D). Instrukcja PLK S.A. IR-8 w załączniku III opisuje pojęcie trudności eksploatacyjnej jako - wydarzenia kolejowe nie będące poważnymi wypadkami, wypadkami ani incydentami stwarzające utrudnienia (przerwy czy ograniczenia) w działalności przewozowej nie wywierające jednak bezpośredniego wpływu na bezpieczeństwo ruchu [1]. Analizując szczegółowo zgłoszenia zdarzeń kategorii D trudno znaleźć takie, które faktycznie nie mają wpływu na bezpieczeństwo ruchu. Jest więc to próba ograniczenia dodatkowych i pracochłonnych prac komisji kolejowych poprzez nieprawidłową kwalifikację zdarzeń kolejowych, przy pełnej świadomości istotności tych zdarzeń w przeciwnym wypadku byłyby one całkiem pomijane (rysunek 2). W trakcie analizy raportów ze zdarzeń kolejowych zauważono nieprecyzyjne określanie zdarzeń kolejowych polegających na potrąceniu osób trzecich przez pojazdy kolejowe. W większości województw były te zdarzenia kwalifikowane jako B34 (wypadek z założenia osoba potrącona jest samobójcą), w jednym (Wielkopolskie) jako A34 (poważny wypadek - brak jednoznacznej identyfikacji przyczyn doprowadzających do śmierci). Takie podejście do kwalifikacji zdarzeń kolejowych (bez jednoznacznej informacji z prokuratury) powoduje iż w Polsce 70% ofiar śmiertelnych w transporcie kolejowym to samobójcy. Postępowanie takie utrudnia rzetelną analizę przyczyn zdarzeń kolejowych i powoduje rozbieżności pomiędzy rocznym Raportem PKBWK (przygotowywanym na bazie protokołów ustaleń końcowych z badań komisji), a raportem o stanie bezpieczeństwa przygotowywanym przez Urząd Transportu Kolejowego (przygotowywanym na bazie 14066

zgłaszanych Wspólnych Wskaźników Bezpieczeństwa Common Safety Indicators (CSI)). Analiza danych wskazuje bardzo duży spadek zgłaszanych zdarzeń kategorii A od 2012 roku. Spadek ilości zgłaszanych zdarzeń dotyczy tych, w których ofiarą śmiertelną była osoba nieupoważniona przebywająca na torach. Zmiana ta spowodowana jest wnioskiem Przewodniczącego PKBWK z Rocznego Raportu PKBWK, aby wszystkie te zdarzenia, w których śmierć poniosła osoba postronna przebywająca w miejscu niedozwolonym były kwalifikowane, jako zdarzenie kategorii B. Rys. 2. Charakterystyki ilościowe zgłaszanych zdarzeń kolejowych według ich kategorii (kat. A, B, C, D) w latach 2009-2012 Dla potrzeb przeprowadzonej analizy, przyczyny zgłaszanych zdarzeń kolejowych podzielono na cztery główne grupy (rysunek 3): czynnik ludzki (osoby trzecie, pracownicy); środki techniczne; środowisko naturalne; aspekt organizacyjny. Z analizy protokółów ustaleń końcowych (rysunek 3) wynika, że 69% zdarzeń kolejowych ma swoje przyczyny w działaniu osób trzecich. Trudność w zapobieganiu tego typu zdarzeniom polega na tym, że ich przyczyny leżą najczęściej poza bezpośrednim oddziaływaniem systemu kolejowego potrącenia osób postronnych oraz zdarzenia na przejazdach kolejowo-drogowych [9]. Największą grupę poszkodowanych osób trzecich stanowią piesi, co wynika z bezpośredniości ich narażenia (z powodu braku barier ochronnych) oraz kierujący pojazdami drogowymi (często zgodnie z protokołami będący pod wpływem alkoholu). 14067

Rys. 3. Charakterystyka struktury zdarzeń kolejowych (liczba zdarzeń, udział procentowy) ze względu na ich przyczynę pierwotną obejmująca lata 2009-2012 Pięćdziesiąt osiem procent zdarzeń kolejowych ma miejsce na przejazdach niestrzeżonych oznakowanych jedynie znakami ostrzegawczymi [5]. Przede wszystkim ta kategoria powinna więc zostać objęta jeszcze większym nadzorem i kampanią podnoszącą świadomość uczestników ruchu drogowego. W tym kontekście w protokołach dość często pojawiały się informacje o braku oznakowania poziomego na tej kategorii przejazdów, jak również o nieaktualnych iloczynach ruchu tym dwóm parametrom przejazdów kat. D warto przyjrzeć się w pierwszej kolejności wprowadzając działania korygujące i zapobiegawcze. Równocześnie z analizy podstawowych przyczyn występowania poważnych wypadków kolejowych wynika obniżenie ich liczby na przejazdach kategorii C i D. Wzrost liczby zdarzeń na przejazdach kat. A i B świadczy o problemach technicznych lub organizacyjnych na tych przejazdach i o nadmiernym zaufaniu operatorów drogowych do stosowanych na nich zabezpieczeń. Z analizy protokołów powypadkowych wynikają następujące wnioski dla najczęstszych kategorii zdarzeń B21, B22 i B34. W przypadku kategorii B34 trudno sformułować zalecenia mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń ze względu na koszty związane z zabezpieczeniem całej długości infrastruktury kolejowej, na której występują takie zdarzenia oraz fakt że często przyczyną tych zdarzeń są pobudki samobójcze. Należy jednak spróbować objąć szczególnym nadzorem miejsca, w których powtarzają się zdarzenia kategorii 34 (A lub B). W przypadku kategorii 21 i 22 (A lub B) mówimy o określonej ilości przejazdów kolejowo drogowych zabezpieczonych zgodnie z wymaganiami prawnymi, które można objąć zwiększonym nadzorem. Mamy również wpływ na proces kształcenia oraz kwalifikację kierujących pojazdami drogowymi, którzy są użytkownikami tych przejazdów i nie zachowują na nich należytej ostrożności. Należy się zastanowić nad możliwością poprawienia szkolenia operatorów drogowych, aby wyczulić ich na zagrożenia jakie są związane z przejazdami, lub skoncentrować środki na eliminacji źródeł zagrożeń poprzez poprawianie zabezpieczeń na przejazdach kolejowo drogowych kategorii C i D. W związku z największą liczbą zdarzeń na przejazdach kolejowo drogowych kategorii D, należy zaktualizować wyznaczenie iloczynu ruchu 2 na tych przejazdach (jego składniki oraz iloczyn), w odniesieniu do parametrów przejazdów kat. D zgodnie z Rozp. Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych z drogami publicznymi oraz o ich usytuowaniu. Iloczyny te powinny być ponownie 2 Iloczyn ruchu rozumie się przez to iloczyn ilości pojazdów drogowych i szynowych przejeżdżających przez przejazd w ciągu doby, obliczany w sposób określony w załączniku nr 2 do Rozporządzenia MTiGM [3] 14068

weryfikowane w założonych odstępach czasu, oraz po wystąpieniu zdarzenia kolejowego. Innym obszarem możliwej poprawy stanu bezpieczeństwa na przejazdach kolejowo-drogowych jest rozszerzenie metody kwalifikacji przejazdów o analizę lokalnych źródeł zagrożeń. Drugą w kolejności występowania (rysunek 3) grupą przyczyn inicjujących zdarzenia kolejowe (12 %) są awarie pojazdów kolejowych. Elementami, których stan najczęściej prowadzi do zdarzeń kolejowych są: kolejowe zestawy kołowe (58%), hamulce (10%) oraz układ zasilania (7%) (rysunek 4). Wyniki te są zbieżne z wyszczególnieniem specyficznych wymagań związanych z utrzymaniem pojazdów kolejowych zawartych w Rozporządzeniu KE nr 445 z 2011 roku. Szczegółowo opisuje się tam nadzór w zakresie bezpieczeństwa związany z: technikami łączenia (w tym spawanie i klejenie), systemami hamulcowymi, zestawami kołowymi i urządzeniami cięgłowymi, technikami badań nieniszczących oraz działaniami związanymi z utrzymaniem w odniesieniu do poszczególnych elementów wagonów towarowych, przeznaczonymi do przewozu towarów niebezpiecznych (chodzi głównie o zbiorniki i zawory). Biorąc pod uwagę typ pojazdów kolejowych uczestniczących w zdarzeniach, zauważa się że często przyczyny leżą po stronie uszkodzeń technicznych wagonów (68%). Jest to zgodne z aktualnymi działaniami Europejskiej Agencji Kolejowej, która zadecydowała, że utrzymanie wagonów towarowych zostanie przez kraje członkowskie UE objęte obowiązkową certyfikacją systemów zarządzania utrzymaniem. Również w zakresie incydentów największy udział mają wyłączenia wagonów z przyczyn technicznych (świadczy to o zwiększającej się skuteczności diagnostyki przytorowej). Rys. 4. Charakterystyka struktury zdarzeń kolejowych (system techniczny; liczba zdarzeń; udział procentowy) inicjowanych czynnikami technicznymi w latach 2009-2012 Identyfikacja przyczyn zdarzeń kolejowych po stronie czynnika ludzkiego pracowniczego na poziomie 9 %, świadczy o możliwości wprowadzenia wielu działań korygujących i zapobiegawczych w tym zakresie. Z analizy wpływu stażu pracy na uczestnictwo w zdarzeniach kolejowych można zauważyć większą częstotliwość narażenia na początku kariery (0-5) i po 25 30 latach pracy (rutyna, jak również możliwy wpływ pogarszającego się stanu zdrowia i zdolności psychomotorycznych). Największa częstotliwość zdarzeń związanych z czynnikiem ludzkim występuje w pierwszej godzinie pracy. Zjawisko to wiąże się prawdopodobnie z rozproszoną czujnością przed wdrożeniem się w zakres pracy i niemożliwością poprawnej reakcji na pojawiające się źródła zagrożeń. Informacja ta, jak i wpływ rutyny na częstotliwość zdarzeń (po 25-30 latach 14069

pracy) powinna być przekazywana pracownikom na pouczeniach okresowych. Roczne raporty zdarzeń kolejowych powinny również służyć weryfikacji przez Inspektorów BHP list źródeł zagrożeń inicjujących zdarzenia kolejowe. Niestety w protokołach ustaleń końcowych nie są zbierane informacje dotyczące wieku pracowników, którzy uczestniczą lub są sprawcami zdarzeń kolejowych dodanie tego czynnika zagrożeń należy uznać w przyszłości za przydatny w celu zanalizowania wpływu wieku na ryzyko zagrożeń. Zgodnie z analizą przyczyn zdarzeń kolejowych, można zauważyć, że występowały one najczęściej w dobrych warunkach atmosferycznych wpływ środowiska naturalnego nie miał istotnego znaczenia przy inicjacji zdarzeń. Dobre warunki pracy często powodują obniżenie czujności, a co za tym idzie dopuszczają inicjację stanu zagrożeń i powstawanie zdarzeń. Warto tutaj zaznaczyć, że o ile ataki zimy często paraliżują kolej to nie mają one wpływu na liczbę zdarzeń kolejowych. Największa liczba zdarzeń ma miejsce w okresie letnim. Ma to związek ze zwiększoną liczbą pasażerów zarówno w pociągach jak i na drogach oraz dobrymi warunkami jazdy sprzyjającymi brawurze kierujących pojazdami drogowymi. Z analizy przyczyn zdarzeń kolejowych w latach 2009-2012, wynika że systematyczne przeprowadzanie analizy zdarzeń kolejowych i wdrażanie gdzie to właściwe ogólnopolskich działań korygujących i zapobiegawczych, może mieć istotny wpływ na poprawę bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce. Dlatego też szczegółowy raport PKBWK wraz z analizą zdarzeń powinien stać się cykliczną publikacją dostępną dla wszystkich uczestników ruchu kolejowego. Przyczyny największej liczby zdarzeń leżą poza bezpośrednim wpływem systemu kolejowego - udział osób trzecich (osoby postronne oraz kierujący pojazdami drogowymi). Należałoby więc w pierwszej kolejności podjąć działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń z udziałem tych dwóch czynników zagrożeń. Działania te powinny być podjęte w grupie interdyscyplinarnej, a koszty tych działań przeniesione również poza system kolejowy. 2 ANALIZA ZDARZEŃ KOLEJOWYCH UE W oparciu o wymagania prawne, każdego roku, Europejska Agencja Kolejowa, opracowuje raport w sprawie rozwoju poziomu bezpieczeństwa. Raport opracowywany jest w oparciu o dane dotyczące wspólnych wskaźników bezpieczeństwa (Common Safety Indicators CSI) przesyłanych przez Krajowe organy ds. bezpieczeństwa (National Safety Authority NSA) oraz informacje przesyłane przez krajowe ograny dochodzeniowe (National Investigation Bodies NIB) zgodnie z wymaganiami Dyrektywy Bezpieczeństwa (Dyrektywa nr 49/2004) [2]. W Polsce wskaźniki CSI są zbierane przez Urząd Transportu Kolejowego od przewoźników i zarządców infrastruktury kolejowej w postaci rocznych raportów w sprawie bezpieczeństwa. Dane te trafiają do Europejskiej Agencji Kolejowej, gdzie po zebraniu informacji od wszystkich NSA, są opracowywane w postaci raportów z wnioskami na kolejne lata [6]. Raport Europejskiej Agencji Kolejowej zawiera również inne dodatkowe informacje gromadzone ze współpracy ze służbami Komisji Europejskiej, a także dane pochodzące z działań nadzorczych Agencji. W porównaniu ze zdarzeniami zgłaszanymi do polskiego organu dochodzeniowego (PKBWK Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych), NSA zgłasza do Europejskiej Agencji Kolejowej tylko znaczące wypadki. Termin znaczący wypadek obejmuje szerszy zakres zdarzeń, niż poważny wypadek. Definicja znaczącego wypadku została wprowadzona do polskiego prawa rozporządzeniem Ministra Transportu z 2010 r. (zgodnie z Dyrektywą Komisji nr 149 z 2009 r.) i brzmi następująco: Znaczący wypadek wypadek z udziałem, co najmniej jednego pojazdu kolejowego będącego w ruchu: a) z przynajmniej jedną ofiarą śmiertelną lub ciężko ranną lub b) powodujący znaczne szkody w taborze, torach kolejowych, instalacjach lub środowisku, tj. szkodę o wartości, co najmniej 150 tysięcy euro, lub 14070

c) znaczne zakłócenie ruchu, tj. wstrzymanie ruchu kolejowego na głównej linii kolejowej, przez co najmniej 6 godzin, nie należy uwzględniać wypadków w warsztatach, w magazynach i miejscach do postoju pojazdów kolejowych; [4]. Każdego roku na kolejach państw członkowskich UE dochodzi do ponad 2 000 znaczących wypadków, w których śmierć ponosi ponad 1 000 osób. Straty spowodowane ich występowaniem sięgają 1,7 mld euro. Kolizje i wykolejenia pociągów stanowią 5% wszystkich znaczących wypadków, a potrącenia osób nieupoważnionych przebywających na terenie kolejowym przez tabor w ruchu oraz zdarzenia na przejazdach, z wyłączeniem samobójstw stanowią 87% wypadków kolejowych. Rys. 5. Liczba znaczących wypadków wraz z liczbą ofiar i osób ciężko rannych na kolejach UE w latach 2007-2012 [2] Według najnowszych dostępnych danych, przekazanych poprzez CSI, bezpieczeństwo na kolejach UE w roku 2012 uległo poprawie do 2 068 znaczących wypadków oraz 1 133 ofiar śmiertelnych i 1 016 osób poważnie rannych (rysunek 5). Stanowi to spadek o 7% liczby znaczących wypadków oraz spadek o 5% w liczbie poszkodowanych osób w porównaniu do 2011 roku. Choć liczba znaczących wypadków w ciągu ostatnich trzech lat konsekwentnie spada to tendencje dla poszczególnych kategorii wypadków nie przebiegają proporcjonalnie (rysunek 6). Liczba zgłaszanych kolizji i wykolejeń (97 w 2012 roku) jest obecnie najwyższa od trzech lat (jest to okres dla którego dostępne są porównywalne dane). Zdarzenia spowodowane wykolejeniem lub kolizją zgłaszane są średnio co drugi dzień, powodując poważne zakłócenia w działaniu systemu kolejowego UE. Państwa członkowskie w roku 2012 zgłosiły 1206 wypadków spowodowanych przez tabor kolejowy w ruchu z udziałem osób nieupoważnionych. Oznacza to spadek o 20% w stosunku do roku poprzedniego. Liczba pożarów taboru zgłoszonych w 2012 (14 pożarów) jest podobna do liczby pożarów zgłoszonych w latach poprzednich (14 w 2010 roku i 16 w 2011 roku). Szesnaście krajów nie zgłosiło żadnych pożarów taboru w ruchu w roku 2012. 14071

Rys. 6. Liczba znaczących wypadków z podziałem na rodzaj zdarzenia w UE w latach 2010-2012 [2] Wypadki na przejazdach kolejowo-drogowych wzrosły w stosunku do roku 2011 do 573 zdarzeń w 2012 roku. W grupie innych wypadków wśród 81 zgłoszonych w 2012 roku są kolizje i wykolejenia przy pracach manewrowych i utrzymaniu, uwolnienia towarów niebezpiecznych podczas transportu oraz porażenia prądem związane z taborem w ruchu. Rys. 7. Podział znaczących wypadków ze względu na rodzaj w latach 2010-2012 w krajach UE [2] Ze względu na przyczynę pierwotną zdarzeń w obszarze środków technicznych najczęstszym rodzajem przyczyn wypadków są pęknięte szyny (rysunek 8). Stanowią praktycznie połowę zgłaszanych źródeł zdarzeń kolejowych w tym obszarze. Dużą liczbę zdarzeń w 2012 roku spowodowanych pęknięciem szyny zidentyfikowano na Węgrzech, w Polsce, Rumunii i Grecji. Wyboczenie toru to druga najczęściej występująca przyczyna. Z pośród 3494 przypadków 14072

zgłoszonych w 2012 roku większość została zarejestrowana w krajach południowej Europy, zwłaszcza we Włoszech i Hiszpanii. Rys. 8. Liczba znaczących wypadków z podziałem na przyczynę w latach 2010-2012 w krajach UE [2] Źródło zdarzeń w postaci sygnałów informujących o niebezpieczeństwie (SPAD) zmniejsza się każdego roku począwszy od roku 2010. W roku 2012 zanotowano spadek ponad 14% w stosunku do roku poprzedniego. W obszarze środków technicznych najrzadziej identyfikowalnymi przyczynami zdarzeń są pęknięte koła i osie. Zdarzeń, dla których zgłoszono taką przyczynę w 2012 roku było więcej niż w roku 2011. Ich liczba zwiększyła się do 104 zdarzeń. Rys. 9. Liczba zdarzeń na przejazdach kolejowo-drogowych oraz liczba poszkodowanych w tych zdarzeniach w latach 2006-2012 w UE [2] 14073

Jak widać z analizy istotnym zagrożeniem dla bezpieczeństwa systemu kolejowego są przejazdy kolejowo-drogowe. W zdarzeniach na przejazdach od 2006 roku, każdego dnia zostaje zabita średnio jedna osoba oraz jedna poważnie ranna. Rysunek 9 pokazuje rozkład zdarzeń na przejazdach kolejowo-drogowych w Unii Europejskiej w latach 2006-2012. Liczba zdarzeń na przejazdach kolejowo-drogowych sukcesywnie spadała w latach 2009-2011. W roku 2012 nastąpił znaczny wzrost liczby takich zdarzeń, o ponad 11%. Także liczba poszkodowanych osób (ofiar śmiertelnych i ciężko rannych) wzrosła w roku 2012 w stosunku do roku poprzedniego. Liczba osób poważnie rannych w zdarzeniach na przejazdach wzrosła o 21%, a liczba ofiar śmiertelnych o 6%. Zgodnie z raportem główną przeszkodą dla systematycznej i skutecznej poprawy bezpieczeństwa jest niewystarczająca komunikacja między zarządcą infrastruktury drogowej i kolejowej. Wpływ zdarzeń na przejazdach jest znacznie większy dla systemu kolejowego niż dla ruchu drogowego (w kosztach i liczbie osób, których to dotyczy). Zarządca infrastruktury kolejowej powinien, więc opracować kompleksowe strategie i narzędzia do zarządzania bezpieczeństwem na przejazdach kolejowo-drogowych. PODSUMOWANIE I WNIOSKI Ustawodawstwo europejskie nie nakłada na państwa członkowskie obowiązku zbierania informacji na temat wszystkich zdarzeń na kolejach. Raportowanie w krajach UE najczęściej ogranicza się tylko do poważnych i znaczących wypadków (istnieje dobrowolna możliwość przekazywania dodatkowych informacji). Informacje o mniej poważnych wypadkach i incydentach nie są systematycznie gromadzone na poziomie UE, niektóre kraje UE nie mają nawet takich baz danych. Może to stanowić przeszkodę dla efektywnego doskonalenia wymagań dla systemów kolejowych i odpowiednio wczesnej identyfikacji powtarzających się problemów związanych z bezpieczeństwem[6]. Mimo różnic w raportowaniu zdarzeń, ich udział ze względu na rodzaj jest podobny. W Polsce większość zdarzeń kolejowych to zdarzenia z udziałem osób trzecich (zarówno pieszych jak i kierowców na przejazdach - 69%), dla całej UE liczba tych zdarzeń sięga 87%. Chociaż każdy rodzaj transportu ma różne role w systemie transportowym, bezpośrednie porównanie bezpieczeństwa jest możliwe tylko przy użyciu pewnych wskaźników. Jednym z nich jest ryzyko śmierci pasażera podróżującego na danej odległości z wykorzystaniem różnych środków transportu. Wyniki takie dla różnych typów transportu przedstawia tabela 1. Wynika jednoznacznie z niej, że transport kolejowy jest tuż za transportem lotniczym, z ryzkiem śmiertelności na poziomie 0,13 ofiar śmiertelnych na milion pasażero-kilometrów. Drugie miejsce wiąże się ściśle z możliwością pokonywania dużych dystansów w transporcie lotniczym. Tab. 1. Ryzyko śmiertelności w różnych gałęziach transportu [2] Rodzaj transportu Ryzyko śmiertelności (2008-2012) Liczba ofiar śmiertelnych na milion pas.-km Transport lotniczy a) 0,06 Transportu kolejowy b) 0,13 Autobusy c) 0,20 Transportu samochodowy d) 3,14 Dwuślady z silnikiem e) 48,94 Ryzyko śmiertelności na kolei jest określane na podstawie publicznie dostępnych krajowych danych statystycznych. Ryzyko śmiertelności dla krajów UE-28, USA, Kanady, Korei Południowej i Australii pokazano na rysunku 10. Dla wszystkich krajów, z wyjątkiem Kanady, poziom śmiertelności na kolejach wykazuje tendencje spadkowe w ciągu ostatniej dekady. Tempo spadku w krajach UE-28 jest porównywalny do tempa w USA. 14074

Rys. 10. Liczba ofiar śmiertelnych (z wyłączeniem samobójstw) na milion poc.-km. W latach 2003-2012 dla UE-28, USA, Kanady, Południowej Korei i Australii [2] Efektywne zarządzanie bezpieczeństwem jest warunkiem utrzymania i poprawy poziomu bezpieczeństwa systemu kolejowego. Systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) przedsiębiorstw kolejowych i zarządców infrastruktury są podstawą do zapewnienia bezpieczeństwa transportu kolejowego w UE. W systemach zarządzania bezpieczeństwem identyfikowane są zagrożenia związane z działalnością kolejową, oceniane jest ryzyko oraz podejmowane są działania w celu redukcji tego ryzyka do akceptowalnego poziomu. Ciągłe monitorowanie SMS i okresowa identyfikacja nowych zagrożeń zapewnia skuteczny nadzór nad stanem bezpieczeństwa u podmiotów kolejowych. Streszczenie W publikacji przedstawiono analizę stanu bezpieczeństwa kolei w latach 2009-2014 opracowaną na podstawie informacji przedstawionych Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (PKBWK) poprzez protokoły ustaleń powypadkowych z postępowania komisji kolejowych. W analizie ujęto podział zdarzeń kolejowych ze względu na przyczyny występowania z uwzględnieniem czynnika ludzkiego, technicznego, organizacyjnego oraz warunków pogodowych. W artykule opisano zdarzenia na przejazdach kolejowo-drogowych. Publikacja zawiera również opis analizy opracowanej przez Europejską Agencje Kolejową dla wszystkich Państw Członkowskich Unii Europejskiej, skupiając się na aspektach poruszanych w przypadku zdarzeń, które miały miejsce w Polsce w tym samym okresie czasu. Dokonano porównania obszarów badań dla zdarzeń w Polsce i krajów UE, ich szczegółowości i wniosków z nich płynących. Przedstawiono także sposób raportowania zdarzeń i różnice płynące z wymagań prawa krajowego i wspólnotowego. State of railway safety in the years 2009-2014 Abstract The paper presents an analysis of the state of rail safety in 2009-2014 prepared on the information provided to National Investigation Body (NIB, in Poland PKBWK- Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych) by protocols from accidents. The analysis included the division of the rail event due to the cause of the emphasis on the human, technical, organizational and weather conditions. The article describes LC accidents also. The publication describes the analysis developed by the European Railway Agency for all Member States of the European Union, focusing on the aspects discussed in the case of accidents that took place in Poland in the same period of time. The article compares the areas of research for the events in Poland and the EU countries and shows the details and the related conclusions. The paper presents a method for reporting accidents and differences coming from the requirements of national and Community law. 14075

BIBLIOGRAFIA 1. Instrukcja PLK S.A. IR-8. 2. Railway safety performance in the European Union 2014. 3. Rozporządzenie Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych (Dz.U. z 2007r. nr 89 poz. 593). 4. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 20 lipca 2010 w sprawie wspólnych wskaźników bezpieczeństwa (CSI) (Dz.U. z 2010 r. nr 142 poz. 952). 5. Rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 26 lutego 1996 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych z drogami publicznymi i ich usytuowanie (Dz. U. z 1996 r. Nr 33 poz. 144 z późn. zm.). 6. Stan bezpieczeństwa na kolei w UE 2013, M.Sitarz, K.Chruzik, M.Graboń TTS Nr 9(234)/2013 s.s. 45-55. 7. Ustawa z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym. 14076