WYKAZ POJAZDÓW JEDNOSTKA NADRZĘDNA/UBEZPIECZAJĄCY:

WYKAZ POJAZDÓW JEDNOSTKA NADRZĘDNA/UBEZPIECZAJĄCY: Dane o pojazdach ubezpieczanych L.P. właściciel użytkownik nr. rej./ewid marka model /typ rodzaj pojazdu ład. w kg pojemność przebieg w km - stan licznika 03/2019 rok prod. data I rejestracji liczba miejsc nr. nadwozia /podwozia okres ubezpieczenia OC okres ubezpieczenia AC S.U. AC aktualna wartość poj. brutto okres ubezpieczenia NNW S.U. NNW okres ubezpiecznia ASS od do od do od do od do 1 Urząd Gminy w Urząd Gminy w Świdnicy Świdnicy DSW77X7 Volkswagen Transporter T5 1,9 TDI skrzyniowy z podw. Samochód ciężarowy 940 1896 404724 2008 16-07-2008 6 WV1ZZZ7JZ8X02 2066 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 19 900 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 4 ul. 4, 58- DSW17798 Renault Midlum 300.14 Samochód specjalny - pożarniczy 0 7146 7 354 2010 01-12-2010 6 VF644BHM00000 1594 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 625 005 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 5 ul. 4, 58- DSW96P9 Niewiadów B1300 13B D2613V PRZYCZEPA CIĘŻAROWA 550 0 2010 20-01-2011 0 SWNB13000A000 1685 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 44 774 zł brutto 10 000 zł 7 ul. 4, 58- DSW20444 Volkswagen Tiguan 2.0TSI 125kW VAN 4Motio 5N11K9 Samochód osobowy 647 1984 127684 2011 24-03-2011 5 WVGZZZ5NZBW1 01974 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 52 900 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 30-04-2019 29-04-2020 8 Ochotnicza Straż Pożarna w Witoszowie, DSW29998 Mercedes- Benz ATEGO 1429AF 4X4 GBA 2,5/16 210kW specjalny pożarniczy 5850 6374 6 374 2012 23-08-2012 6 WDB9763641L67 2486 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 568 404 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 9 ul. 4, 58- DSW31498 Volkswagen Transporter Samochód osobowy 0 1968 109 524 1993 21-10-1993 9 WV2ZZZ70ZPH13 2169 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 6 500 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 10 Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji ul. 100 Świdnica Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji ul. 100 Świdnica DSW44RP New Holland T6.175 ciągnik rolniczy 0 6728 160210 2013 28-04-2014 2 ZDBD14702 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 255 550 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 11 Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji ul. 100 Świdnica Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji ul. 100 Świdnica DSW88PX METALTECH DBS10001 Przyczepa ciężarowa rolnicza 10000 0 2014 08-05-2014 0 D10140366 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 47 595 zł brutto 10 000 zł 12 Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji ul. 100 Świdnica Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji ul. 100 Świdnica DSW44PX Metaltech DB 12000 Przyczepa ciężarowa rolnicza 12000 0 2015 29-04-2015 0 D12150134 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 61 655 zł brutto 10 000 zł

13 ul. 4, 58- DSWYT69 NEPTUN REMARQUE 1 przyczepa 0 0 2016 10-08-2016 0 SXE1N232NGS00 0026 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 14 ul. 4, 58- DSW61734 VOLKSWAGEN T6 CARAVELLE COMFOTLINE 3,4 15 osobowy 1063 1968 75400 2016 06-12-2016 8 WV2ZZZ7HZHH0 79293 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 143 500 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 30-04-2019 29-04-2020 15 Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji ul. 100 Świdnica Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji ul. 100 Świdnica DSWYW11 LASKI LS 150/38 CB PRZYCZEPA LEKKA REBAK 50 0 2016 04-11-2016 0 TK911BS5JG0LA 7057 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 50 129 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 16 ul. 4, 58- DSWK413 MAN 14.224 LC specjalny pożarniczy 6050 6871 73 910 2000 16-01-2001 6 WMAL75ZZZ1Y07 2409 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 381 663 zł 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 18 Ochotnicza Straż Pożarna w Gogołowie, WBS383B Star 244 specjalny pożarniczy 0 6842 1979 6 P244L05244 30-04-2019 29-04-2020 - zł 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 20 Ochotnicza Straż Pożarna w Witoszowie, DSWT941 JELCZ 315 specjalny pożarniczy 0 11100 1984 4 232508003CC01 23 30-04-2019 29-04-2020 - zł 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 21 Ochotnicza Straż Pożarna w Pankowie, WHS0380 LUBLIN II specjalny pożarniczy 0 2417 1999 6 SUL352417X000 9961 30-04-2019 29-04-2020 - zł 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 22 Ochotnicza Straz Pożarna w Mokrzeszowie, WBS916C specjalny pożarniczy 0 6842 1980 2 A244706672 30-04-2019 29-04-2020 - zł 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 23 Ochotnicza Straż Pożarna w Burkatowie, DSW8J79 MERCEDES ATEGO specjalny pożarniczy 0 6374 25 012 2004 6 WDB9763641K87 8652 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 470 250 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 24 Ochotnicza Straz Pożarna w Mokrzeszowie, DSW82LR JELCZ 315 specjalny pożarniczy 0 11100 1974 4 000544674 30-04-2019 29-04-2020 - zł 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 25 Ochotnicza Straż Pożarna w Bystrzycy Górnej, WBS634C ŻUK A15 specjalny pożarniczy 0 2120 1980 5 331345 30-04-2019 29-04-2020 - zł 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 26 Ochotnicza Straż Pożarna w Witoszowie, DSWL572 ŚWIDNIK przyczepa ciężarowa 0 0 2002 0 SWH2373522H00 1624 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł

27 Ochotnicza Straż Pożarna w Grodziszczu, DSW68LI JELCZ 004 A15 specjalny pożarniczy 0 11100 1984 4 JZS32508003007 984 30-04-2019 29-04-2020 - zł 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 28 ul. 4, 58- DSW69299 MAN Stolarczyk/Man n 18.340 specjalny pożarniczy 6050 6871 2391 2017 31-10-2017 6 WMAN38ZZ4JY3 67969 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 650 655 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 29 ul. 4, 58- DSW70487 VOLKSWAGEN Transporter T5GP TDi ciężarowy 975 1968 178722 2014 29-04-2014 6 WV1ZZZ7JZEX01 7514 30-04-2019 29-04-2020 30-04-2019 29-04-2020 54 600 zł brutto 30-04-2019 29-04-2020 10 000 zł 30 ul. 7-26 pojazd 4, 58- nie rejestroway Sołectwo Komorów Husqvarna Traktor LT126 Kosiarka samojezdna 0 0 2009 0 040309A002429 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 31 ul. 4, 58- Sołectwo Lutomia Dolna 7-29 pojazd nie rejestrowany Stihl Kosiarka samobieżna 0 0 2006 0 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 32 ul. 4, 58- Sołectwo Pszenno 7-30 pojazd nie rejestrowany Stiga Estate Collector Kosiarka samobieżna 0 0 2007 0 S/N 160315 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 33 ul. 4, 58- Sołectwo Burkatów 7-31 pojazd nie rejestrowany HRB P145107HRB Traktorek 0 0 2010 0 100112ZD91874 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 34 ul. 4, 58- Sołectwo Bystrzyca 7-32 pojazd nie rejestrowany HRB P145107HRB S Traktorek 0 0 2010 0 012710C001317 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 35 ul. 4, 58- Sołectwo Gogołów 7-33 pojazd nie rejestrowany Murray 15,5 KM -107 cm Traktorek 0 0 2010 0 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 36 ul. 4, 58- Sołectwo Grodziszcze 7-37 pojazd nie rejestrowany Partner M13597RB Traktorekkosiarka 0 0 2011 0 021310C001150 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 37 ul. 4, 58- Sołectwo Makowice 7-38 pojazd nie rejestrowany Stiga Estate Tornado ciągniczek - kosiarka samojezna 0 0 2011 0 2T0520281/11 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 38 ul. 4, 58- Sołectwo Stachowice 7-27 pojazd nie rejestrowany Partner 12597 Traktorekkosiarka 0 0 2010 0 S/N12597 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł

39 ul. 4, 58- Sołectwo Słotwina 7-28 pojazd nie rejestrowany HRB P145107HRB Traktorekkosiarka 0 0 2010 0 122309C001081 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 40 ul. 4, 58- Sołectwo Jagodnik 7-39 pojazd nie rejestrowany Stiga Estate Tornado ciągniczek - kosiarka 0 0 2011 0 2T0520281/11 30-04-2019 29-04-2020 - zł 10 000 zł 41 ul. 4, 58- DSW75580 VOLKSWAGEN TRANSPORTER ciężarowy do 3.5t DMC 890 1968 33040 2018 31-07-2018 6 WV1ZZZ7JZJX03 5427 31-07-2019 202-07-30 31-07-2019 30-07-2020 96 800 zł brutto 31-07-2019 30-07-2020 10 000 zł 31-07-2019 30-07-2020 UZGODNIONO DNIA... PODPIS...

Gmina Świdnica nr sprawy ZP.271.7.2019 WYKAZY POJAZDÓW Załącznik Nr 02 WYKAZ POJAZDÓW REJESTROWANYCH i NIEREJESTROWANYCH

ZAŁ 1C - WNIOSEK UBEZPIECZENIA POJAZDÓW: DANE UBEZPIECZAJĄCEGO: NAZWA: ADRES: 58- ul.b. Głowackiego 4 NIP: 884-23-65-226 REGON: 890718389 DANE UBEZPIECZONEGO: NAZWA: Jedn. organizacyjne znajdujące się na terenie Gminy Świdnica DANE POJAZDÓW: WG WYKAZÓW POJAZDÓW Zał 02 ZAKRES UBEZPIECZENIA: ROZDZIAŁ I. OC POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH: SUMA UBEZPIECZENIA: SZKODY OSOBOWE SZKODY RZECZOWE 5 000 000 MIN USTAWOWA 1 000 000 MIN USTAWOWA ZAKRES TERYTORIALNY: PAŃSTWA - SYGNATARIUSZE POROZUMIENIA WIELOSTRONNEGO INNE: SZKODOWOŚĆ: wg zał. nr 02.7a i nr 02.7b ROZDZIAŁ II. AUTO CASCO SUMA UBEZPIECZENIA: ZAKRES TERYTORIALNY: wg zał. Wykazu pojazdów WYPŁATA Z VAT OBSZAR RP +: PAŃSTWA UE NIE PAŃSTWA WNP NIE wg wykazu poj. POSTANOWIENIA DODATKOWE: INNE RYZYKA DODATKOWE: wg zał. nr 1.2 C - Rozszerzenia Ochrony ubezpieczeniowej AC uprawniony kierowca poniżej 26 roku życia NIE jazdy wyścigowe NIE zarobkowy wynajem pojazdów NIE SPOSÓB ROZLICZENIA SZKODY ROZLICZENIE NA PODST. FAKTURY WARSZTATU NIE ROZLICZENIE NA PODST. KOSZTORYSU UBEZPIECZYCIELA NIE SZKODOWOŚĆ: wg zał. nr 02.7a i nr 02.7b ROZDZIAŁ III. NNW KIEROWCÓW I PASAŻERÓW SUMA UBEZPIECZENIA: 10 000,00 zł ROZDZIAŁ IV. ASSISTTANCE SUMA UBEZPIECZENIA: 5 000,00 zł ZAKRES TERYTORIALNY: OBSZAR RP +: PAŃSTWA UE NIE PAŃSTWA WNP NIE wg wykazu poj INNE ZAKRES UBEZPIECZENIA - podstawowy : tak ZAKRES UBEZPIECZENIA - rozszerzony: wg zał. nr 1.2 C - Rozszerzenia Ochrony ubezpieczeniowej ASS tak Załączniki do wniosku załącznik Nr1.2C- Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej AC i ASSISTANCE zał. nr 02.7a i nr 02.7b - Zaświadczenia o przebiegu szkodowym 03-2019 DATA

WNIOSKOWANE ROZSZERZENIA/KLAUZULE DODATKOWE OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ AUTO CASCO UBEZPIECZENIE AUTO CASCO Klauzula pokrycia kosztów badania technicznego po szkodzie Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są dodatkowo koszty wykonania badań technicznych, do wykonania których zobowiązany jest Ubezpieczony na podstawie obowiązujących przepisów po szkodzie objętej zakresem ubezpieczenia. Klauzula pokrycia kosztów odtworzenia po szkodzie tablic i znaków rejestracyjnych Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są koszty odtworzenia tablic i znaków rejestracyjnych, jeżeli konieczność ich otworzenia jest następstwem zniszczenia, uszkodzenia lub utraty, o ile zdarzenie to miało związek z zaistniałą szkodą objętą zakresem ubezpieczenia. Klauzula zakresu ubezpieczenia All Risks Załącznik NR 1.2 C Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są wszelkie szkody polegające na uszkodzeniu, utracie lub całkowitym zniszczeniu pojazdu lub jego części wraz wyposażeniem przyjętym do ubezpieczenia, na skutek wszelkich zdarzeń niezależnych od woli Ubezpieczonego lub osoby upoważnionej do korzystania z pojazdu, także wskutek kradzieży pojazdu lub jego części, z wyłączeniem zdarzeń określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia. Klauzula nie uchybia zapisom określającym zakres ubezpieczenia All Risks zdefiniowany w Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia. Klauzula braku ważnego badania technicznego po szkodzie Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w pojazdach nie posiadających ważnego badania technicznego, którego konieczność wykonania objęta jest obowiązkiem ustawowym wskutek dokonania naprawy pojazdu, a badań tych nie wykonano. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych Wykonawca na podstawie niniejszej Klauzuli przyjmuje za wystarczające do ubezpieczenia Auto Casco w zakresie obejmującym ryzyko kradzieży zabezpieczenia przeciwkradzieżowe posiadane przez pojazdy znajdujące się w posiadaniu lub będące własnoscią Zamawiającego w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia. Klauzula utraty kluczy Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o koszty wymiany wkładek zamków oraz przekodowania modułów zabezpieczeń antykradzieżowych, w przypadku utraty kluczy (fabrycznych urządzeń służących do otwarcia pojazdu) w wyniku kradzieży lub zagubienia. Warunkiem uznania roszczenia w przypadku kradzieży jest przedłożenie poświadczenia zgłoszenia kradzieży na Policji. Klauzula uszkodzenia zamków Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe wskutek mechanicznego uszkodzenia zamków w wyniku próby dokonania kradzieży lub włamania do pojazdu. Klauzula samoistnego otwarcia pokrywy Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w wyniku samistnego otwarcia pokrywy silnika lub bagażnika. Klauzula stałej sumy ubezpieczenia pojazdów nowych Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają na potrzeby ubezpieczenia Auto Casco, że Suma Ubezpieczenia pojazdu nabywanego w autoryzowanym punkcie sprzedaży jako fabrycznie nowy i którego okres eksploatacji nie przekroczył 12 m-cy, przyjęta w wysokości równej wartości fakturowej pojazdu w dniu nabycia, będzie niezmienna w okresie ubezpieczenia do 12 m-cy eksploatacji. Za wartość rynkową pojazdu w okresie ubezpieczenia do 12 m-cy eksploatacji przyjmuje się Sumę Ubezpieczenia określoną w umowie ubezpieczenia. Klauzula przewrócenia pojazdów ciężarowych i specjalistycznych. Klauzula przewrócenia pojazdów osobowych, dostawczych lub ciągników rolniczych Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody w pojeździe powstałe wskutek przewrócenia się pojazdu, w tym także podczas wykonywania czynności załadowczych / wyładowczych lub specjalistycznych (dotyczy także pojazdów ciężarowych samowyładowczych (wywrotek) oraz pojazdów specjalnych (w tym pojazdów OSP)) Klauzula ograniczenia zasady proporcji Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że wyłączona zostaje zasada stosowania proporcjonalnej redukcji odszkodowania w przypadku, gdy wysokość niedoubezpieczenia nie przekracza 20% sumy ubezpieczenia danego przedmiotu ubezpieczenia Klauzula ubezpieczenia oklein i nadruków reklamowych / informacyjnych Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że Wykonawca pokryje do wysokości niżej uzgodnionego limitu odpowiedzialności, koszty odtworzenia nadruków i oklein reklamowych / informacyjnych znajdujących się na pojeździe w związku z prowadzoną przez Ubezpieczonego działalnością, a uszkodzonych w wyniku szkody objętej zakresem umowy ubezpieczenia. Limit odpowiedzialności - 5 000zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia

Klauzula ubezpieczenia zewnętrznego dodatkowego wyposażenia pojazdu Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że Wykonawca pokryje do wysokości niżej uzgodnionego limitu odpowiedzialności, koszty odtworzenia elementów zewnętrznego, dodatkowego wyposażenia pojazdów Zamawiającego znajdujących się na pojeździe w związku z prowadzoną przez Ubezpieczonego działalnością, a uszkodzonych w wyniku szkody objętej zakresem umowy ubezpieczenia. Limit odpowiedzialności - 10 000zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia.

WNIOSKOWANE ROZSZERZENIA/KLAUZULE DODATKOWE OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ ASSISTANCE Załącznik NR 1.2 C UBEZPIECZENIE Assistance - zakres rozszerzony (minimum stosowane w umowie ubezpieczenia - pozostałe warunki OWU niezmienione niniejszymi Klazulami pozostają w mocy) Klauzula pokrycia kosztów zakwaterowania na czas naprawy pojazdu nie dłużej niż 3 doby hotelowe / zdarzenie Klauzula pokrycia kosztów przejazdu Ubezpieczonego i pasażerów do miejsca docelowego lub miejsca zamieszkania / siedziby Ubezpieczonego FAKULTATYWNA OBLIGATORYJNA Klauzula transportu lotniczego, w gdy odległość od miejsca zamieszkania / siedziby Ubezpieczonego przekracza 1 000 km Klauzula pokrycia kosztów parkingu strzeżonego - kwota gwarantowana przez Ubezpieczyciela min. 300 zł Klauzula samodzielnej organizacji pomocy Assistance OBLIGATORYJNA FAKULTATYWNA Klauzula zniesienia franszyzy kilometrowej Klauzula pojazdu zastępczego 7 dni Klauzula pojazdu zastępczego 7 dni W przypadku pojazdów objętych ubezpieczeniem ASS Ubezpieczony może także samodzielnie zorganizować pomoc, jeżeli konieczność taka powstała w wyniku unieruchomienia pojazdu wskutek zderzenia z innym pojazdem, osobą, zwierzęciem, przeszkod lub na skutek awariią. W takim przypadku Wykonawca zwróci Ubezpieczonemu poniesione i udokumentowane koszty holowania pojazdu do wskazanego przez Ubezpieczonego miejsca, z zastrzeżeniem, że limit na koszty holowania określa się na 1.000PLN brutto na zdarzenie i nie więcej niż 3 000 PLN brutto na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia licząc dla wszystkich pojazdów objętych ubezpieczeniem ASS. Koszty podlegają weryfikacji Wykonawcy do stawki max. 2,50PLN netto za 1 km holowania z uwzględnieniem kosztu załadunku do 70PLN netto. Strony ustalają, że w przypadku zastosowania w OWU Assistance franszyzy kilometrowej Wykonawca odstępuje od jej stosowania Strony ustalają, że w przypadku wystąpienia szkody z tytułu ubezpieczenia AC, Posiadaczowi pojazdu przysługuje pojazd zastępczy na czas naprawy, ale nie dłużej niż na okres 7 dni. Strony ustalają, że w przypadku wystąpienia szkody z tytułu ubezpieczenia AC, Posiadaczowi pojazdu przysługuje pojazd zastępczy na czas naprawy, ale nie dłużej niż na okres 7 dni. FAKULTATYWNA FAKULTATYWNA FAKULTATYWNA FAKULTATYWNA

Załącznik Zaświadczenia o przebiegu szkodowym

04.03.2019 data (Date) Łódź miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. zaświadcza, że: UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. hereby confirms for: Podsumowanie UBEZPIECZAJĄCY DŁUGA 38, 66-008 ŚWIDNICA REGON 890718389 Rok Nazwa ubezpieczenia Liczba ryzyk Liczba szkód Kwota wypłat Liczba aktywnych rezerw Kwota aktywnych rezerw Auto-casco 1 0 1 371,75 zł 2016 OC komunikacyjne 1 Auto-casco 5 1 6 122,25 zł 2015 OC komunikacyjne 6 Auto-casco 3 2014 OC komunikacyjne 4 1 2 219,39 zł Auto-casco 2 1 5 688,25 zł 2013 OC komunikacyjne 3 1 435,24 zł Auto-casco 6 2012 OC komunikacyjne 14 Auto-casco 6 1 225,70 zł 2011 OC komunikacyjne 8 2010 OC komunikacyjne 1 Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle s type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance -from Okres do Period of insurance - to 338A786255 METALTECH/DB 12000 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW44PX OC X ZK AC 29.04.2016 28.04.2017 338A786255 METALTECH/DB 12000 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW44PX OC ZK AC X 29.04.2016 28.04.2017 338A662339 HUSQVARNA/TRAKTOR LT126 Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A662339 INNA MARKA/12597 TRAKTOREK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A662339 INNA MARKA/ESTATE COLLECTOR Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A662339 INNA MARKA/HRB P145107HRB Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A662339 INNA MARKA/HRB P145107HRBS Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A662339 INNA MARKA/MURRAY TRAKTOREK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500, 801 597 597, centrala@uniqa.pl, www.uniqa.pl Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58, Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN 1/7

338A662339 INNA MARKA/STIGA ESTATE TORNADO Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A662339 PARTER/M13597RB TRAKTOREK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A662339 INNA MARKA/STIHL KOSIARKA Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A662341 METALTECH/DBS10001 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW88PX OC ZK AC X 338A662341 METALTECH/DBS10001 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW88PX OC X ZK AC 338A662343 NEW HOLLAND/BD BDV CFB Ciągniki rolnicze DSW44RP OC X ZK AC 338A662343 NEW HOLLAND/BD BDV CFB Ciągniki rolnicze DSW44RP OC ZK AC X 338A662344 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia WYT6751 OC X ZK AC 338A662344 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody osobowe DSW31498 OC X ZK AC 338A662344 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody osobowe DSW31498 OC ZK AC X 338A662344 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW82KN OC X ZK AC 338A662344 FS-LUBLIN/II Samochody specjalnego przeznaczenia WHS0380 OC X ZK AC 338A662344 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW77HU OC X ZK AC 338A662344 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS634C OC X ZK AC 338A662344 INNA MARKA/ŚWIDNIK Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSWL572 OC X ZK AC 338A662344 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW76AR OC X ZK AC 338A662344 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW82LR OC X ZK AC 338A662344 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSWT941 OC X ZK AC 338A662344 JELCZ/A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW68LI OC X ZK AC 338A662344 MERCEDES-BENZ/ATEGO Samochody specjalnego przeznaczenia DSW29998 OC ZK AC X 338A662344 MERCEDES-BENZ/ATEGO Samochody specjalnego przeznaczenia DSW29998 OC X ZK AC 338A662344 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC ZK AC X 338A662344 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC X ZK AC 338A662344 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC ZK AC X 338A662344 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC X ZK AC 338A662344 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC ZK AC X 338A662344 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC X ZK AC 338A662344 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS383B OC X ZK AC 338A662344 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS916C OC X ZK AC 338A662344 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Samochody osobowe DSW17997 OC ZK AC X 338A662344 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Samochody osobowe DSW17997 OC X ZK AC 338A662344 VOLKSWAGEN/TIGUAN Samochody osobowe DSW20444 OC ZK AC X 338A662344 VOLKSWAGEN/TIGUAN Samochody osobowe DSW20444 OC X ZK AC 338A662344 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC ZK AC X 338A662344 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC X ZK AC 338A666570 METALTECH/DB 12000 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW44PX OC X ZK AC 29.04.2015 28.04.2016 338A666570 METALTECH/DB 12000 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW44PX OC ZK AC X 29.04.2015 28.04.2016 338A662342 NEW HOLLAND/BD BDV CFB Ciągniki rolnicze DSW44RP OC ZK AC X 28.04.2015 29.04.2015 338A662342 NEW HOLLAND/BD BDV CFB Ciągniki rolnicze DSW44RP OC X ZK AC 28.04.2015 29.04.2015 338A561354 METALTECH/DBS10001 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW88PX OC X ZK AC 08.05.2014 29.04.2015 338A561355 METALTECH/DBS10001 Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW88PX OC ZK AC X 08.05.2014 07.05.2015 338A561294 INNA MARKA/HRB P145107HRB Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A561294 INNA MARKA/HRB P145107HRBS Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A561294 INNA MARKA/MURRAY TRAKTOREK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A561294 INNA MARKA/STIGA ESTATE TORNADO Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500, 801 597 597, centrala@uniqa.pl, www.uniqa.pl Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58, Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN 2/7

338A561294 INNA MARKA/STIHL KOSIARKA Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A561294 PARTER/M13597RB TRAKTOREK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A561294 INNA MARKA/ESTATE COLLECTOR Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A561294 HUSQVARNA/TRAKTOR LT126 Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A561294 INNA MARKA/12597 TRAKTOREK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A561296 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS634C OC X ZK AC 338A561296 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW77HU OC X ZK AC 338A561296 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW76AR OC X ZK AC 338A561296 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW82LR OC X ZK AC 338A561296 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSWT941 OC X ZK AC 338A561296 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia WYT6751 OC X ZK AC 338A561296 JELCZ/A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW68LI OC X ZK AC 338A561296 MERCEDES-BENZ/ATEGO Samochody specjalnego przeznaczenia DSW29998 OC ZK AC X 338A561296 MERCEDES-BENZ/ATEGO Samochody specjalnego przeznaczenia DSW29998 OC X ZK AC 338A561296 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC ZK AC X 338A561296 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC X ZK AC 338A561296 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC ZK AC X 338A561296 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC X ZK AC 338A561296 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC ZK AC X 338A561296 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC X ZK AC 338A561296 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS383B OC X ZK AC 338A561296 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS916C OC X ZK AC 338A561296 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Samochody osobowe DSW17997 OC ZK AC X 338A561296 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Samochody osobowe DSW17997 OC X ZK AC 338A561296 VOLKSWAGEN/TIGUAN Samochody osobowe DSW20444 OC ZK AC X 338A561296 VOLKSWAGEN/TIGUAN Samochody osobowe DSW20444 OC X ZK AC 338A561296 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC ZK AC X 338A561296 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC X ZK AC 338A561296 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW82KN OC X ZK AC 338A561296 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody osobowe DSW31498 OC ZK AC X 338A561296 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody osobowe DSW31498 OC X ZK AC 338A561296 INNA MARKA/ŚWIDNIK Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSWL572 OC X ZK AC 338A561296 FS-LUBLIN/II Samochody specjalnego przeznaczenia WHS0380 OC X ZK AC 338A561334 NEW HOLLAND/BD BDV CFB Ciągniki rolnicze DSW44RP OC X ZK AC 28.04.2014 27.04.2015 338A561334 NEW HOLLAND/BD BDV CFB Ciągniki rolnicze DSW44RP OC ZK AC X 28.04.2014 27.04.2015 338A481390 PARTER/M13597RB TRAKTOREK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A481390 INNA MARKA/STIHL KOSIARKA Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A481390 HUSQVARNA/TRAKTOR LT126 Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A481390 INNA MARKA/12597 TRAKTOREK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A481390 INNA MARKA/STIGA ESTATE TORNADO Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A481390 INNA MARKA/HRB P145107HRB Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A481390 INNA MARKA/HRB P145107HRBS Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A481390 INNA MARKA/MURRAY TRAKTOREK Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A481390 INNA MARKA/ESTATE COLLECTOR Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 338A481392 JELCZ/A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW68LI OC X ZK AC UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500, 801 597 597, centrala@uniqa.pl, www.uniqa.pl Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58, Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN 3/7

338A481392 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody osobowe DSW31498 OC ZK AC X 338A481392 FS-LUBLIN/II Samochody specjalnego przeznaczenia WHS0380 OC X ZK AC 338A481392 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW77HU OC X ZK AC 338A481392 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS634C OC X ZK AC 338A481392 INNA MARKA/ŚWIDNIK Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSWL572 OC X ZK AC 338A481392 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW76AR OC X ZK AC 338A481392 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW82LR OC X ZK AC 338A481392 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSWT941 OC X ZK AC 338A481392 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia WYT6751 OC X ZK AC 338A481392 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody osobowe DSW31498 OC X ZK AC 338A481392 MERCEDES-BENZ/ATEGO Samochody specjalnego przeznaczenia DSW29998 OC ZK AC X 338A481392 MERCEDES-BENZ/ATEGO Samochody specjalnego przeznaczenia DSW29998 OC X ZK AC 338A481392 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC ZK AC X 338A481392 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC X ZK AC 338A481392 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC ZK AC X 338A481392 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC X ZK AC 338A481392 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC ZK AC X 338A481392 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC X ZK AC 338A481392 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS383B OC X ZK AC 338A481392 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS916C OC X ZK AC 338A481392 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Samochody osobowe DSW17997 OC ZK AC X 338A481392 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Samochody osobowe DSW17997 OC X ZK AC 338A481392 VOLKSWAGEN/TIGUAN Samochody osobowe DSW20444 OC ZK AC X 338A481392 VOLKSWAGEN/TIGUAN Samochody osobowe DSW20444 OC X ZK AC 338A481392 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC ZK AC X 338A481392 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC X ZK AC 338A481392 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW82KN OC X ZK AC 338A454198 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody osobowe DSW31498 OC ZK AC X 01.01.2013 29.04.2013 338A454198 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody osobowe DSW31498 OC X ZK AC 01.01.2013 29.04.2013 338A443302 MERCEDES-BENZ/ATEGO Samochody specjalnego przeznaczenia DSW29998 OC X ZK AC 23.08.2012 29.04.2013 338A443303 MERCEDES-BENZ/ATEGO Samochody specjalnego przeznaczenia DSW29998 OC ZK AC X 23.08.2012 29.04.2013 348A180213 INNA MARKA/STIHL KOSIARKA Samochody specjalnego przeznaczenia BN OC X ZK AC 348A180213 INNA MARKA/STIGA COLLECTOR Samochody specjalnego przeznaczenia BN OC X ZK AC 348A180213 INNA MARKA/BTR 1101 RASENTRAKTOR Samochody specjalnego przeznaczenia BN OC X ZK AC 348A180213 HUSQVARNA/TRAKTOR LT126 Samochody specjalnego przeznaczenia BN OC X ZK AC 348A180214 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW76AR OC X ZK AC 348A180214 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW82LR OC X ZK AC 348A180214 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSWT941 OC X ZK AC 348A180214 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia WYT6751 OC X ZK AC 348A180214 JELCZ/A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW68LI OC X ZK AC 348A180214 INNA MARKA/ŚWIDNIK Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSWL572 OC X ZK AC 348A180214 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUKA06 Samochody specjalnego przeznaczenia WHS1373 OC X ZK AC 30.04.2012 06.12.2012 348A180214 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS634C OC X ZK AC 348A180214 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW77HU OC X ZK AC 348A180214 FS-LUBLIN/II Samochody specjalnego przeznaczenia WHS0380 OC X ZK AC UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500, 801 597 597, centrala@uniqa.pl, www.uniqa.pl Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58, Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN 4/7

348A180214 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC ZK AC X 348A180214 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS916C OC X ZK AC 348A180214 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS383B OC X ZK AC 348A180214 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC X ZK AC 348A180214 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC ZK AC X 348A180214 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC X ZK AC 348A180214 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC ZK AC X 348A180214 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC X ZK AC 348A180214_100301 DAEWOO-FSO MOTOR/POLONEZ CARO Samochody specjalnego przeznaczenia DSWK924 OC X ZK AC 30.04.2012 23.10.2012 348A180215 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC X ZK AC 348A180215 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC ZK AC X 348A180215 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW82KN OC X ZK AC 348A180215 VOLKSWAGEN/TIGUAN Samochody osobowe DSW20444 OC X ZK AC 348A180215 VOLKSWAGEN/TIGUAN Samochody osobowe DSW20444 OC ZK AC X 348A180215 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Samochody osobowe DSW17997 OC X ZK AC 348A180215 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Samochody osobowe DSW17997 OC ZK AC X 348A180216_100297 AUTOSAN/H9-20 Autobusy DSW93LR OC X ZK AC 30.04.2012 30.08.2012 348A180216_100299 AUTOSAN/H9-20 Autobusy DSWL196 OC X ZK AC 30.04.2012 30.08.2012 348A180208 VOLKSWAGEN/TIGUAN Samochody osobowe DSW20444 OC X ZK AC 24.03.2012 29.04.2012 348A180209 VOLKSWAGEN/TIGUAN Samochody osobowe DSW20444 OC ZK AC X 24.03.2012 29.04.2012 348A180149 DAEWOO/NEXIA Samochody osobowe DW9102C OC X ZK AC 01.03.2012 18.05.2012 348A180149 RENAULT/11 Samochody osobowe DBAP106 OC X ZK AC 01.03.2012 24.05.2012 348A177176 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUKA06 Samochody specjalnego przeznaczenia WHS1373 OC X ZK AC 348A177176 INNA MARKA/ŚWIDNIK Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSWL572 OC X ZK AC 348A177176 JELCZ/- Samochody specjalnego przeznaczenia DSW68LJ OC X ZK AC 348A177176 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW76AR OC X ZK AC 348A177176 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW82LR OC X ZK AC 348A177176 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSWT941 OC X ZK AC 348A177176 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia WYT6751 OC ZK AC X 348A177176 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia WYT6751 OC X ZK AC 348A177176 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC X ZK AC 348A177176 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC ZK AC X 348A177176 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC X ZK AC 348A177176 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC X ZK AC 348A177176 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS383B OC X ZK AC 348A177176 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS916C OC X ZK AC 348A177176 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS634C OC X ZK AC 348A177176 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW77HU OC X ZK AC 348A177176 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW77HU OC ZK AC X 348A177176 DAEWOO-FSO MOTOR/POLONEZ CARO Samochody specjalnego przeznaczenia DSWK924 OC X ZK AC 348A177176 FS-LUBLIN/II Samochody specjalnego przeznaczenia WHS0380 OC X ZK AC 348A177177 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Samochody osobowe DSW17997 OC ZK AC X 348A177177 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody osobowe DSW99UM OC ZK AC X 348A177177 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody osobowe DSW99UM OC X ZK AC 348A177177 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW82KN OC X ZK AC UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500, 801 597 597, centrala@uniqa.pl, www.uniqa.pl Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58, Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN 5/7

348A177177 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC X ZK AC 348A177177 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC ZK AC X 348A177177 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Samochody osobowe DSW17997 OC X ZK AC 348A177178 AUTOSAN/H9-20 Autobusy DSW93LR OC X ZK AC 348A177178 AUTOSAN/H9-20 Autobusy DSWL196 OC X ZK AC 348A177157 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW17997 OC X ZK AC 23.12.2011 31.12.2011 348A177158 VOLKSWAGEN/CARAVELLE Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW17997 OC ZK AC X 23.12.2011 31.12.2011 348A171843 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC X ZK AC 01.12.2011 30.11.2012 348A171844 RENAULT/MIDLUM Samochody specjalnego przeznaczenia DSW17798 OC ZK AC X 01.12.2011 31.12.2011 348A156971 INNA MARKA/ESTATE COLLECTOR Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 30.04.2011 29.04.2012 348A156971 HUSQVARNA/TRAKTOR LT126 Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 30.04.2011 29.04.2012 348A156971 INNA MARKA/BTR 1101 RASENTRAKTOR Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 30.04.2011 29.04.2012 348A156971 INNA MARKA/STIHL KOSIARKA Pozostałe pojazdy nie wymienione w 01-07 w BN OC X ZK AC 30.04.2011 29.04.2012 348A149746 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC X ZK AC 08.02.2011 31.12.2011 348A149746 NIEWIADÓW/B1300 13B D2613V Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSW96P9 OC ZK AC X 08.02.2011 31.12.2011 348A149576 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC ZK AC X 20.01.2011 31.12.2011 348A149576 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody specjalnego przeznaczenia DSW99UM OC ZK AC X 20.01.2011 31.12.2011 348A149576 MERCEDES-BENZ/ATEGO1325AF Samochody specjalnego przeznaczenia DSW8J79 OC X ZK AC 348A149576 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS383B OC X ZK AC 348A149576 STAR/244 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS916C OC X ZK AC 348A149576 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Samochody specjalnego przeznaczenia DSW99UM OC X ZK AC 348A149576 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia WYT6751 OC X ZK AC 348A149576 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSWT941 OC X ZK AC 348A149576 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW82LR OC X ZK AC 348A149576 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW76AR OC X ZK AC 348A149576 JELCZ/315 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW76AR OC ZK AC X 348A149576 JELCZ/- Samochody specjalnego przeznaczenia DSW68LJ OC X ZK AC 348A149576 JELCZ/- Samochody specjalnego przeznaczenia DSW68LJ OC ZK AC X 348A149576 INNA MARKA/ŚWIDNIK Pozostałe przyczepy nie wymienione w 01-02 DSWL572 OC X ZK AC 348A149576 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUKA06 Samochody specjalnego przeznaczenia WHS1373 OC X ZK AC 348A149576 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia WBS634C OC X ZK AC 348A149576 FSM-BIELSKO BIAŁA/ŻUK A15 Samochody specjalnego przeznaczenia DSW77HU OC X ZK AC 348A149576 DAEWOO-FSO MOTOR/POLONEZ CARO Samochody specjalnego przeznaczenia DSWK924 OC X ZK AC 348A149576 FS-LUBLIN/II Samochody specjalnego przeznaczenia WHS0380 OC X ZK AC 348A149591 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC X ZK AC 348A149591 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW77X7 OC ZK AC X 348A149594 AUTOSAN/H9-20 Autobusy DSWL196 OC X ZK AC 348A149594 AUTOSAN/H9-20 Autobusy DSW93LR OC X ZK AC 348A149595 VOLKSWAGEN/TRANSPORTER Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DSW82KN OC X ZK AC 348A100014 INNA MARKA/BRT 1101 RASENTRAKTOR Samochody specjalnego przeznaczenia BN OC X ZK AC 30.04.2010 29.04.2011 348A100014 INNA MARKA/STIHL KOSIARKA Samochody specjalnego przeznaczenia BN OC X ZK AC 30.04.2010 29.04.2011 348A100014 INNA MARKA/HUSGVARNA TRAKTOR LT Samochody specjalnego przeznaczenia BN OC X ZK AC 30.04.2010 29.04.2011 348A100014 INNA MARKA/ESTATE COLLECTOR Samochody specjalnego przeznaczenia BN OC X ZK AC 30.04.2010 29.04.2011 Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500, 801 597 597, centrala@uniqa.pl, www.uniqa.pl Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58, Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN 6/7

Numer polisy Policy No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of cliams not paid, but reserved Wartość rezerw Value of reserve 338A666570 [29.04.2015-28.04.2016] OC ZK AC X 06.08.2015 7 494,00 zł 338A561296 [30.04.2014-29.04.2015] OC X ZK AC 06.08.2014 2 219,39 zł 338A481392 [30.04.2013-29.04.2014] OC ZK AC X 15.07.2013 5 688,25 zł 348A180215 [30.04.2012-29.04.2013] OC X ZK AC 04.02.2013 435,24 zł 348A149591 [01.01.2011-31.12.2011] OC ZK AC X 16.06.2011 225,70 zł Niniejsze zaświadczenie przedstawia wartości wypłat na dzień 04.03.2019 oraz wartość utworzonych rezerw na dzień 01.03.2019. * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance), ZK - Zielona Karta (Green Card) Podpis i pieczęć osoby wystawiającej (Stamp and signature of confirmation drawer) UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500, 801 597 597, centrala@uniqa.pl, www.uniqa.pl Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58, Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN 7/7