UNIWERSYTET WARSZAWSKI WYDZIAŁ POLONISTYKI INSTYTUT POLONISTYKI STOSOWANEJ mgr Jakub Skrzek Autoreferat pracy doktorskiej pt.: Metody ingerujące a metody nieingerujące w pracy z dzieckiem z dyslalią obwodową Promotor pracy: prof. dr hab. Józef Porayski-Pomsta Warszawa, marzec 2015 1
I. Uzasadnienie wyboru tematu Wszystkie działania wchodzące w skład terapii logopedycznej skupiają się zarówno wokół kultury żywego słowa, jak również zaburzeń mowy. Każde tego typu postępowanie zakłada podejście pragmatyczne, polegające na podejmowaniu tylko skutecznych działań, w którym terapeuta kształtuje mowę w normie rozwojowej lub różnego rodzaju nieprawidłowościach. Na powyższe stwierdzenia należy także spojrzeć zgoła w odmienny sposób logopeda, prowadząc terapię, kształtuje w pewnym sensie osobowość pacjenta, w tym szczególnie tego najmłodszego. Praca odnosi się przede wszystkim do zaburzeń artykulacji, które ograniczają, podobnie jak wszystkie inne nieprawidłowości, człowieka. Wady wymowy stanowią poważny problem już we wczesnych latach życia, gdy dziecko bywa wyśmiewane ze względu na swoje problemy, a także w okresach późniejszych, gdy są przeszkodą w pełnieniu obowiązków lektora, aktora, prawnika, nauczyciela. Wadliwa artykulacja, wbrew powszechnej opinii, nie jest najprostszym zaburzeniem mowy, z jakim mierzy się logopeda. Doświadczenia praktyków pokazują jednoznacznie, że terapia wskazanych tu nieprawidłowości w niektórych przypadkach okazuje się bardzo trudna i rozciągnięta w czasie, dlatego istnieje tak wielka potrzeba stworzenia nowego podręcznika na temat kształtowania i automatyzacji głosek języka polskiego, którego wyraźnie brakuje po opublikowanym w 1967 roku Jak usuwać seplenienie i inne wady wymowy D. Antos, G. Demel i I. Styczek. II. Wiedza o systemie językowym jako podstawa postępowania logopedycznego Logopedyczne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne jest nieodłącznie związane z ogólnie przyjętą podstawą teoretyczną dotyczącą prawidłowej wymowy. Mowa jest w pełni ukształtowana tylko wtedy, gdy wszystkie fonemy realizowane są zgodnie z wzorcowym systemem fonemowym polszczyzny. Wiedza na temat systemu fonologicznego języka polskiego jest niezbędna w każdym opisie jakości mowy i nieprawidłowości realizacyjnych. Odwołanie się do konkretnego systemu fonologicznego i prawideł realizacji głoskowych w jego obrębie to podstawa badania artykulacji. Prawidłowo zdefiniowane relacje pomiędzy fonemem a głoską są podstawą każdej terapii logopedycznej. Głoska pojmowana jako ucieleśnienie fonemu [Pluta- Wojciechowska, 2013, s. 176] oraz zespół względnie jednoczesnych pozycji i ruchów oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych (PiROFA) [Ostapiuk, 2012, s. 432] stanowi, obok 2
prawidłowo ukształtowanego słuchu fonematycznego, podstawę artykulacji. W badaniach logopedycznych ważne jest zatem rozróżnienie terminów dźwiękowa realizacja fonemu oraz artykulacja głoski. W świetle przyjętych w pracy założeń, w opisie eksperymentu posługuję się przede wszystkim sformułowaniem artykulacja głoski lub wymowa głoski, by podkreślić związaną z tym zjawiskiem aktywność narządów mowy. Przyjęcie konkretnego zasobu fonemów polszczyzny jest konieczne w perspektywie interpretacji wad wymowy. Prawidłowa diagnoza, a następnie skuteczna terapia logopedyczna może odbywać się tylko wtedy, gdy terapeuta mowy opisuje niepożądane zjawiska artykulacyjne przez pryzmat konkretnego inwentarza fonemowego. W swojej pracy przyjąłem system fonologiczny i fonetyczny opisywany przez Bronisława Rocławskiego [1981a, 1986a, 1986b], w którym autor wyróżnia 37 elementów. W pracy zajmuję się także zagadnieniem normy ortofonicznej języka polskiego, do której osiągnięcia powinni dążyć wszyscy użytkownicy. Warto podkreślić, że kolejne publikacje odnoszące się do polskiej normy wymawianiowej potwierdzają nieustannie dokonujący się proces zmian zarówno w systemie fonologicznym języka polskiego, jak i w zakresie ortofonicznym. Norma wymawianiowa, oprócz tego, że jest zróżnicowana stylowo, posiada dwa właściwe wypowiedziom poziomy: wzorcowy oraz użytkowy (potoczny, standardowy) [Karpowicz, 2009]. Decyduje o tym sytuacja mówienia: oficjalność vs. nieoficjalność [Markowski, 1990]. Wszystkie powyższe uwagi dotyczące normy wymawianiowej oscylują wokół chęci mówiącego do zaspokojenia rozmaitych potrzeb komunikacyjnych i przekazu informacji. Każdy użytkownik języka przekazuje zatem pewne informacje na swoistym nośniku za pomocą wypowiedzi. Aby komunikat mógł być przez odbiorcę zinterpretowany, powinien być przede wszystkim zgodny z normą językową lub uzusem językowym. Wypowiedź nie powinna wywoływać u odbiorcy niechęci, wręcz przeciwnie powinna sprawić, że wywoła u odbiorcy chęć słuchania. To zależy m.in. od takich właściwości, jak: tempo mowy, siła głosu, rytm wypowiedzi oraz staranność artykulacyjna [Wójtowiczowa, 1993]. Istotnym zagadnieniem, nad którym zastanawiam się w pracy, jest proces kształtowania się w ontogenezie świadomości fonologicznej. Zwracam tu przede wszystkim uwagę, że kształtująca się świadomość fonologiczna dziecka oparta na przyswajanym przez nie systemie fonologicznym ma ścisły związek z rozwojem systemu fonetycznego i bezpośrednio wpływa na kształtowanie się umiejętności artykulacyjnych [Łobacz, 1996]. 3
III. Badania własne 1. Przedmiot badań Podstawą każdej percepcji jest wrażenie zmysłowe, im bardziej złożone, tym dokładniejsze. Zgodnie z tą zasadą na potrzeby eksperymentu wyodrębniono metody nieingerujące, za pomocą których stymuluje się aktywność czuciową i percepcyjną pacjenta przede wszystkim w zakresie zmysłu wzroku i słuchu, oraz metody ingerujące stymulujące czucie i percepcję z poziomu wzroku i słuchu, a dodatkowo dotyku i ucisku, ciepła i zimna oraz smaku. Do metod nieingerujących zaliczone zostały wszystkie opisywane techniki, w związku z którymi nie zakłada się kontaktu dotykowego terapeuty z pacjentem: - ćwiczenia autokontroli pacjenta w lusterku; - ćwiczenia autokontroli pacjenta w lusterku z porównaniem układu artykulacyjnego prezentowanego przez terapeutę; - odczytywanie mowy z ust; - ćwiczenia autokontroli słuchowej; - gesty umowne ułatwiające zapamiętanie pozycji narządów artykulacyjnych, np. ruch dłoni adekwatny do ruchu języka; - przekształcenia fonetyczne wykorzystywanie systemowego dźwięku pomocniczego w wywołaniu docelowej głoski; - modyfikacja dźwięków pomocniczych z wykorzystywaniem naturalnych szmerów (np. syczenia węża, warkotu silnika) w wywołaniu docelowej głoski. W grupie metod ingerujących wyodrębniono: - kontrolę dotyku i czucia skórnego odbieranie niektórych właściwości artykulacyjnych głosek za pomocą dotyku np. krtani (przy głoskach dźwięcznych), skrzydełek nosa (przy nosowych), ust (przy kontroli powietrza wychodzącego z jamy ustnej przy zwartych); - prowokowanie ułożenia narządów artykulacyjnych za pomocą szpatułek, sond; - prowokowanie wibracji apexu (koniuszka języka) za pomocą aparatu do korekcji rotacyzmu (wady w wymowie głoski [r]); - masaż warg i języka podkreślający miejsce i sposób artykulacji; - uczulanie miejsca artykulacji poprzez dociśnięcie wykorzystanie wyłącznie czucia dotykowego; 4
- uczulanie miejsca artykulacji (szczególne wykorzystanie zmysłu czucia smaku, ciepła, zimna); - manualne układanie narządów artykulacyjnych przez logopedę. Przedmiotem badań jest wpływ metod ingerujących i nieingerujących na dźwiękową realizację fonemów spółgłoskowych języka polskiego w mowie dzieci przedszkolnych, u których zdiagnozowano dyslalię obwodową funkcjonalną (oznaczającą wady wymowy) o patomechanizmie endogennym (wewnętrznym). 2. Cele badań W świetle przywołanych koncepcji bodźce wysyłane pacjentowi za pomocą metod ingerujących wydają się dostarczać o wiele bardziej złożonych wrażeń zmysłowych niż metody nieingerujące. Dzięki kilku rodzajom czucia człowiek może lepiej rozpoznawać nie tylko bodźce, ale także ich źródło. Celem teoretycznym opisywanego eksperymentu jest poznanie wpływu metod ingerujących i nieingerujących na poprawę artykulacji dziecka. Zbadane zostały także zależności pomiędzy dostarczanymi wrażeniami zmysłowymi (ich ilością, nasileniem, częstotliwością i inwazyjnością) a skutecznością prowadzonej terapii logopedycznej. Cele praktyczne badań to dostarczenie niezbędnej wiedzy na temat właściwego doboru metod i technik terapeutycznych w terapii logopedycznej wad wymowy, a zatem usprawnienie procesu wywoływania głosek (ostatecznie poprawa funkcjonowania dziecka w społeczeństwie). Główna hipoteza badawcza brzmi: dostarczenie większej ilości doznań zmysłowych poprzez zastosowanie metod ingerujących wpływa na postęp utrwalania głosek. W badaniach odpowiadam również na pytania pomocnicze: - czy prawidłowa kinestezja artykulacyjna (czucie ułożenia narządów artykulacyjnych) warunkuje rozwój wspomaganej manualnie funkcji artykulacyjnej? - czy miejsce artykulacji wpływa na skuteczność stosowanych w eksperymencie metod ingerujących? - czy istnieją sytuacje ograniczające stosowanie metod ingerujących? 5
3. Metody badań W ramach eksperymentu przeprowadzono osiem sesji terapeutycznych (każda po 30 minut), dwa razy w tygodniu w okresie jednego miesiąca. W obrębie każdego bloku określonej nieprawidłowości artykulacyjnej oceniano poziom opanowywania prawidłowej głoski w następującym porządku: 1. Izolacja. 2. Sylaby z wywołaną głoską w pozycji nagłosowej. 3. Sylaby z głoską w pozycji śródgłosowej i wygłosowej. 4. Wyrazy z głoską w pozycji nagłosowej. 5. Wyrazy z głoską w pozycji śródgłosowej i wygłosowej. 6. Połączenia dwuwyrazowe z głoską w pozycji nagłosowej obu wyrazów. 7. Połączenia dwuwyrazowe z głoską w pozycji śródgłosowej i wygłosowej obu wyrazów. 8. Zdania z utrwalaną głoską. Poziomy opanowania przez dzieci artykulacji głoski nie miały rozkładu normalnego (sprawdzono testem Shapiro-Wilka), co wykluczyło możliwość zastosowania samych metod parametrycznych. Normalność rozkładu zmiennej ilościowej p okazała się w niektórych przypadkach mniejsza niż 0,5, stąd wykorzystane miary mają także charakter nieparametryczny. W pracy zastosowano dwie miary parametryczne: - średnią arytmetyczną dokładnie oddającą zmiany płynące z pojedynczego badanego w eksperymencie elementu; - odchylenie standardowe (SD) ukazujące zakres zróżnicowania danych w zestawieniu ze średnią (wysokie, czyli zbliżone do średniej, świadczy o dużym zróżnicowaniu). Spośród metod nieparametrycznych wykorzystano: - medianę (2. kwartyl) wartość środkową, pokazującą ilość elementów większych i mniejszych w uporządkowanym ciągu; - 1. kwartyl i 3. kwartyl obrazujące przeciętne wyniki, zawierające się w przedziale pomiędzy 25% wyników najniższych (1. kwartyl) a 25% wyników najwyższych (3. kwartyl). Wnioski statystyczne zostały przedstawione za pomocą: - testu Manna-Whitneya metody nieparametrycznej służącej do sprawdzenia, czy zmienna różni się pomiędzy grupą eksperymentalną i kontrolną; 6
- testu Wilcoxona metody nieparametrycznej określającej oddziaływanie czynnika na osoby badane (w parach wiązanych) [Brzeziński, 1980; Nowaczyk, 1985; Guilford, 1964]. Za istotne statystycznie uznane zostały hipotezy, gdzie p<0,08. Wyniki z przedziału p>0,08 i p<0,10 interpretowano jako będące na granicy istotności statystycznej, zaś p>0,10 były statystycznie nieistotne [Brzeziński, 1980; Nowaczyk, 1985; Guilford, 1964]. Uzyskane wyniki zostały zaprezentowane za pomocą tabel oraz wykresów, wśród których na szczególną uwagę zasługuje wykres pudełkowy praktyczny sposób przedstawienia skali ilościowej (w tym przypadku poziomu utrwalania głoski). Gruba linia pośrodku pudełka oznacza medianę, dolna i górna krawędź to 1. i 3. kwartyl, zaś ciągłe skrajne linie to wartości maksymalne i minimalne. 4. Charakterystyka próby badawczej Dzieci biorące udział w badaniach miały od 4 do 6 lat, ogółem w eksperymencie wzięło udział 120 osób (60 w grupie eksperymentalnej, 60 w grupie badawczej). Grupy główne zostały podzielone na sześć odpowiadających bloków (10+10) według konkretnej wady wymowy: 1. Parakappacyzm/paragammacyzm (parakappacismus, paragammacismus) substytucja [k] [g] na [t] [d], przy zachowanej głosce szczelinowej [x]. 2. Paralambdacyzm (paralambdacismus) 3. Sygmatyzm interdentalny (sigmatiusmus interdentalis) szeregu przedniojęzykowozębowego [s z c ʒ], przy prawidłowo wymawianych głoskach przedniojęzykowo-dziąsłowych [š ž č ǯ] oraz środkowojęzykowych [ś ź ć ʒ ]. 4. Sygmatyzm interdentalny szeregu przedniojęzykowo-zębowego (sigmatismus interdentalis) [s z c ʒ], przy interdentalnie wymawianym szeregu przedniojęzykowo-dziąsłowym [š ž č ǯ]. 5. Parasygmatyzm (parasigmatismus) substytucja szeregu przedniojęzykowo-dziąsłowego [š ž č ǯ] na szereg przedniojęzykowo-zębowy [s z c ʒ]. 6. Paratotacyzm (pararhotacismus) substytucja [r] na [l]. IV. Wyniki badań własnych Zestawienie ogólne wszystkich omawianych w tym rozdziale wyników szczegółowych jednoznacznie potwierdza, że większa skuteczność metod ingerujących jest istotna statystycznie pod względem średniej arytmetycznej, odchylenia standardowego 7
i mediany. Identyczne potwierdzenie uzyskano w wyniku analizy wartości 1. i 3. kwartyla oraz wyników testu Manna-Whitneya i testu Wilcoxona. Najwyższy średni poziom utrwalania artykulacji wykazała grupa II metod ingerujących paralambdacyzm (5,9), zaś najniższy VI metod nieingerujących pararotacyzm (1,4) (Wykres 1). Najwyraźniejsze rozbieżności pomiędzy poziomami zaobserwowano w grupie I parakappacyzm/paragammacyzm, w której różnica wynosiła 3 oraz w grupie II paralambdacyzm 2,9. Najmniej wyraźne rozbieżności stwierdza się w grupie IV sygmatyzm interdentalny 0,7 oraz VI pararotacyzm 1. Wykres 1. Średni poziom osiągniętej artykulacji we wszystkich grupach zestawienie. Zestawienie ogólne średniej ze wszystkich jednostek badawczych (Wykres 2) potwierdza zdecydowanie wyższy poziom automatyzacji głosek w grupach eksperymentalnych, poddanych terapii z wykorzystaniem metod ingerujących (3,93). Podczas gdy omawiana tu grupa zbliżała się do średniego poziomu utrwalania głosek na etapie wyrazu, pacjenci kontrolni nieco przekroczyli etap sylaby (w przypadku głoski [r] był to odpowiednio: poziom grupy spółgłoskowej tr-, dr- dla metod nieingerujących, oraz pr-, brdla ingerujących). 8
Wykres 2. Średni poziom osiągniętej artykulacji we wszystkich grupach ogółem. Kolejną miarą statystyczną potwierdzającą zwiększenie skuteczności terapeutycznej w grupach eksperymentalnych był przeprowadzony test Manna-Whitneya. Współczynnik p jest tu mniejszy niż 0,001, co jednoznacznie wskazuje na istotność statystyczną próby. Rysunek 1. Poziom osiągnięty we wszystkich grupach. Dane przedstawione na wykresie pudełkowym (Rys. 1) pozwalają na stwierdzenie kilku bardzo istotnych zależności: - wartość maksymalna spośród wszystkich grup badawczych wynosiła 6 dla metod nieingerujących oraz 7 dla ingerujących; 9
- wartość minimalna była równa 0 w obu grupach; - wynik przeciętny (wartości 1. i 3. kwartyla) zawierał się w przedziale między 0-4 dla metod nieingerujących oraz 3-6 dla metod ingerujących; - mniejszą różnorodność statystyczną przeciętnych wyników miały grupy eksperymentalne (3), podczas gdy kontrolne (4). V. Wnioski Wnioski płynące z badań wiążą się z dostarczeniem niezbędnej wiedzy na temat właściwego wykorzystywania określonych metod i technik terapeutycznych w procesie wywołania normatywnych głosek języka polskiego. Eksperyment miał zatem odpowiedzieć na pytanie, jakie działania powinien podjąć terapeuta, by proces poprawy artykulacji był sprawniejszy i efektywniejszy. Wnioski szczegółowe przedstawiają się następująco: 1. Jeżeli w diagnozie logopedycznej stwierdzono nadwrażliwość dotykową jamy ustnej, pierwszym etapem pracy z dzieckiem powinno być odwrażliwienie okolicy przynoszącej dyskomfort. W przypadku niepowodzenia, wykorzystywanie metod ingerujących jest niemożliwe, a terapia powinna opierać się przede wszystkim na technikach nieingerujących (np. przekształceniach fonetycznych bez kontaktu dotykowego z pacjentem). 2. Metody ingerujące mogą być zatem pomocne w przypadku braku poczucia ułożenia narządów artykulacyjnych względem siebie. Dostarczenie większej ilości bodźców stanowi tu element stymulujący do wykonania celowego ruchu języka i warg. 3. Istnieje szereg prób warg i języka, których wykonanie jest niezbędne do rozpoczęcia każdej terapii głosek w pracy z dzieckiem z dyslalią obwodową. Stanowią one podstawę punkt wyjścia w przygotowaniu i wywołaniu prawidłowej wymowy dźwięku. W przypadku stwierdzenia niemożności lub nieprawidłowości wykonania podstawowych ruchów języka i warg, wskazane jest rozpoczęcie terapii od usprawnienia motoryki aparatu artykulacyjnego. 4. Metody ingerujące w niektórych przypadkach umożliwiają wywołanie prawidłowej wymowy bez opierania się na dźwięku wyjściowym. Możliwa jest także terapia rozpoczynająca się od nieprawidłowo artykułowanej głoski (np. wycofanie masy języka w seplenieniu międzyzębowym do pozycji zazębowej). 10
5. Techniki ingerujące mogą być wykorzystywane w terapii logopedycznej wyłącznie do momentu wywołania prawidłowego dźwięku (głoski zgodnej z normą ortofoniczną). Rażącym błędem jest ingerowanie w sposób i miejsce artykulacji podczas etapu utrwalania (automatyzacji). Jeżeli terapeuta mowy wykorzystuje ingerencję dotykową podczas ostatniego etapu, wówczas najprawdopodobniej terapia została poprowadzona w sposób niewłaściwy. 6. Metody ingerujące, jak pokazują wyniki eksperymentu, zdecydowanie podnoszą skuteczność terapii opartej początkowo na metodach nieingerujących. Logopeda powinien zatem nie tylko dostosowywać metody reedukacji do rodzaju zaburzenia mowy, ale przede wszystkim do możliwości i oczekiwań pacjenta. W przypadku nieskuteczności jednej z metod logopeda powinien oddziaływać na wymowę pacjenta innymi znanymi sobie technikami. Ostatnim wynikiem przeprowadzonego eksperymentu jest propozycja artykulacyjnego minimum sprawnościowego warg, języka, żuchwy oraz podniebienia miękkiego w kontekście przygotowania, wywołania i utrwalania określonej głoski lub grupy głosek. Zamieszczone fotografie i schematyczne ryciny mogą stanowić pomoc terapeutyczną. 11
Piśmiennictwo 1. Antos D., Demel G., Styczek I., 1967, Jak usuwać seplenienie i inne wady wymowy, PZWS, Warszawa. 2. Brzeziński J., 1980, Elementy metodologii badań psychologicznych, PWN, Warszawa. 3. Guilford J. P., 1964, Podstawowe metody statystyczne w psychologii i pedagogice, PWN, Warszawa. 4. Karpowicz T., 2009, Kultura języka polskiego, PWN, Warszawa. 5. Łobacz P., 1996, Polska fonologia dziecięca. Studia fonetyczno-akustyczne, Energia, Warszawa. 6. Markowski A., 1990, Leksyka wspólna różnym odmianom polszczyzny, Wydział Polonistyki UW, Warszawa. 7. Nowaczyk Cz., 1985, Podstawy metod statystycznych dla pedagogów, PWN, Warszawa-Poznań. 8. Ostapiuk B., 2012, Zaburzenia dźwiękowej realizacji fonemów języka polskiego propozycja terminów i klasyfikacji, [w:] S. Grabias, M. Kurkowski (red.), Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, Wydawnictwo UMCS, Lublin. 9. Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom. 10. Rocławski B., 1981a, Poradnik fonetyczny dla nauczycieli, WSiP, Warszawa. 11. Rocławski B., 1986a, Podstawy wiedzy o języku polskim dla pedagogów i logopedów szkolnych, UG, Gdańsk. 12. Rocławski B, 1986b, Zarys fonologii, fonetyki, fonotaktyki i fonostatystyki współczesnego języka polskiego, UG, Gdańsk. 13. Wójtowiczowa J., 1993, Bilans fonetyczny, Język polski, LXXIII, Kraków. 12