OSWIADCZENIE MAJ1\TKOWE W6jta, zastypcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego gminnq osobq prawnq oraz osoby wydajqce decyzje administracyjne w imieniu w6jta [1]...l!.l.rw.~M!...,dnia,;'t...()f.f!.r (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest do zgodnego z prawd~, starannego i zupetnego wypetniania kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj~ w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac " nie dotyczy". 3. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest okreslic przyna)einosc poszczegolnych skladnikow maj~tkowych, dochodow i zobowi~zan do maj~tku odr~bnego i maj~tku obj~tego malzensk~ wspolnosci~ maj~tkow~. 4. Oswiadczenie 0 stanie maj~tkowym dotyczy maj~tku w kraju i za granic~. 5. Oswiadczenie 0 stanie maj~tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte s~ informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotycz~ce adresu zamieszkania skladaj~cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZF;SC A Ja, nizej podpisany(a)... J..~efa... e/ic:z~y..d...~j:lclaf':j.k..., 1. (imiona i nazwisko oraz nazwisk9 rodowe) / urodzony(a)...tlloj.,...'9.1:9.j:... w...5.i(l..ry(/)... i'o'$./ij.(jel.k...... II / (j.' Jv.rr r r r l! j L r r' ~/I-...&1 'fjr.q(x 1?n1nr I:f..I.1M.Ikeh1. e...)...(i?-jb.e.. ZQv... ~ t. (\:)./.tfomy.('( /VNV,IlKI.::v.1Y (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sit( z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelni~ce funkcje publiczne (Dz.U. Nr 106, poz. 679, z 1998r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162 poz. 1126, z 1999r. Nr 49, poz. 483, z 200Or. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. 0 samorz~dzie gminnym (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz~ce w sklad malzenskiej wsp6lnosci maj~tkowej lub stanowi~ce m6j maj~tek odrt(bny:
I. Zasoby pieniyzne: srodki pieniyzne zgromadzone w walucie polskiej:...1.t!.tl/.!;.g.c.. 7:f... srodki PieniYZneZOmadzone w walucie obcej:.... {I I1!g... ~~(;o/..':.......... papiery wartosciowe:...g.7?i:i... J. S.d..... '1-.-... na kwoty:... B..T.!J..;.rP...u.... II. 2 1. Dom powierzchni: fi'/j.'~...~.:~ m, 0 wartosci:.... tytul prawny:.... 2. Mieszkanie 0 powierzchni:... 1,.6.0...m2, wartosci:...j?3..dj.q.o.o..u...... - /"/"' - r..l tytul prawny:.. jy.l.aj.h:o.lc... fuo.llel1.s~... 3. Gospodarstwo rolne: r / / I, rodzaj gospodarstwa:... fi.j!l(.e... a~?fc:1l...,powierzchnia:.... wartosci:.... rodzaj zabudowy:.... tytul prawny:.... Z tego tytulu osi~gn~jem(ylam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:.... 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:...q.i!.fi'.o..h:a... wartosci:...dt.g..(){}~..ro..k............ - /," -,.. /' I~ tytul prawn y:... J:(~41S /1Q.I.c....thaL1.e.flJ.&<..-.... 2
III. 1. Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych- nalezy podac liczb(( i emitenta udzial6w:.. N.n/.e... ~o/.c..0/.. ~................... udzialy te stanowi'l pakiet wi((kszy niz 10% udzial6w w sp6lce:........ Z tego tytulu osi'lgn'llem(((lam) w roku ubieglym dochod6w w wysokosci:... IV. 1. Posiadam akcje w sp6lkach handlowych- nalezy podac liczb(( i emitenta akcji:... -II.ll.{~... ~o/czr ~I................. akcje te stanowi'l pakiet wi((kszy niz 10% akcji w sp6lce:... Z tego tytulu osi'lgn'llem(((lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wyl'lczeniem mienia przynaleznego do jego maj'ltku odr((bnego) od Skarbu Panstwa, innej pailstwowej osoby prawnej, jednostek samorz'ldu terytorialnego, ich zwi'lzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast((puj'lce mienie, kt6re ~~~l~:~l~ ~:.;,~~.z~ ~r.z~~!;1i.~. ~~l~~~.l"'~a.c. ~~j~ ~i~~j~.i ~a.t~.n.a~~~j~:.~~. ~~~~:... VI. 1. Prowadz(( dzialalnosc gospodarcz'l [2] ( nalezy podac form(( prawn'l i przedmiot dzialalnosci):...if.fjl.e...d.oo/c.o/..~......................... osobiscie...... 3
wsp61nie z innyrni osobami.... Z tego tytulu osi'lgn'llem(<(lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: 2. Zarz'ldzam dzialalnosci'l gospodarcz'l lub jestem przedstawicielem pemomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac fonn«prawn'l przedmiot dzialalnosci): j.fj. e... d.avc.~.. ~......... osobiscie..... wsp61nie z innyrni osobami....... Z tego tytulu osi'lgn'llem(<(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:.... VII..... 1:. ;~~:Z;~ch;~J~:C.h..(~~:~.'.ie.d.zih.a. '.I"'!~i)~....... - jestem czlonkiem zarz'ldu (od kiedy):.... - jestem czlonkiem rady nadzorczej ( od kiedy):..... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej ( od kiedy):..... Z tego tytulu osi'lgn'llem(<(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:..... ~:.~.~~<lz~~. ~... - jestem czlonkiem zarz'ldu (od kiedy):.... -jestem czlonkiem rady nadzorczej [3] ( od kiedy) - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej ( od kiedy):.... Z tego tytulu osi'lgn'llem(<(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:..... 3. W funkcjach prowadz'lcych dzialalnosc gospodarcz'l: :::: :~~~~ ::~ :<:'r.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::. - jestem czlonkiem zarz'ldu (od kiedy):..... rj4
- jestem czlonkiem rady nadzorczej ( od kiedy):.... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej ( od kiedy):....... Z tego tytulu osi~gn~lem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:...... VIII. Inne dochody osi~gane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajyc, z podan~7~_;wot uzyski'y!lnych z ~azde~o)yturlu~... ;:...... do.cnocr.:t...z :lllmu...~f.m.efth. ~...jt:...l5.g'ij.5:..y....... IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nale~ podac;narky, model i rok produkcji):.........val,k.~/a... j12.s.sm.... io.tj5.r...... X. Zobowi~ania pieniyzne 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaci~gniyte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi~zku z jakim zdarzenie91" w jakiej wysokosci):........ft.tj./e.... @(j-c..1:?!"..~.................................................................... 5
1 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art.233 1 Kodeksu kamego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci..!:u.1.h..?t.i,(!"/"..r!.{l?~: ~()./I?J _ _ (miejscowosc, data)...ca:... (podpis) [1] Niewlasciwe skreslic. [2] Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji rolnej zwierzycej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. [3] Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych. 6