OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE w6jta, zastepcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajqccgo gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu w6jta [1) Marki (miej scowosc) r. (dnia) UWAGA: l. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazanajest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazanajest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych skladnikow majatkowych, dochod6w i zobo wiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspolnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci, CZF;SC A Ja, nizej podpisany(a), Adam Piotr Stachon urodzony(a) r. w Warszawie (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Urzad Miasta Marki, Naczelnik Wydzialu Zarzadu Dr6g (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja ) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Oz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzadzie gminnym (Oz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace m6j majatek odrebny: I. Zasoby pieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej : ,00 zl - I-L~I~ 1'U CUqeu.:t:.Q srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy, :. '" '- -;;Z:::!o.'.. 1

2 - papiery wartosciowe: Die dotyczy,... na kwote:. II. 1. Dom 0 powierzchni: Die dotyczy, 0 wartosci: tytul prawny:. 2. Mieszkanie 0 powierzchni: Die dotyczy, 0 wartosci: tytul prawny:. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: Die dotyczy,powierzchnia:. o wartosci: rodzaj zabudowy:. tytul prawny:. Z tego tytulu osiagnalerruelam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:. 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: Die dotyczy o wartosci:. tytul prawny:. III. Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialow: Die posiadam udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialow w spolce:. Z tego tytulu osiagnalemfelam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:. IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: Die posiadam akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce:. Z tego tytulu osiagnalermelam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:. V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wylaczeniern mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej,jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: Die dotyczy,

3 VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza'''! (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): Die prowadze, - osobiscie. - wsp6lnie z innyrni osobarni. Z tego tytulu osiagnalerruelam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:. 2. Zarzadzarn dzialalnoscia gospodarcza lub jestern przedstawicielern, pelnomocnikiern takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): Diezarzadzam, - osobiscie.. - wsp6lnie z innyrni osobarni. Z tego tytulu osiagnalenuelam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:. VII. 1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): Die dotyczy, - jestern czlonkiem zarzadu (od kiedy):.. - jestern czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):.. - jestern czlonkiem kornisji rewizyjnej (od kiedy). Z tego tytulu osiagnalerruelam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:. 2. W spoldzielniach:.. - jestern czlonkiem zarzadu (od kiedy): ,. I nki d d.[3]. d. - jestem cz 0 tern ra y na zorczej (od kie y), - jestern czlonkiem kornisji rewizyjnej (od kiedy):.. Z tego tytulu osiagnalenuelam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... " ~,~~lwa~~cy.:c dzialalnosc gospodarcza:.. 3

4 - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):. - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):. - jestem czlonkiem komisji rewi zyjnej (od kiedy):. Z tego tytulu osiagnalerruelam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:,. VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: ,64 zl. IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): Volkswagen Passat 2010 r., Mazda r. - wspolnosc malzenska, X. Zobowiazania pieniezne 0 wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): nie dotyczy -,

5 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomyta), iz na podstawie art. 233 Q-A-"""'iYJru; podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia woln sci Marki, 27 kwietnia 2012 r. (miej scowosc, data) [I) Niewlasciwe skreslic. (2) Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w forrnie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. [3] Nie dotyczy rad nadzorczych sp61dzielni mieszkaniowych. 5