w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA REKRUTACYJNA Imię Nazwisko PESEL: Płeć: kobieta/mężczyzna * I. Adres zamieszkania: Województwo: Powiat: Gmina:.. Kod pocztowy i miasto: Ulica/miejscowość*:.. Numer domu:.. Numer lokalu:. Numer telefonu stacjonarnego: komórkowego: Adres e-mail: II. Zamieszkały/a na obszarze: wiejskim [teren położony poza granicami administracyjnymi miast- obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej miejskim [teren położony w granicach administracyjnych miasta] III. Wykształcenie** brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe inne IV. Status na rynku pracy w chwili rekrutacji do projektu** 1. Nieaktywny zawodowo: uczeń/uczennica; student/studentka rencista, emeryt niezarejestrowany w Urzędzie Pracy 2. Bezrobotny: długotrwale bezrobotny (powyżej 1 roku) do 1 roku Inne:. 3. Zatrudniony: rolnik samo zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie w średnim przedsiębiorstwie w małym przedsiębiorstwie w mikro przedsiębiorstwie w organizacji pozarządowej w administracji publicznej inne. V. Osoba niepełnosprawna: TAK/NIE* VI. Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej: TAK/NIE* VII. Opieka nad dziećmi do lat 7: TAK/NIE* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu. Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS KANDYDATA *niepotrzebne skreślić **prosimy o zaznaczenie krzyżykiem
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Aktywni rodzice radosne dzieci oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Aktywni rodzice radosne dzieci, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej oraz beneficjentowi realizującemu projekt - Szkoła Języków Obcych Europa College, ul. Rynek 26, 26-020 Chmielnik (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Biuro Rachunkowe DELTA ul. Sandomierska 220, Kielce (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU *
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Ankieta przeprowadzona na potrzeby realizacji projektu Aktywni rodzice radosne dzieci Prosimy Państwa o wypełnienie poniższej ankiety, która jest niezbędna do realizacji założonych wskaźników i monitorowania prawidłowego przebiegu projektu Imię Nazwisko.. Płeć: kobieta/mężczyzna Wiek:.. Wykształcenie:.. 1. Jaki jest stan zatrudnienia Pani/Pana na dzień wypełniania ankiety? a. osoba pracująca b. urlop wychowawczy c. urlop macierzyński d. osoba bezrobotna e. osoba nieaktywna zawodowo f. inne. 2. Skąd Państwo uzyskaliście informacje o projekcie aktywni rodzice radosne dzieci? a. ulotka/plakat b. Internet c. znajomi d. baner promujący projekt e. inne 3. Kto obecnie opiekuje się dzieckiem? a. matka b. ojciec c. dziadkowie d. dzienny opiekun e. inne.. 4. Jakie bariery według Pani/Pana występują na rynku pracy dla rodziców dzieci w wieku 2-3 lata? a. brak żłobka b. wysokie koszty opieki nad dzieckiem c. nie ma takich barier d. inne 5. Udział w projekcie pozwoli: a. powrócić na rynek pracy b. podwyższyć kwalifikacje c. utrzymać obecne zatrudnienie d. wrócić do pracy po urlopie wychowawczym/macierzyńskim e. inne.. Dziękujemy za wypełnienie ankiety.
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ Ja niżej podpisany/-a oświadczam, że spełniam warunki grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007- zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu Aktywni rodzice radosne dzieci nr: POKL.01.05.00-00-035/12 realizowanego przez Szkołę Języków Obcych Europa College w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I Zatrudnienie i integracja społeczna, Działanie: 1.5 Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego tj.: spełniam łącznie następujące wymogi (należy postawić x w odpowiednim kwadracie przy każdym z dwóch punktów): 1. Jestem: Matką/ojcem dziecka w wieku 2-3 lata 2. Jestem: Mieszkańcem powiatu buskiego... (miejscowość, data, czytelny podpis uczestnika) Oświadczam, że ja, niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zam.... (adres zamieszkania) chcę z własnej inicjatywy uczestniczyć w projekcie.... (miejscowość, data, czytelny podpis uczestnika)
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW DODATKOWYCH Ja.. (imię i nazwisko) niżej podpisany/-a oświadczam, że spełniam kryteria dodatkowe grupy docelowej zgodnie z regulaminem projektu Aktywni rodzice radosne dzieci nr: POKL.01.05.00-00-035/12 realizowanego przez Szkołę Języków Obcych Europa College w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I Zatrudnienie i integracja społeczna, Działanie: 1.5 Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego tj.: spełniam łącznie następujące dodatkowe kryteria rekrutacyjne (należy postawić x w odpowiednim kwadracie przy każdym z dwóch punktów): Jestem osobą bezrobotną Jestem osobą bezrobotną i posiadam deklarację/zaświadczenie o zatrudnieniu od przyszłego pracodawcy Posiadam zaświadczenie o możliwości podjęcia/trwania szkolenia podwyższającego kompetencje Deklaruję kontynuację opieki nad dzieckiem po zakończeniu projektu. Miejscowość i data czytelny podpis składającego zobowiązanie
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Imię, Nazwisko, adres DEKLARACJA POTWIERDZAJĄCA WKŁAD WŁASNY UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Aktywni rodzice radosne dzieci nr: POKL.01.05.00-00-035/12 realizowanego przez Szkołę Języków Obcych Europa College w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I Zatrudnienie i integracja społeczna, Działanie: 1.5 Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego zobowiązuję się do uiszczania wkładu własnego w kwocie 200,00 zł miesięcznie przez 4 miesiące łącznie 800,00 zł w okresie od września 2014 r. do grudnia 2014 r. pod warunkiem zakwalifikowania mnie do projektu. Jestem świadomy/a, że brak wpłat ww. środków będzie jednoznaczne z moją rezygnacją z uczestnictwa i spowoduje skreślenie z listy uczestników szkolenia.. Miejscowość i data czytelny podpis składającego zobowiązanie
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Imię, Nazwisko, adres DEKLARACJA POTWIERDZAJĄCA KONTYNUACJĘ OPIEKI NAD DZIECKIEM PO ZAKOŃCZENIU PROJEKTU * W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Aktywni rodzice radosne dzieci nr: POKL.01.05.00-00-035/12 realizowanego przez Szkołę Języków Obcych Europa College w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I Zatrudnienie i integracja społeczna, Działanie: 1.5 Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego zobowiązuję się do kontynuacji opieki nad moim dzieckiem w żłobku po zakończeniu projektu tj. po 19 grudnia 2014 r. nie krócej niż do 31 sierpnia 2015 r. pod warunkiem zakwalifikowania mnie do projektu. Zostałem/zostałam poinformowany/a i wyrażam zgodę, że koszt opieki nad moim dzieckiem po zakończeniu projektu wyniesie 290,00 zł (czesne miesięcznie) + dzienny koszt pełnego wyżywienia w wysokości 8,00 zł.. Miejscowość i data czytelny podpis składającego zobowiązanie *deklaracja jest dobrowolnym zobowiązaniem i nie jest obowiązkowa przy składaniu dokumentów do projektu