Analiza funkcji nerek wśród pacjentów hospitalizowanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii

prace oryginalne Katarzyna Snarska 1 Jolanta Małyszko 2 Michał Serwatka 1 Hanna Bachórzewska-Gajewska 1 Analiza funkcji nerek wśród pacjentów hospitalizowanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii Kidney function in patients hospitalized in intensive care unit 1 Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Kierownik: Prof. dr hab. med. Hanna Bachórzewska- Gajewska 2 Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: Prof. dr hab. med. Joanna Matuszkiewicz- Rowińska Dodatkowe słowa kluczowe: intensywna terapia hemodializoterapia funkcja nerek chorobowoś śmiertelność Additional key words: intensive care unit hemodialysis renal function morbidity mortality Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: 22.09.2018 Zaakceptowano: 02.11.2018 Adres do korespondencji: Prof. Jolanta Małyszko Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska tel. +48 225 992 658 e-mail: jolmal@poczta.onet.pl W oddziale intensywnej terapii często leczeni są chorzy z niewydolnością nerek. Do wiodących czynników wpływających na rokowanie należą stan zdrowia pacjenta, choroby współistniejące i objawy oraz nasilenie niewydolności nerek. Celem pracy jest ocena częstości występowania i czynników ryzyka zaburzeń funkcji nerek u pacjentów hospitalizowanych w oddziale intensywnej terapii i jej wpływu na rokowanie. Badaniem zostało objętych 91 pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Oceny czynności nerek dokonano na podstawie wskaźnika przesączania kłębuszkowego szacowanego za pomocą uproszczonego wzoru MDRD. Badaniem objęto 36 kobiet (39,6%) i 55 mężczyzn (60,4%). Zgon wystąpił u 15 kobiet (35,7%) oraz 27 mężczyzn (64,3%). Okres hospitalizacji osób, u których wystąpił zgon był istotnie krótszy niż osób, które przeżyły (10,19 ± 10,28 dni vs.16,35 ± 6,78 dni; p=0,000). Średnie ciśnienie tętnicze skurczowe przy przyjęciu, było niższe wśród osób u których wystąpił zgon w odniesieniu do osób, które przeżyły (111,05 ± 29,62 vs.129,80 ± 30,64 mmhg; p=0,005). Średnia wartość tętna przy przyjęciu, wśród osób, u których wystąpił zgon było istotnie wyższe (107,45 ± 30,57 u/min) niż u osób, które zostały wypisane (81,51 ± 17,62 u/min) (p=0,0000). Średnia wartość GFR i kreatyniny przy przyjęciu nie różniła się między osobami, które przeżyły lub zmarły. Średnia ilość punktów wg skali GCS, przy przyjęciu, była wyższa u osób, które były wypisane/przeniesione, niż u osób u których wystąpił zgon (8,67 ± 2,37 vs. 4,02 ± 1,65 pkt; p=0,000). Funkcja nerek ulegała pogorszeniu w trakcie hospitalizacji a hemodializy istotnie częściej stosowano wśród pacjentów z GFR <60 ml/min/1,73 m 2. Natomiast długość okresu hospitalizacji nie różniła się istotnie pomiędzy pacjentami z GFR 60 oraz <60 ml/min/1,73 m 2. Zgon istotnie częściej występował u osób nie leczonych hemodializami, In intensive care unit patients with kidney failure are frequently treated. The main factors affecting the outcomes are health status, comorbidities, and presence of impaired kidney function. The aim of the study was to assess prevalence of risk factors of kidney impairment in intensive care unit and its effect on the outcomes in a cohort of 91 patients. Kidney function was estimated using simplified MDRD formula. The study was performed on 36 females (39.6%) and 55 males (60.4%). Death was recorded in 15 females (35.7%) and 27 males (64.3%). Length of stay was shorted in patients who died in relation to survivors (10.19 ± 10.28 days vs.16.35 ± 6.78 days; p=0.000). Mean blood pressure at admission was lower in patients who died in relations to those who survived (111.05 ± 29.62 vs.129.80 ± 30.64 mmhg; p=0.005). Mean heart rate was higher in those who dies when compared to those who were discharged (107.45 ± 30.57 beats/min) (81.51 ± 17.62 beats/ min) (p=0.0000). Mean estimated glomerular filtration rate-egfr and serum creatinine did not differ between those who dies and who survived. Mean Glasgow Coma Scale was higher in patients who died in relations to those who were discharged/transferred to other (8.67 ± 2.37 vs. 4.02 ± 1.65 points; p=0.000). Kidney function worsened during hospitalization and hemodialysis therapy was offered more frequently to those with egfr <60 ml/min/1.73 m 2. Length f stay did not differ between those with egfr 60 versus <60 ml/min/1.73 m 2. Mortality was higher in patients requiring hemodialyses, with egfr z 60 ml/ min/1.73 m 2 and anemia, lower mean blood pressure and lower Glasgow Coma Scale, and higher heart rate at admission. Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 10 491

z e GFR z 60 ml/min/1,73 m 2 oraz z zaburzeniami paramentów morfotycznych, obniżonym ciśnieniem skurczowym i niższą punktacją w skali GCS a podwyższonym tętnem przy przyjęciu. Wstęp W ciągu ostatnich lat liczba chorych z niewydolnością nerek leczonych w OIT uległa znacznemu zwiększeniu. Mimo ogromnego postępu medycyny śmiertelność tej grupy pacjentów pozostaje nadal na wysokim poziomie. Do wiodących czynników odpowiedzialnych za brak efektu nerkozastępczego należą stopień stanu zdrowia pacjenta, przebyte choroby i hospitalizacje, towarzyszące niewydolności nerek objawy hipowolemii, oligurii i wstrząsu septycznego [1]. Oddział Intensywnej Terapii stał się odpowiedzialny za leczenie niewydolności wielonarządowej, obejmującej również diagnostykę i leczenie ostrej niewydolności nerek. Przebieg choroby zależy głównie od przyczyny oraz współistnienia innych chorób. Rozpoznanie ostrej niewydolności nerek na OIT następuje głównie poprzez stwierdzenie u chorego oligurii, przewodnienia, narastających wartości mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. W wyniku postępu technologii możliwe jest obecnie w warunkach intensywnej terapii wykorzystanie różnych metod leczenia nerkozastępczego, zwłaszcza ciągłego [2]. Celem pracy jest: 1. Ocena częstości występowania zaburzeń funkcji nerek u pacjentów hospitalizowanych w OIT 2. Analiza czynników sprzyjających wystąpieniu zaburzeń funkcji nerek wśród badanych. 3. Ocena wpływu funkcji nerek na rokowanie u pacjentów hospitalizowanych w OIT. Materiał i Metodyka Badaniem zostało objętych 91 pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej. Badania przeprowadzono w oparciu o dokumentację lekarską. Analizowano wartość ciśnienia tętniczego krwi, tętno, stan świadomości wg Glasgow Coma Scale GCS, stężenie Pa0 2 PaCO 2, ph, HC0 3, wyniki badań laboratoryjnych (tężenie glukozy, kreatyniny, morfologia krwi). Uwzględniono także czynniki ryzyka chorób sercowo- naczyniowych. Za prawidłowe stężenie kreatyniny, uznano wartość <1,2 mg/dl u kobiet, i <1,4 mg/dl u mężczyzn (wg WHO). Oceny czynnościowej pracy nerek dokonano na podstawie wskaźnika przesączania kłębuszkowego szacowanego za pomocą: Uproszczonego wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): egfr = 186,3 x stężenie kreatyniny [mg/dl] 1,154x wiek -0,203 x 0,742 (dla kobiet) x 1,21 (dla mężczyzn) x (1,210 dla Afroamerykanów) [3] Wszystkie hipotezy statystyczne weryfikowano na poziomie istotności α=0,05. Wyniki Badaniem objęto 91 pacjentów, w tym 36 kobiet (39,6%) i 55 mężczyzn (60,4%). Średni wiek badanych wynosił 60,05 ± 16,96 lat. Średni czas hospitalizacji wynosił 11,22 ± 7,99 dni. Zgon wystąpił u 42 osób (46%) w tym u: 15 kobiet (35,7%) oraz 27 mężczyzn (64,3%) (NS). Okres hospitalizacji osób, u których wystąpił zgon był istotnie krótszy niż osób, które przeżyły (10,19 ± 10,28 dni vs.16,35 ± 6,78 dni; p=0,000). Średni okres respiraterapiii wynosił 11,22 ± 7,99 dni. Okres respiratorami osób u których wystąpił zgon był istotnie krótszy niż osób, które przeżyły (p=0,008). Średnie ciśnienie tętnicze skurczowe przy przyjęciu, wynosiło 121,14 ± 31,44 mmhg i było znacznie niższe wśród osób u których wystąpił zgon w odniesieniu do osób, które przeżyły (111,05 ± 29,62 vs.129,80 ± 30,64 Tabela I. Charakterystyka pacjentów przy przyjęciu z uwzględnieniem rokowania. Clinical characteristics of patients at admission including outcomes. przeniesienie/wypis zgon Ogółem N Średnia SD N Średnia SD N Średnia SD Wiek (lat) 49 61,20 16,36 42 58,71 17,75 91 60,05 16,96 0,556 BMI 49 28,83 5,07 42 27,27 6,87 91 28,11 5,99 0,291 Czas-hospitalizacji (dni) 49 16,35 6,78 42 10,19 10,28 91 13,51 9,07 0,000 Czas respiratoroterapii (dni) 49 12,20 5,22 42 10,07 10,29 91 11,22 7,99 0,008 Ciśnienie tętnicze skurczowe (mmhg) 49 129,80 30,64 42 111,05 29,62 91 121,14 31,44 0,005 Ciśnienie tętnicze rozkurczowe (mmhg) 49 66,35 20,80 42 64,24 18,14 91 65,37 19,54 0,588 Tętno (u/min) 49 81,51 17,62 42 107,45 30,57 91 93,48 27,58 0,000 Glikemia (mg/dl) 49 128,41 53,34 42 156,95 81,18 91 141,58 68,73 0,064 Erytrocyty (10 6 /μl) 40 4,70 0,79 38 4,30 0,84 78 4,51 0,83 0,036 Hemoglobina (g/dl) 40 13,95 1,42 38 12,11 2,28 78 13,06 2,09 0,002 Hematokryt (%) 40 44,60 10,49 38 40,19 14,48 78 42,45 12,70 0,008 Mocznik (mg/dl) 40 42,81 23,74 40 66,63 54,71 80 54,72 43,58 0,051 Kreatynina (mg/dl) 40 1,77 0,69 40 1,82 1,38 80 1,79 1,08 0,225 GFRwg MDRD (ml/min/1,73 m) 40 50,43 22,14 40 69,62 56,62 80 60,02 43,79 0,206 p02 (mmhg) 49 92,34 46,78 42 102,10 108,68 91 96,85 81,06 0,527 pco2 (mmhg) 49 46,87 11,89 42 49,64 14,43 91 48,15 13,12 0,690 Na (mmol/l) 49 139,94 4,18 42 140,14 7,31 91 140,03 5,80 0,908 K (mmol/l) 49 3,67 0,44 42 3,93 0,77 91 3,79 0,62 0,144 HCO3 (mmol/l) 49 24,48 5,85 42 26,02 11,51 91 25,19 8,90 0,902 SpO2 (%) r 93,49 2,27 42 91,21 9,06 91 92,44 6,44 0,600 Skala GCS (pkt) 49 8,67 2,37 42 4,02 1,65 91 6,53 3,11 0,000 p 492 K. Snarska i wsp.

mmhg; p=0,005). Nie wykazano istotności statystycznej w wartościach ciśnienia rozkurczowego, przy przyjęciu, w zależności od rokowania. Średnia wartość tętna przy przyjęciu, wśród osób, u których wystąpił zgon było istotnie wyższe (107,45 ± 30,57 u/min) niż u osób, które przeżyły (81,51 ± 17,62 u/min) (p=0,000). Pozostałe dane obrazuje tabela I. Nie stwierdzono istotności statystycznych pomiędzy wystąpieniem zgonu a współistnieniem cukrzycy, migotania przedsionków, choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego i przebytego w przeszłości udaru mózgu. Funkcja nerek przy przyjęciu do szpitala. Średni wiek badanych, czas hospitalizacji, czas respiratoterapii, ciśnienia tętniczego skurczowego, stężenia glikemii i wartość BMI nie różniły się istotnie pomiędzy osobami z GFR <60 mg ml/min/1,73 m 2. Natomiast średnia wartość ciśnienia tętniczego rozkurczowego była istotnie niższa u osób z GFR, przy przyjęciu do szpitala, <60 ml/min/1,73 m 2 niż osób z GFR ml/min/1,73 m 2 (61,33 ± 19,33 vs.73,53 ± 16,22 mmhg; p=0,007). Średnia wartość tętna była istotnie niższa u osób z GFR, przy przyjęciu do szpitala, <60 ml/min/1,73 m 2, niż osób z GFR ml/min/1,73 m 2 (88,63 ± 26,63 vs.102,16 ± 27,52 u/min; p=0,017) (Tab. II) Filtracja kłębuszkowa została określona u 80 badanych (87,9%). egfr <60 ml/min/1,73 m 2 miało 48 osób (60,0%), egfr 60 ml/min/1,73 m 2 miało 32 osoby (40,0%). Filtracja kłębuszkowa <60 ml/ min/1,73 m 2 była u 18 kobiet (37,5%) i 30 mężczyzn (62,5%). Natomiast e GFR 60 ml/min/1,73 m 2 miało 13 kobiet (40,6%) oraz 19 mężczyzn (59,4%) (NS). W grupie osób, u których wystąpił zgon filtrację kłębuszkową <60 ml/min/1,73 m 2 miało 22 osoby (55,0%). Natomiast egfr 60 ml/ min/1,73 m 2 miało 18 osób (45,0%), u których wystąpił zgon (NS). Za prawidłowe stężenie kreatyniny, uznano wartość 1,2 mg/dl u kobiet, i 1,4 mg/dl u mężczyzn do 0,5 mg/dl (wg WHO). W grupie osób, u których wystąpił zgon stężenie kreatyniny przy przyjęciu poniżej lub równe 0,5-1,4 mg/dl miało 19 osób (47,5%), a 21 osób (52,5%) miało stężenie kreatyniny powyżej w/w normy (NS). W grupie osób, ze współistniejącą cukrzycą, filtrację kłębuszkową <60 ml/min/1,73 m 2 miało 25 osób (83,3%), a 5 osób (16,7%) miało e GFR 60 ml/ min/1,73 m 2 (p=0,001). Wśród osób, ze współistniejącym migotaniem przedsionków filtrację kłębuszkową <60 ml/min/1,73 m 2 miało 16 osób (64,0%), a 9 osób (36,0%) miało e GFR 60 ml/min/1,73 m 2 (NS). W grupie osób, ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca, filtrację kłębuszkową <60 ml/min/1,73 m 2 miało 4osoby (100%). Natomiast nie było osób ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca i egfr 60 ml/min/1,73 m 2 (NS). Wśród osób, które przebyły w przeszłości udar mózgu, filtrację kłębuszkową <60 ml/min/1,73 m 2 miało 10 osób (83,3%), a 2 osoby (16,7%) miało e GFR 60 ml/ min/1,73 m 2 (NS). Osoby, które chorowały na nadciśnienie tętnicze, filtrację kłębuszkową<60 ml/min/1,73 m 2 miało 13 osób (76,5%), a 4 osoby (23,5%) miało egfr 60 ml/min/1,73 m 2 (NS). Ogólna charakterystyka badanych w trakcie hospitalizacji (2-7 doba pobytu). Średnie ciśnienie tętnicze skurczowe w trakcie hospitalizacji, było znacznie niższe wśród osób u których wystąpił zgon w odniesieniu do osób, które przeżyły (104,94 ± 30,74 vs.127,24 ± 26,01 mmhg; p=0,001). Nie wykazano zależności w wartościach ciśnienia rozkurczowego, w trakcie hospitalizacji, pomiędzy osobami, u których wystąpił zgon a chorymi wypisanymi, bądź przeniesionymi do innych placówek opieki zdrowotnej. Średnia wartość tętna w trakcie hospitalizacji, wśród osób, u których wystąpił zgon było istotnie wyższa (95,0 ± 23,38 u/min) niż u osób, które zostały wypisane (81,41 ± 9,21 u/min) (p=0,000). Dane obrazuje tabela II. Funkcja nerek w trakcie hospitalizacji (2-7 doba) W grupie osób, u których wystąpił zgon filtrację kłębuszkową, w trakcie hospitalizacji <60 ml/min/1,73 m 2 miało 17osób (56,7%). egfr 60 ml/min/1,73 m 2 miało 13 osób (43,3%), u których wystąpił zgon (NS). W trakcie hospitalizacji stężenie kreatyniny w granicach normy (05-1,4 mg/dl) miało 16 osób (53,3%) a powyżej normy (>1,4 mg/dl) 14 osób (46,7%) u których wystąpił zgon (NS). Wśród osób, u których zastosowano hemodializę, filtrację kłębuszkową w trakcie hospitalizacji <60 ml/min/1,73 m 2 miało 6 osób (18,2%). Natomiast nie było osób z e GFR 60 ml/ min/1,73 m 2, u których zastosowano leczenie hemodializami. Stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy wartością e GFR a zastosowaniem hemodializy (p=0,022) (NS). Ogólna charakterystyka badanych w trakcie ostatniego pomiaru przed wypisem/przeniesieniem/zgonem. Średnie ciśnienie tętnicze skurczowe w trakcie ostatniego pomiaru, było znacznie niższe wśród osób, u których wystąpił zgon w odniesieniu do osób, które przeżyły (80,21 ± 40,15 vs.119,35 ± 22,67 mmhg; p=0,000). Średnie ciśnienie tętnicze rozkurczowe, w trakcie ostatniego pomiaru, było znacznie niższe w grupie osób, u których wystąpił zgon w odniesieniu do osób, które przeżyły (44,31 ± 24,34 vs.70,35 ± 20,34 mmhg; p=0,000). Średnie stężenie glukozy, w trakcie ostatniego pomiaru, wśród osób, u których wystąpił zgon było istotnie niższe (100,55 ± 46,12 mg/dl) niż u osób, które zostały wypisane (116,45 ± 26,17 mg/dl) (p=0,031) (Tab. IV) Rokowanie przy wypisie z uwzględnieniem współistniejących czynników W grupie osób, u których wystąpił zgon stężenie kreatyniny przy wypisie (ostatni pomiar przed zgonem) w granicach 0,5-1,4 mg/dl miało 13 osób (54,2%), a 11 osób (45,8%) miało stężenie kreatyniny powyżej w/w normy (NS). Wśród osób, u których wystąpił zgon, filtrację kłębuszkową, w trakcie ostatniego pomiaru (przed wypisem, zgonem) <60 ml/min/1,73 m 2 miało 11 osób (45,8%), a egfr 60 ml/min/1,73 m 2, miało 13 osób (54,2%) (NS). Przy wypisie, w grupie osób które zmarły, u 35 osób (83,3%) nie zastosowano hemodializy, Tabela II Funkcja nerek przy przyjęciu do szpitala z uwzględnieniem zmiennych. Kidney function at admission in relations to variables. <60 >=60 GFR wg MDRD ml/min/1,73 m 2 Ogółem Czas hospitalizacji (dni) Czas respiratoroterapii (dni) Glikemia (mg/dl) Ciśnienie tetnicze skurczowe (mmhg) Ciśnienie tetnicze rozkurczowe (mmhg) Tętno (u/min) N 48 48 48 48 48 48 48 48 Średnia 13,50 11,35 142,40 118,00 61,33 88,63 63,17 29,19 SD 8,93 7,97 77,60 32,59 19,69 26,27 16,80 5,48 N 32 32 32 32 32 32 32 32 Średnia 12,47 10,41 151,53 126,09 73,53 102,16 55,16 26,54 SD 9,27 8,23 61,36 25,77 16,22 27,52 16,60 6,96 N 80 80 80 80 80 80 80 80 Średnia 13,09 10,98 146,05 121,24 66,21 94,04 59,96 28,13 SD 9,02 8,04 71,28 30,14 19,24 27,43 17,08 6,21 Wiek (lat) BMI Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 10 493

Tabela III Charakterystyka paramentów w trakcie hospitalizacji z uwzględnieniem rokowania. Parameters studied during hospitalization in relations to outcomes. przeniesienie/wypis zgon Ogółem N Średnia SD N Średnia SD N Średnia SD Ciśnienie tętnicze skurczowe (mmhg) 49 127,24 26,01 34 104,94 30,74 83 118,11 29,97 0,001 Ciśnienie tętnicze rozkurczowe (mmhg) 49 65,76 18,38 34 57,32 20,06 83 62,30 19,42 0,059 Tętno (u/min) 49 82,41 9,21 34 95,00 23,38 83 87,57 17,56 0,000 Glikemia (mg/dl) 49 113,16 22,13 34 128,85 61,97 83 119,59 43,50 0,538 Erytrocyty (10 6 /μl) 30 4,61 0,69 30 4,25 0,90 60 4,43 0,82 0,290 Hemoglobina (g/dl) 30 13,77 2,20 30 12,15 2,56 60 12,96 2,50 0,020 Hematokryt (%) 30 43,56 2,99 30 36,46 7,96 60 40,01 6,95 0,000 Mocznik (mg/dl) 31 26,42 9,21 30 47,06 53,70 61 36,57 39,30 0,037 Kreatynina (mg/dl) 30 2,66 2,21 30 2,08 1,83 60 2,37 2,04 0,329 GFR wg MDRD (ml/min/1,73 m) 30 52,45 35,72 30 65,74 44,44 60 59,10 40,53 0,271 po 2 (mmhg) 48 89,86 43,40 34 107,69 39,60 82 97,25 42,54 0,023 pco 2 (mmhg) 44 43,06 9,04 34 45,74 15,85 78 44,23 12,45 0,940 Na (mmol/l) 45 140,62 3,04 34 143,09 11,20 79 141,68 7,74 0,623 K (mmol/l) 44 3,95 0,36 34 4,08 0,94 78 4,01 0,67 0,900 HCO 3 (mmol/l) 44 26,42 6,25 34 26,02 12,38 78 26,24 9,35 0,181 SpO 2 (%) 45 96,58 2,86 34 93,44 8,33 79 95,23 6,04 0,018 Skala GCS (pkt) 49 9,47 1,93 34 3,76 1,05 83 7,13 3,25 0,000 p Tabela IV Charakterystyka paramentów podczas ostatniego badania przed wypisem/zgonem z uwzględnieniem rokowania. Selected parameters at discharge/death in relations to outcomes. przeniesienie/wypis zgon Ogółem N Średnia SD N Średnia SD N Średnia SD Ciśnienie tętnicze skurczowe (mmhg) 49 119,35 22,67 29 80,21 40,15 78 104,79 35,62 0,000 Ciśnienie tętnicze rozkurczowe (mmhg) 49 70,35 20,34 29 44,31 24,34 78 60,67 25,17 0,000 Tętno (u/min) 49 80,71 10,40 29 75,28 28,16 78 78,69 19,05 0,149 Glikemia (mg/dl) 49 116,45 26,17 29 100,55 46,12 78 110,54 35,50 0,031 Erytrocyty (10 6 /μl) 38 4,48 0,70 24 4,13 0,82 62 4,34 0,76 0,028 Hemoglobina (g/dl) 38 13,64 1,36 24 12,33 2,79 62 13,13 2,11 0,057 Hematokryt (%) 38 43,43 2,22 24 38,40 6,90 62 41,48 5,20 0,001 Mocznik (mg/dl) 40 26,04 9,13 24 49,28 33,32 64 34,75 24,20 0,002 Kreatynina (mg/dl) 38 2,35 2,05 24 2,03 1,94 62 2,23 2,00 0,216 GFR wg MDRD (ml/min/1,73 m) 38 58,04 44,17 24 80,87 70,25 62 66,88 56,30 0,177 Dobowa zbiorka moczu (ml) 49 2985,61 682,56 28 1549,18 1563,16 77 2463,27 1282,99 0,000 po 2 (mmhg) 44 80,20 17,43 29 80,38 26,38 73 80,28 21,26 0,735 pco 2 (mmhg) 49 42,83 7,20 29 47,86 13,77 78 44,70 10,36 0,054 Na (mmol/l) 44 140,66 4,54 29 144,90 17,26 73 142,34 11,51 0,861 K (mmol/l) 44 4,52 0,71 29 4,43 1,00 73 4,49 0,83 0,538 HCO 3 (mmol/l) 44 22,39 4,96 29 24,42 8,33 73 23,19 6,53 0,304 SpO 2 (%) 49 94,63 3,33 29 85,38 17,86 78 91,19 11,97 0,016 Skala GKS (pkt) 49 10,12 2,56 29 3,52 1,24 78 7,67 3,87 0,000 p 494 K. Snarska i wsp.

a u 7 (16,7%) zastosowano hemodializę (p=0,048) (Tab. V). Zgon istotnie częściej występował u osób bez współistniejącego nadciśnienia tętniczego (71,4% vs. 28,6%; p=0,046). Dyskusja Coraz więcej chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii to osoby w wieku podeszłym. W badaniach amerykańskich przeprowadzonych na podstawie 12 letniej obserwacji przyjęć do oddziału intensywnej terapii o profilu chirurgicznym wśród chorych w wieku powyżej 70 lat stwierdzono 22,2% ogólną śmiertelność wewnątrzszpitalną. Jednak śmiertelność różniła się znacząco w poszczególnych grupach wiekowych od 70 do 100 lat i wzrastała wraz z wiekiem chorych [4]. W badaniach przeprowadzonych we Francji wśród 295 chorych w wieku powyżej 70 lat obserwowano śmiertelność w oddziale intensywnej terapii na poziomie 26,7%, po rocznej obserwacji 49% [5]. Średni wiek pacjentów w naszym badaniu, wynosił 60,05 ± 16,96 lat. Średni wiek chorych u których wystąpił zgon wynosił 58,71 ± 17,75 lat a osób które zostały przeniesione lub wypisane 61,20 ± 16,36 lat (NS). Zgon wystąpił u 15 kobiet (35,7%) oraz 27 mężczyzn (64,3%) (NS). Czas hospitalizacji w oddziałach intensywnej terapii jest zróżnicowany. W Holandii wynosił on średnio 2,94 dni, w Finlandii 3,3 w Wielkiej Brytanii 4,03, w Polsce 6,3 a we Francji 7,6. Natomiast w Stanach Zjednoczonych średni czas pobytu wynosił od 3,7 do 4,74 dnia, a 17% chorych leczonych w OIT przebywa dłużej niż 14 dni [6,7]. Natomiast średni czas hospitalizacji pacjentów w badaniach własnych wynosił 11,22 ± 7,99 dni. Stan ogólny chorego, który równocześnie warunkuje czas pobytu w oddziale wydaje się mieć znaczenie dla oceny skuteczności wdrożonego leczenia [7]. Goldhil zwrócił uwagę na problem wczesnego wykrywania zagrożonych pacjentów w oddziałach ogólnych, co znacznie poprawia wyniki leczenia i skraca pobyt w oddziale intensywnej terapii [8]. Służy temu skala GCS a także istnienie chorób współistniejących, wpływających na rokowanie pacjentów. W badaniach własnych średnia ilość punktów wg skali GCS, przy przyjęciu, była wyższa u osób, które były wypisane/ przeniesione, niż u osób u których wystąpił zgon (8,67 ± 2,37 vs. 4,02 ± 1,65 pkt; p=0,000). W 2-7 dobie pobytu średnia ilość punktów wg skali GCS, w trakcie hospitalizacji, była wyższa u osób, które były wypisane/przeniesione, niż u osób u których wystąpił zgon (9,47 ± 1,93 vs. 3,76 ± 1,05 pkt; p=0,000). W trakcie ostatniego pomiaru przed wypisem/przeniesieniem/zgonem, średnia ilość punktów wg skali GCS, była wyższa u osób, które były wypisane/przeniesione, niż u osób, u których wystąpił zgon (10,12 ± 2,56 vs. 3,52 ± 1,24 pkt; p=0,000). Także czas pobytu na oddziale osób u których wystąpił zgon był istotnie krótszy, w porównaniu do osób które przeżyły (10,19 ± 10,28 dni vs.16,35 ± 6,78 dni; p=0,000). Częstość występowania nadciśnienia tętniczego u chorych z PChN sięga nawet 83%. [9]. Średnie skurczowe ciśnienie Tabela V Rokowanie z uwzględnieniem hemodializy. Outcomes in relations of hemodialysis treatment. P=0,048 przeniesienie/wypis zgon Ogółem tętnicze przy przyjęciu, wynosiło 121,14 ± 31,44 mmhg i było znacznie niższe wśród osób u których wystąpił zgon w odniesieniu do osób, które przeżyły (111,05 ± 29,62 vs.129,80 ± 30,64 mmhg; p=0,005). Natomiast w zakresie ciśnienia rozkurczowego nie wykazano zależności. Pacjenci wymagający wentylacji kontrolowanej oraz jednoczesnych dializ są grupą u których śmiertelność wzrasta nawet do 76%. Odsetek ten zwiększa się wraz z liczbą uszkodzonych narządów [10]. W badaniach własnych średni czas leczenia respiratorem wynosił 11,22 ± 7,99 dni. Okres zastosowania respiroterapii wśród osób u których wystąpił zgon był istotnie krótszy niż osób, które przeżyły (p=0,008). Przewlekła choroba nerek, prowadzi do niewydolności nerek gdzie wymagane jest stosowanie powtarzanych zabiegów hemodializy, czy też dializy otrzewnowej [11]. Wczesna identyfikacja pacjentów z PChN oprócz oznaczenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, wykonywana jest za pomocą wyliczeń wartości filtracji kłębuszkowej w oparciu o dostępne wzory [12,13]. W Polsce, zgodnie z zaleceniami zespołu Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Nefrologii oraz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, do powszechnego użytku dla osób dorosłych zalecany jest skrócony wzór MDRD [3]. W badaniach własnych średnia wartość GFR wg wzoru MDRD i kreatyniny, przy przyjęciu do szpitala, w trakcie hospitalizacji, jak i podczas ostatniego pomiaru wypisem/przeniesieniem/zgonem, nie różniła się między osobami, które przeżyły lub zmarły. Natomiast średnia wartość mocznika była wyższa w trakcie hospitalizacji oraz przy ostatnim pomiarze przed wypisem ze szpitala. Filtracja kłębuszkowa przy przyjęciu do szpitala, została określona u 80 badanych przy przyjęciu do szpitala. egfr <60 ml/min/1,73 m 2 miało 48 osób (60,0%), a egfr 60 ml/min/1,73 m 2 miało 32 osoby (94,0%). Za wartość graniczną przesączania kłębuszkowego przyjęto (wg K/DOQI) [3]: egfr < 60 ml/min/1,73 m 2. W grupie osób, u których wystąpił zgon filtrację kłębuszkową <60 ml/min/1,73 m 2 występowała u 55,0% osób, a egfr 60 ml/min/1,73 m 2 miało 45,0 % osób, u których wystąpił zgon (NS). W trakcie ostatniego pomiaru przed wypisem/przeniesieniem/zgonem filtracja kłębuszkowa nie różniła się istotnie pomiędzy osobami u których wystąpił zgon. hemodializa Ogółem nie tak N 47 2 49 % 95,9% 4,1% 100,0% N 35 7 42 % 83,3% 16,7% 100,0% N 82 9 91 % 90,1% 9,9% 100,0% Powszechnym markerem służącym do oceny filtracji kłębuszkowej jest określenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi [14,15]. W przeprowadzonych badaniach własnych z uwzględnieniem rokowania przy przyjęciu i prawidłowym stężeniem kreatyniny wynoszącym <1,2 mg/dl u kobiet, i <1,4 mg/dl u mężczyzn (wg WHO). Wykazano, że w grupie osób, u których wystąpił zgon stężenie kreatyniny przy przyjęciu w granicach 0,5-1,4 mg/dl miało 47,5% osób, a 52,5% miało stężenie kreatyniny powyżej w/w normy (NS). Nie wykazano różnic w stężeniu kreatyniny podczas ostatniego pomiaru, wśród osób u których wystąpił zgon. Postępująca PChN powoduje liczne zmiany anatomiczne w układzie sercowo naczyniowym. U chorych ze schyłkowa niewydolnością nerek obserwowana jest min. zwiększona wolemia przyczyniająca się do poszerzenia żył płucnych, stanowiąc istotny czynnik rozwojowy migotania przedsionków [16]. Także nagłe zmiany stężenia potasu występujące w trakcie hemodializy predysponują do wystąpienia napadowego migotania przedsionków [17]. Vazquez i wsp. [18] wykazali, że u pacjentów hemodializowanych migotanie przedsionków zwiększa 8,9 krotnie ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego oraz 1,72 krotnie ryzyko zgonu. Badania własne wykazały u pacjentów przyjętych na oddział z współistniejącym migotaniem przedsionków filtrację kłębuszkową <60 ml/min/1,73 m 2 miało 64,0% osób, a 36,0% miało egfr 60 ml/min/1,73 m 2 (NS). Długotrwałe nadciśnienie tętnicze prowadzi do zmian strukturalnych określanych jako łagodne stwardnienie nerek, charakteryzujące się zmianami dotyczącymi kłębuszków oraz śródmiąższu [17]. W badaniu PolNef wykazano, że w Polsce nadciśnienie tętnicze dotyka 38% mężczyzn i 31% kobiet. Stwierdzono także dwukrotnie większą liczbę pacjentów z NT, w przebiegu przewlekłej choroby nerek choroby nerek: 70,6%, mężczyzn i 66,5% kobiet [19]. W badaniach własnych wykazano, że zgon istotnie częściej występował u osób bez współistniejącego nadciśnienia tętniczego (71,4% vs. 28,6%; p=0,046) oraz u osób, które nie doznały urazu czaszkowo-mózgowego (90,5% vs. 9,5%; p=0,042). Szacuje się, że cukrzyca jako wiodąca przyczyna PChN, stanowi aż 30-40%. Cukrzycowa choroba nerek, objawia się nieprawidłowościami morfologicznymi lub Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 10 495

wskaźnikami uszkodzenia nerek, w tym zaburzeniami w składzie moczu (albuminuria, białkomocz) lub nieprawidłowymi wynikami badań obrazowych, GFR <60 ml/min/1,73 m² przez ponad 3 miesiące z obecnością lub bez cech uszkodzenia nerek. Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest mikroalbuminuria. Ze względu na zmienne wydalanie albumin z moczem należy wykonać co najmniej dwa oznaczenia w odstępie 3-6 miesięcy celem jej potwierdzenia [20]. Wyniki badań własnych ujawniają, że w chwili przyjęcia do szpitala w grupie osób, ze współistniejącą cukrzycą, filtrację kłębuszkowa <60 ml/min/1,73 m 2 była u 83,3%, 16,7% miało egfr 60 ml/min/1,73 m 2 (p=0,001). Także średnie stężenie glukozy, w trakcie ostatniego pomiaru, wśród osób, u których wystąpił zgon było istotnie niższe (100,55 ± 46,12 mg/dl) niż u osób, które zostały wypisane (116,45 ± 26,17 mg/dl) (p=0,031). Nie istnieją ścisłe kryteria dotyczące rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego w przebiegu ONN. W przebiegu kilku badań udowodniono zwiększone przeżycie pacjentów, u których stężenie mocznika utrzymywano poniżej 200 mg/dl [21]. Przyjmuje się, że techniki ciągłe są wskazane w przypadku obrzęku mózgu, rozległych oparzeń, niewydolności wątroby. Dializy przerywane preferuje się w przypadku zwiększonego ryzyka krwawienia [22]. Według zaleceń K/DOQI, przy braku wskazań klinicznych, dializę należy rozpocząć przy oszacowanym GFR <15 ml/min/1,73 m² w przypadku chorych na cukrzycę i <10 ml/min/1,73 m² u pozostałych pacjentów. Zazwyczaj odpowiada to stężeniu kreatyniny >10 mg/dl i stężeniu mocznika powyżej 200 mg/dl. Drugim kryterium rozpoczynania terapii jest stan odżywienia, oceniany na podstawie stężenia albumin i kreatyniny w surowicy [23]. W badaniach własnych filtrację kłębuszkową w trakcie hospitalizacji <60 ml/min/1,73 m 2 miało 18,2% osób u których zastosowano hemodializę. Stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy wartością e GFR a zastosowaniem hemodializy (p=0,022). Wnioski Filtrację kłębuszkową <60 ml/min/1,73 m 2 miało 60% badanych, jednakże zgon częściej występował u osób z e GFR z 60 ml/min/1,73 m 2. Natomiast długość okresu hospitalizacji nie różniła się istotnie pomiędzy pacjentami z GFR 60 oraz <60 ml/ min/1,73 m 2. Funkcja nerek ulegała pogorszeniu w trakcie hospitalizacji a hemodializę istotnie częściej stosowano wśród pacjentów z GFR <60 ml/min/1,73 m 2. Pomimo to zgon częściej występował u osób nie leczonych hemodializą Zgon istotnie częściej występował u osób z zaburzeniami paramentów morfotycznych, obniżonym ciśnieniem skurczowym i niższą punktacją w skali GCS a podwyższonym tętnem przy przyjęciu oraz niepracujących. Piśmiennictwo 1. Małyszko J, Bachórzewska Gajewska H: Przewlekła niewydolność nerek nowy, niedoceniany czynnik ryzyka chorób układu sercowo naczyniowego. Terapia 2009; 4: 14-17. 2. Wołowicka L, Dyk D: (red.), Anestezjologia i Intensywna Terapia. Klinika i Pielęgniarstwo. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007. 3. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2007; 49: 12-154. 4. Sandberg K: Mechanismis underlying sex differences in progressive renal disease. Gend Med. 2008; 5: 10-23. 5. Coggins CH, Breyer Lewis J, Caggiula AW, Casaldo LS, Klahr S, Wang SR: Differences between women and men with chronic rental disease. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13: 1430-1437. 6. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P: Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004; 8: 104-112. 7. Myśliwiec M: Ostra niewydolność nerek. [w]: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A (red.). Med. Praktyczna. Kraków 2006: 1255-1262. 8. Goldhill DR, White SA, Sumner A: Physiological values and procedures in the 24h. before ICU admission from the ward. Anaesthesia 1999; 54: 529-534. 9. Rutkowski B: Choroby układu krążenia u pacjentów z przewlekła niewydolnością nerek. Nefrologia i kardiologia 2002,143. 10. Ceriotti F, Boyd JC, Klein G, Henny J, Queraltó J. et al: IFCC Committee on Reference Intervals and Decision Limits (C-RIDL): Reference intervals for serum creatinine concentrations: assessment of available data for global application. Clin Chem. 2008; 54: 559-566. 11. Barsoum RS: Chronic kidney disease in the developing Word. N Engl J Med. 2006; 354: 997-999. 12. Agaba EI, Wigwe CM, Agaba PA, Tzamaloukas AH: Performance of the Cockcroft-Gault and MDRD equations in adult Nigerians with chronic kidney disease. Int Urol Nephrol. 2009; 41: 635-642. 13. Fontsere N, Bonal J, Navarro M, Riba J, Fraile M. et al: A comparison of prediction equations of estimating glomerular filtration rate in adults patients with chronic kidney disease stages 4 5. Effect of nutritional status and age. Nephron Clin Pract. 2006; 104: c160-c168. 14. Coca SG, Yusuf B, Shilpak MG, Garg AX, Parikh CR: Long-term risk of mortality and other adverse outcomes after acute kidney injury: a systematic review and metaanalysis. Am J Kidney Dis. 2009; 53: 961-973. 15. Campos Gutiérrez B, Lou Arnal LM, Gimeno Orna JA, Gracia García O, Cuberes Izquierdo M. et al: Grupo de Investigación ERC Aragón: Undiagnosed kidney disease in hospitalised patients: an opportunity for improvement. Nefrologia 2011; 31: 70-75. 16. Varma R, Garrick R, McClung J, Frishman WH: Chronic renal dysfunction as an independent risk factor for the development of cardiovascular disease. Cardiol Rev. 2005; 13: 98-107. 17. Korzets A, Ori Y, Herman M: Serum potassium levels and atrial fibrillation in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16: 1090. 18. Vázquez-Ruiz de Castroviejoa E, Sánchez-Perales C, García-Cortés MJ, Guzmán-Herrera M. et al: Incidence of atrial fibrillation in hemodialysis patients. A prospective long-term follow-up study. Rev Esp Cardiol. 2006; 59: 779-784. 19. Rutkowski B, Tylicki L, Manitius J, Łysiak Szydłowska W: Hypertensive nephropathy an increasing clinical problem. Miner Electrolyte Metab. 1999; 25: 65-68. 20. National Kidney Fundation, K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation classification and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (Suppl. 1): S1-266. 21. Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D: Acute renal failure in the intensive care unit: a systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. Am J Kidney Dis. 2002; 40: 875-885. 22. Dombros N, Dratwa M, Feriani M: European best practice guidelines for peritoneal dialysis. The initiation of dialysis. Nephrol Dial Tansplant. 2005; 20 (Suopl. 9): 23. Angus DC, Carlet J: Surviving intensive care: a report from the 2002 Brussels Roundtable. Intensive Care Med. 2003; 29: 368-377. 496 K. Snarska i wsp.