WIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Za cznik nr 1 WIADCZENIE WNIOSKODAWCY wiadomy, i zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3, jako Wnioskodawca o wiadczam e: w ci gu bie cego roku oraz 2 poprzedzaj cych go lat poprzedzaj cych z enie wniosku o przyznanie jednorazowych rodków na podj cie dzia alno ci gospodarczej. - otrzyma em / nie otrzyma em* rodków stanowi cych pomoc publiczn de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis nale y wype ni poni sze zestawienie oraz do czy kopi za wiadcze o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielaj cy pomocy Podstawa prawna 1. Dzie udzielenia pomocy Warto pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. 6. 7. cznie - otrzyma em/ nie otrzyma em* inn pomoc publiczn w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikuj cych si do obj cia pomoc, na pokrycie których ma by przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej nale y wype ni formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegaj cych si o pomoc inn ni pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybo ówstwie dost pny w tut. Urz dzie... data, podpis i piecz Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy

za cznik nr 2 Imi i nazwisko por czyciela.. Adres. PESEL. Nr i seria DO WIADCZENIE wiadomy odpowiedzialno ci karnej za z enie fa szywego o wiadczenia z art.233 1 Kodeks Karny (,,Kto sk adaj c zeznania maj ce s za dowód w post powaniu s dowym lub w innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy,zeznaje nieprawd lub zataja prawd podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3 ), wiadczam, e : Uzyskuj dochód z tytu u: zatrudnienia w............ ( pe na nazwa zak adu pracy, jego adres, numer telefonu do kadr lub w ciciela) Od dnia...na stanowisku Umowa z w/w zawarta jest:* na czas nieokre lony, na czas okre lony do dnia... rednie miesi czne wynagrodzenie brutto z ostatnich 3 miesi cy wynosi z ownie... rednie miesi czne wynagrodzenie netto z ostatnich 3 miesi cy wynosi z ownie... Powy sze wynagrodzenie:* nie jest obci one z tytu u wyroków s dowych lub innych tytu ów, jest obci one kwot. z tytu u* po yczki, kredytu wyroku s dowego inne... Wysoko miesi cznego obci enia wynosi. ostateczny termin sp aty... wiadczam, e :* znajduje si w okresie wypowiedzenia umowy o prac nie znajduje si w okresie wypowiedzenia umowy o prac 2) pobierania renty/emerytury o wiadczam, e uzyskuj rednio miesi cznie dochód netto w kwocie..., brutto

3) prowadzenia dzia alno ci gospodarczej o wiadczam, e uzyskuj rednio, w ci gu ostatnich 6 miesi cy, miesi cznie dochód netto w kwocie... forma prawna prowadzonej dzia alno ci gospodarczej... sposób opodatkowania prowadzonej dzia alno ci gospodarczej... numer NIP... numer REGON... 4) z innego tytu u. Data i czytelny podpis por czyciela * niepotrzebne skre li

ZA WIADCZENIE O ZAROBKACH.. ( miejscowo, data) Niniejszym za wiadcza si e: Pan/Pani zamieszka y(a) legitymuj cy si dowodem osobistym Seria.nr. PESEL..wydany przez.w dniu... jest zatrudniony w naszym zak adzie pracy od dnia.. na czas nieokre lony/ okre lony * do dnia.. na stanowisku rednie miesi czne wynagrodzenie brutto za okres ostatnich 3 miesi cy. ownie.. rednie miesi czne wynagrodzenie netto za okres ostatnich 3 m-cy... ownie.. Wynagrodzenie nie jest obci one z tytu u wyroków sadowych/ jest obci one * w kwocie.. z tytu u Zak ad wystawiaj cy niniejsze za wiadczenie nie znajduje/ znajduje si * w stanie likwidacji lub upad ci. Wymieniony pracownik nie znajduje si / znajduje si * w okresie wypowiedzenia umowy o prac * niepotrzebne skre li

za cznik nr 3 Imi i nazwisko por czyciela.. Adres. PESEL. Nr i seria DO WIADCZENIE POR CZYCIELA wiadomy odpowiedzialno ci karnej za sk adanie fa szywych zezna, wynikaj cej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, w zwi zku z prowadzonym przez Powiatowy Urz d Pracy w Kozienicach post powaniem administracyjnym w sprawie przyznania rodków na podj cie dzia alno ci gospodarczej Panu/Pani:... (imi i nazwisko osoby ubiegaj cej si o rodki na podj cie dzia alno ci gospodarczej) wiadczam, e: 1. do dnia podpisania umowy przez w/w nie por czy em/am w tut. Urz dzie adnych umów cywilnoprawnych (umowa o przyznanie rodków na rozpocz cie dzia alno ci, umowa o doposa enie lub wyposa enie stanowiska pracy), które nie zosta y zako czone; 2. moje dochody... z tytu u (s / nie s *) obci one z tytu u zobowi za cywilnoprawnych (np. kredyty, po yczki, zaleg ci podatkowe) w kwocie... z /miesi c.... data i podpis osoby sk adaj cej o wiadczenie * w miejscu wykropkowanym wpisa poprawne UWAGA: W przypadku ujawnienia zobowi za cywilnoprawnych obci aj cych miesi czne dochody Por czyciela, ostateczn decyzj o wyborze Por czyciela podejmie Dyrektor Powiatowego Urz du Pracy w Kozienicach

za cznik nr 4 UWAGA: dane uj te w pkt 5-8 cz ci A i w cz ci C powinny dotyczy planowanej dzia alno ci, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzyma pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SI O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotycz ce wnioskodawcy 1. Imi i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzib 1 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1 Nale y wpisa siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób okre lony w rozporz dzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegó owych zasad prowadzenia, stosowania i udost pniania krajowego rejestru urz dowego podzia u terytorialnego kraju oraz zwi zanych z tym obowi zków organów administracji rz dowej i jednostek samorz du terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z pó n. zm.)

5. Forma prawna 2 przedsi biorstwo pa stwowe jednoosobowa spó ka Skarbu Pa stwa spó ka akcyjna albo spó ka z ograniczon odpowiedzialno ci, w stosunku do których Skarb Pa stwa, jednostka samorz du terytorialnego, przedsi biorstwo pa stwowe lub jednoosobowa spó ka Skarbu Pa stwa s podmiotami, które posiadaj uprawnienia takie, jak przedsi biorcy dominuj cy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pó n. zm.) inna forma prawna (poda jaka)... 6. Wielko wnioskodawcy, zgodnie z za cznikiem I do rozporz dzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznaj cego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporz dzenia w sprawie wy cze blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) 1) mikroprzedsi biorstwo 2) ma e przedsi biorstwo 3) rednie przedsi biorstwo 4) przedsi biorstwo inne ni wskazane w pkt 1-3 7. Klasa dzia alno ci, w zwi zku z któr wnioskodawca ubiega si o pomoc de minimis, zgodnie z rozporz dzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Dzia alno ci (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z pó n. zm.)... 8. Data utworzenia 2 Zaznaczy w ciw pozycj znakiem X.

C. Informacje dotycz ce prowadzonej dzia alno ci gospodarczej, w zwi zku z któr wnioskodawca ubiega si o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy dzia alno ci: 1) w sektorze rybo ówstwa i akwakultury 3? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w za czniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w za czniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak tak nie nie 4) w sektorze w glowym 4? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 5?, je li tak to: tak nie a) czy pomoc b dzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do wiadczenia us ug w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielno rachunkowa dzia alno ci tak nie prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozosta ej dzia alno ci gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawc (w jaki sposób)? Dane osoby upowa nionej do przedstawienia informacji: imi i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko s bowe 3 Obj tych rozporz dzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybo ówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z pó n. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 4 Zgodnie z definicj zawart w rozporz dzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy pa stwa dla przemys u w glowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z pó n. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 wrze nia 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z pó n. zm.).

wiadczenie por czyciela prowadz cego dzia alno gospodarcz cego osob fizyczn o osi ganych dochodach Ja (imi i nazwisko).. zamieszka y(a).. legitymuj cy(a) si dowodem to samo ci seria i numer. data wydania.., wydany przez PESEL. Obliczenie redniego miesi cznego dochodu brutto od pocz tku 2014 roku: 1. przychody od pocz tku roku: 2. koszty od pocz tku roku : 3. sk adki spo eczne ZUS od pocz tku roku : 4. dochód brutto od pocz tku roku:.. 5. redni miesi czny dochód brutto:. 6. podatek dochodowy od pocz tku roku:. wiadczam, e z tytu u prowadzenia dzia alno ci gospodarczej opodatkowanej na zasadach ogólnych moje rednie miesi czne dochody brutto od pocz tku 2014 roku wynios y z, (s ownie z.). Dzia alno gospodarcz prowadz od dnia.. (minimalny okres prowadzenia dzia alno ci gospodarczej w przypadku osoby por czaj cej to 6 miesi cy) wiadczam, i prowadz c dzia alno gospodarcz nie znajduj si / znajduj si w stanie likwidacji lub upad ci. Prawdziwo o wiadczenia stwierdzam w asnor cznym podpisem pod rygorem odpowiedzialno ci przewidywanej w art. 233 1 kk, za o wiadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy... (data, piecz tka firmy i podpis Por czyciela) (miejscowo, data)